异常分娩、胎位异常

发生在病房的,初产妇，妊娠38周，阴道流液并掉出一绳状物，伴有不规律性腹痛  胎心率118次/分，宫口开大1cm,可触胎儿足及脐带，脐带有搏动,问题：,可能的诊断是什么？  为什么？  应如何处理？,胎 儿 异 常,胎位异常    胎儿发育异常,胎  位  异  常   （abnormal fetal position）,持续性枕后位(persistent occipital posterior                         position )持续性枕横位(persistent occipital transverse                       position)胎头高直位(sincipital presentation)前不均倾位(anterior asynelitism)面先露(face presentation)臀先露(breech presentation)肩先露(shoulder presentation)复合先露(compound presentation),持续性枕后位(persistent occiput posterior position )持续性枕横位(persistent occiput transverse position),定义  (definition)原因  (etiology)诊断  (diagnosis)分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect)处理（management),一、定义 (definition),在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中,有5%10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者.,二、原因 (etiology),骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良    子宫收缩乏力头盆不称,三、诊断  (diagnosis),临床表现: 产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长.腹部检查: 宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.,肛门检查或阴道检查    肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上.    阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位.B超检查,四、分娩机制,枕左(右)后位:    胎头俯屈较好,以      前囟为支点    胎头俯屈不良,以    鼻根为支点,枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转       成枕前位娩出.,五、母儿影响（effect),产妇:  继发行性宫缩乏力        软产道损伤        产后出血        产褥感染        生殖道瘘  胎儿: 胎儿窘迫        新生儿窒息        围生儿死亡率高,六、处理（management),骨盆无异常胎儿不大时,可以试产.  第一产程  第二产程  第三产程,第一产程,潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.,第二产程   若第二产程进展缓慢,应行阴道检查   胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎         头转成枕前位,可行阴道助产   疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产.,第三产程,胎盘娩出后立即用宫缩剂   及时修复软产道裂伤   抗生素预防感染,胎头高直位(sincipital presentation),定义  (definition)原因  (etiology)诊断  (diagnosis)分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect)处理（management),胎 头 高 直 位,一、定义 (definition),胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位.,二、分类(classification),高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称                 枕耻位.  高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位.,三、原因 (etiology),头盆不称  骨盆入口平面狭窄  胎头大腹壁松弛胎膜早破,四、诊断  (diagnosis),临床表现: 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛.腹部检查: 高直前位时:胎背靠近腹前壁,胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚.             高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏.,阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前.B超检查,五、分娩机制(labor mechanism),高直前位临产后,胎头极度俯屈,以枕骨为支点,使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑,以枕前位分娩;  胎头高直前位,胎头无法入盆,需行剖宫产.高直后位以枕前位娩出的可能性极小.,六、处理（management),胎头高直前位,充分试产,试产失败再剖宫产.胎头高直后位,一经确诊应行剖宫产.,前不均倾位      (anterior asynelitism),定义  (definition)诊断  (diagnosis)分娩机制(labor mechanism) 处理（management),前 不 均 倾 位,一、定义 (definition),以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),其发病率约为0.86%.,二、诊断  (diagnosis),临床表现：产程延长；宫口扩张至3-5cm时停滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。,阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上；前顶骨紧嵌于耻骨联合后方；盆腔后半部空虚。,三、分娩机制(labor mechanism),以枕横位入盆的胎头，多以前顶骨先入盆，在骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强的情况下，后顶骨滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。,四、处理（management),尽快以剖宫产结束分娩。,面先露(face presentation),定义  (definition)原因  (etiology)诊断  (diagnosis)分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect)处理（management),一、定义 (definition),面先露(face presentation):抬头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。多于临产后发现,面先露以颏左前及右后位较多见.,二、原因 (etiology),骨盆狭窄头盆不称腹壁松弛脐带过短或脐带绕颈畸形,三、诊断  (diagnosis),腹部检查        宫底位置较高          颏前位时,胎心下腹部听得清楚          颏后位时,胎心较遥远而弱    肛门检查及阴道检查  B超检查,四、分娩机制(labor mechanism),仰伸,下降,内旋转及外旋转,五、母儿影响（effect),对产妇的影响:            宫缩乏力            产程延长            会阴裂伤            梗阻性难产           子宫破裂对胎儿及新生儿的影响:           胎儿可发生会厌水肿           新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久,六、处理（management),颏前位时,若无头盆不称,有可能自然分娩,产力良好.      若出现继发性宫缩乏力,可用产钳助娩,第二产程延长,但会阴后-斜切开要足够大.      若有头盆不称,出现胎儿窘迫,持续性颏后位时应行剖宫产.      若胎儿畸形,穿颅术结束分娩,臀先露(breech presentation),定义  (definition)原因  (etiology)诊断  (diagnosis)分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect)处理（management),一、定义 (definition),最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。,二、原因 (etiology),胎儿在宫腔内活动范围过大       胎儿在宫腔内活动范围受限       胎头衔接受阻,三、临床分类（ classification）,单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation)   完全臀先露或混合臀先露(complete    breech presentation)   不完全臀先露(incomplete breech presentation),四、诊断  (diagnosis),临床表现：肋下有圆而硬的胎头，导致 宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。腹部检查：胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。,肛门检查及阴道检查：    若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在一条直线上。    若为颜面：口与两颧骨突出点呈三形。B超检查,五、分娩机制(labor mechanism),以骶右前位为例加以阐述胎臀娩出  以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗隆间颈与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转.胎肩娩出  外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径,前肩向右旋转45度转至尺骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出.,胎头娩出: 胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径,胎头向母体左前方旋转45度,使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩出,五、母儿影响（effect),对产妇的影响:         胎膜早破       继发行宫缩乏力       产后出血       产褥感染       软产道撕裂。,对胎儿及新生儿的影响,常至胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫甚至死亡早产儿及体重儿增多新生儿窒息臀丛神经损伤及颅内出血围生儿的发病率与死亡率均增高,六、处理（management),妊娠期：妊娠30周前,能自行转为头先露. 常用的矫正法:    胸膝卧位    激光照射或艾灸至阴穴    外转胎位术,分 娩 期,择期剖宫产的指征:狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩阴道分娩:,第一产程的处理第二产程的处理,决定经阴道分娩的处理,第一产程,侧卧；少作肛查，不灌肠；一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查；   若有脐带脱垂，胎心尚好，需立即行剖宫产；   若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；使用“堵”外阴方法。,第二产程,接产前，应导尿排空膀胱；  初产妇应作会阴后-斜切开术。  有3种分娩方式：     自然分娩     臀助产术     臀牵引术。,臀位助产术,上肢助产   1.滑脱法   2.旋转胎体法 胎头助产,胎头助产,第三产程,肌注缩宫素缝合软产道裂伤抗生素预防感染。,肩先露(shoulder presentation),定义  (definition)诊断  (diagnosis)处理（management),肩  先  露,一、定义 (definition),横产式(transverse lie)：胎体纵轴与母体纵轴相垂直。肩先露(shoulder presentation)：胎体横卧于骨盆入口  之上，先露部为肩。,二、诊断（diagnosis),临床表现：  宫缩乏力；胎膜早破；胎膜早破甚至死亡；  忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation)；  形成病理缩腹环(pathlolgic retraction ring)；子宫破裂。,腹部检查：子宫呈椭圆形；耻骨联合上方较空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀；肩前位时，母体腹壁触及宽大平坦胎背；肩后位时，触及不规则的小肢体；胎心在脐周两侧最清楚。肛门检查或阴道检查：阴道检查可触到肩胛骨或肩峰，肋骨几腋窝并以此清点胎位。B超检查,三、处理（management),妊娠期：应提前住院。     采用胸膝卧位     激光照射至阴穴     应试行外转胎位术转成头先露；,分  娩  期,剖宫产术：1.足月活胎,伴有产科指征            2.初产妇,足月活胎,临产后            3.经产妇,足月活胎,  内转胎位术：1.经产妇,足月活胎,若宫口开大5cm以上,破膜不久,可在乙醚深麻醉下行内转胎位术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出.              2.若双胎妊娠第二胎为肩先露  断头术或碎胎术；  胎儿已死,若宫口近开全,复合先露(compound presentation),小    结,胎位异常（abnormal fetal position）持续性枕后位(persistent occipital posterior                         position )持续性枕横位(persistent occipital transverse                       position)胎头高直位(sincipital presentation)前不均倾位(anterior asynelitism)面先露(face presentation)臀先露(breech presentation)肩先露(shoulder presentation)复合先露(compound presentation),重  点,掌握持续性枕后位、持续性枕横位和臀先露的诊断、分娩机转及处理,