异常分娩9

第四军医大学第二附属医院妇产科教研室杨华光  副教授fckyanghgyahoo.com.cn,异常分娩,正常分娩,孕28周后  胎儿及附属物自母体经产道 顺利娩出,胎儿,产道,精神心理因素,产力,1.分娩四因素,一、概述,产力、产道、胎儿和精神因素决定分娩    任何一个或一个以上因素异常，以及四个因素间相互不能适应，而导致分娩过程受阻，称为异常分娩或难产,2.异常分娩定义,abnormal delivery,dystocia,3.异常分娩的分类,分类,Abnormal  uterine  action,子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常,定义,二、产力异常,产力异常,收缩乏力,收缩过强,协调性（低张性）,不协调性（高涨性）,原发性,继发性,协 调 性,不协调性,急产（无阻力时）,病理缩复环（有阻力时）,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,分类,产力异常,（一）宫缩乏力,uterine  inertia,宫缩乏力,病因,头盆不称或胎位异常,子宫局部因素,精神因素,内分泌失调,药物影响,1.病因,宫缩乏力,强度不足间歇时间长节律不规律,2.临床表现,宫缩乏力,协调性宫缩乏力,节律性、对称性和极性收缩力弱，持续短，间歇长，不规律产程进展不如意,宫缩乏力,不协调性宫缩乏力,极性倒置，兴奋点不固定，节律不协调宫内压升高，但先露不下降、宫颈不扩张间歇期不完全放松,宫缩乏力,潜伏期延长,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程延长,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,产程曲线异常,宫缩乏力,潜伏期延长prolonged latent phase,规律宫缩到宫口开大3cm潜伏期16个小时以上,产程曲线异常,活跃期延长prolonged active phase,宫口扩张3cm到开全超过8小时,产程曲线异常,活跃期停滞protracted active phase,进入活跃期后宫口不再扩张2小时以上应警惕头盆不称、胎位异常,产程曲线异常,第二产程延长,初产妇超过2小时、经产妇超过1小时,产程曲线异常,第二产程停滞,第二产程达1小时胎头下降无进展,产程曲线异常,胎头下降延缓,活跃期及第二产程，胎头下降速度初产妇小于1.0cm/h，经产妇小于2.0cm/h,产程曲线异常,胎头下降停滞,胎头下降停滞：活跃期胎头停留在原处不下降达1小时以上,产程曲线异常,总产程超过24小时,滞产,产程曲线异常,0, 2, 3, 4, 5, 1, 3, 2, 4, 5, 1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,产程曲线异常,精神疲惫、全身乏力产后排尿困难产后出血、产褥感染病率增加,3.对母儿影响,宫缩乏力,胎儿窘迫新生儿颅内出血、吸入性肺炎,加强孕期保健，避免不良因素加强产前教育，解除思想顾虑（导乐分娩）分娩前多进食、多休息及时排空直肠、膀胱避免使用镇静药物,4.预防,宫缩乏力,5.处理,宫缩乏力,协调性处理原则,寻找原因，判断能否经阴道分娩不同产程阶段，处理原则不一样,不协调性处理原则,恢复正常节律性及极性强镇静剂应用必要时剖宫产,缩宫素的使用,2.5U/500ml浓度，8滴/分钟开始逐渐调整到有效宫缩确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫,（二）宫缩过强,协调性不协调性,收缩强度或频率增加,1.协调性宫缩过强,子宫强直性收缩    分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥子宫痉挛性狭窄环    宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等,2.不协调性宫缩过强,强直性收缩,烦躁不安、持续性腹痛拒按、胎位触不清、胎心听不见病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象,子宫下段挛缩环    嵌顿胎儿颈部及下肢，阻碍产程进展,挛缩环,挛缩环,痉挛性狭窄环,三、产道异常,Abnormal Birth Canal,定义,产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常临床上以骨产道异常多见,产道异常,（一）骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常可以是一条或多条径线，一个或多个平面难产的首要因素，也是导致头盆不称、胎位异常最常见原因,1.狭窄骨盆的分类,入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,骨产道异常,入口平面狭窄,contracted pelvic inlet,骨产道异常,单纯扁平骨盆,simple flat pelvis,骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常,骨产道异常,中骨盆及出口平面狭窄,骨产道异常,漏斗骨盆,Funnel shaped pelvis,骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗    特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，常见于男型骨盆,骨产道异常,骨盆三个平面狭窄,generally contracted pelvis,均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm以上,骨产道异常,2.狭窄骨盆的临床表现,入口平面狭窄表现 中骨盆平面狭窄表现出口平面狭窄表现,骨产道异常,胎头衔接受阻临界性狭窄：以后不均倾势入盆绝对性狭窄：发生梗阻性难产,入口平面狭窄表现,骨产道异常,胎头能正常衔接胎头受阻于中骨盆：出现持续性枕横位或枕后位,中骨盆平面狭窄表现,骨产道异常,常与中骨盆平面狭窄同时存在单纯出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，第二产程停滞，继发宫缩乏力,出口平面狭窄表现,骨产道异常,3.狭窄骨盆的诊断,病史：佝偻病、结核、外伤、难产等 检查：身高、体型、步态、畸形等腹部检查：胎位、头盆关系骨盆测量：,骨产道异常,头盆相称程度,骨产道异常,骨盆外测量,骨产道异常,4.骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩,骨盆倾斜度过大影响衔接和胎头下降,入口平面,耻骨联合,出口平面,坐骨棘水平,骨产道异常,5.狭窄骨盆分娩时处理,试产阴道助产剖宫产,骨产道异常,（二）软产道异常,外阴异常阴道异常子宫异常,会阴坚韧：多见初产妇尤以高龄产妇外阴水肿外阴瘢痕及炎症,外阴异常,软产道异常,阴道闭锁先天性阴道纵横膈阴道肿瘤及肿瘤阴道炎症,阴道异常,软产道异常,宫颈坚韧、弹性差、不扩张宫颈水肿子宫肿瘤子宫畸形,子宫异常,软产道异常,四、胎位异常,Abnormal  Presentation and  Position,持续性枕后位持续性枕横位胎头高直位前不均倾位面先露,（一）头位难产,胎位异常,1.持续性枕后位,胎头以枕后位衔接，在分娩过程中，枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期，仍然位于骨盆后方，使分娩发生困难,persistent occiput posterior position,胎位异常,原因,骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他如前壁胎盘等,胎位异常,诊断,临床表现：产程进展缓慢、肛门坠胀及排便感、宫颈前唇水肿腹部检查：胎背偏向母体后方，前囟在骨盆前方内诊：盆腔后部空虚B超检查：可明确胎位,胎位异常,处理,自然旋转：70%枕后位可自然转为枕前位人为旋转：枕后位转为枕前位直接枕后位助产分娩剖宫产,胎位异常,最常见的一种异常胎位发生率：占分娩总数3%4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率原因：羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄,（二）臀位难产,胎位异常,完全臀       单臀        混合臀,临床分类,胎位异常,脐带脱垂,胎位异常,妊娠期处理,30周以前，多能自然转成头位3032周，胸膝卧位、激光照射或艾灸3234周，可行外倒转术,胎位异常,分娩期处理,选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引臀位助产的关键在于：堵,胎位异常,肩先露复合先露,（三）其他类型胎位异常,胎位异常,五、小结,1.异常分娩的诊治要点,产前早发现诱因中晚期早处理胎位异常及胎儿畸形对产程进展缓慢及受阻，应及时发现异常情况注重病因学诊断,2.异常分娩的治疗要点,除非绝对禁忌，原则上给予阴道试产必要时产钳、胎吸助产,3.可能经阴道分娩的处理,潜伏期延长：首选治疗性休息，应用镇静剂活跃期延长及停滞：人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时第二产程延长：高度警惕头盆不称,4.难以经阴道分娩的处理,产程中高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产明显头盆不称、肩先露应择期行剖宫产术病理性缩复环，立即抑制宫缩，尽早剖宫产,5.异常分娩处理示意图,剖宫产    卤水点豆腐，一物降一物,解决部分难产，具有不可替代的作用孕产妇死亡率明显下降,教学目的,教学目的,思考题,一、名词解释        异常分娩、急产、滞产、潜伏期延长、活跃期停滞二、问答题        1.产力异常如何分类？        2.产力异常对母儿有哪些影响？        3.产道异常和胎位异常对母儿有哪些影响？        4.异常胎位有哪些？,