资源描述
肠道壁增厚CT表现,正常肠壁,分五层,从内到外分别为粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层及浆膜层,环肌层和纵肌层统称固有肌层。 肠管扩张时小肠壁厚为1-2mm,在CT常难以辨识,肠管部分瘪陷是厚度可达2-3mm。 相对于小肠 , 大肠壁的厚度更取决于肠管扩张的程度 , 肠管在良好扩张时壁厚不超过 3 mm 。 正常肠壁在注射造影剂后均匀强化 , 黏膜层的强化程度高于其余各层 , 口服清水充盈肠管能更清楚显示强化的黏膜。,肠壁增厚标准,目前尚缺乏统一标准,一般认为,排除肠管充盈不佳或肠壁收缩时导致的假象后,当肠壁大于3mm是即考虑增厚。,肠壁增厚方式,肠壁增厚分为均匀性增厚和不均匀性增厚。 均匀性增厚:指受累肠壁全周厚度一致 , 呈环状向心性增厚 , 强化时常出现分层 , 表现为双环或三环。 三环即 “靶征”:即内、 外层为高密度 , 中间为低密度 ; 内、 外层高密度分别代表强化的黏膜和固有肌层 , 中间低密度为水肿的黏膜下层 。 多见于良性病变 , 但少数恶性肿瘤如直肠浸润性硬癌和淋巴瘤也可表现为均匀性增厚 。 不均匀增厚:是肠壁增厚呈偏心性、 不规则状 , 甚至形成软组织肿块 , 很少出现分层现象 , 多见于恶性肿瘤。,1A:靶征示意图 , 黑色的内、 外层分别代表高密度的黏膜和固有肌层 , 灰色的中间层代表低密度的黏膜下层 ; 1B : 缺血性结肠炎患者,强化的黏膜 ( 黑箭 ) 和固有肌层 ( 白直箭 ) 及两者之间的黏膜下层 ( 白曲箭 ) 共同形成典型的 “靶征”,肠壁增厚程度,轻度增厚:一般认为 , 壁厚小于 1 2 cm 为轻度增厚 , 多为非肿瘤性病变 ,如炎性肠病和感染性疾病 。 显著增厚:壁厚大于 2 cm, 多见于结肠炎等感染性疾病 , 由于严重水肿 。 肠壁厚度可超过 2 cm, 这时如果口服高密度造影剂 , 肠腔内造影剂会嵌入肿胀的黏膜皱襞间 , 高密度的造影剂和低密度增厚的皱襞在CT 上形成 “手风琴征” 提示严重的黏膜下水肿 。 肿瘤多引起显著肠壁增厚 , 易在局部形成软组织肿块 , 但早期肠壁增厚程度较轻 , 这时需与非肿瘤性病变鉴别,3B示 “手风琴征” ,假膜性肠炎患者的CT 增强扫描图像 , 口服的高密度造影剂嵌入明显肿胀的结肠袋之间,高密度的造影剂和相对低密度增厚的皱襞在CT 上形成 “手风琴征” ,提示严重的黏膜下水肿 。,肠壁增厚重点观察的征象,肠壁增厚是一种影像常见征象,CT可用于鉴别肠道疾病 需重点观察的征象: 一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,http:/www.radiologyassistant.nl/en/p53413fd54f908/bowel-wall-thickening-ct-pattern.html,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,一、部位及范围,不同的疾病有各自好发的部位和累及的范围 Crohn病好发于末段回肠 结核和肠套叠多发生在回盲部 溃疡性结肠炎多侵犯左半结肠和直肠 壁内出血易发生在十二指肠和空肠近段 腺癌多发生在结肠 , 而淋巴瘤易发生在小肠,部位及范围,病变范围在10 cm 内为局灶性增厚,见于炎症性疾病如阑尾炎、 憩室炎和良、 恶性肿瘤 , 偶尔也见于结核 ; 病变范围在10 30 cm 为节段性增厚,见于 Crohn 病、 感染性肠炎、 放射性损伤、 缺血性肠病、 壁内出血、淋巴瘤等 ; 病变累及大部或全部肠道则为弥漫性增厚,多见于IBD和血管性病变 , 包括溃疡性结肠炎、 感染性小肠炎、 低蛋白血症和门静脉高压引起的肠壁水肿及低灌注引起的缺血 。,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,二、增厚肠壁的CT强化方式,缺血 感染 创伤 良性病因 结缔组织病 感染性肠道病变 慢阻肺 肠梗阻 假性积气症,急性感染性肠炎 原因是血管的急性扩张水肿 休克肠管 粘膜下血管损伤 缺血后再灌注 出血,慢性CD 缺血 新生物,慢性UC 慢性CD 肥胖 化疗 乳糜泻,类型1 白色强化-高密度,急性IBD 由于血管急性的高度水肿扩张 休克肠 粘膜下血管损伤 缺血后再灌注 出血,增强后肠壁的 CT 值等于或高于静脉时为高密度 , 表示肠壁明显强化 , 其病理改变是血管舒张和 ( 或 ) 血管壁的损伤导致造影剂外漏 , 多见于急性IBD和血管性疾病 ; 休克肠管壁内血管破裂出血,低灌注导致通透性增加,强化明显。 壁内血肿见于创伤和抗凝治疗。,正常肠管强化,正常肠管强化明显,尤其是动脉后期(注药后35-40秒),如果肠管壁无增厚,就考虑为正常强化。,正常肠管强化,急性 IBD 本例为急性感染性肠道疾病 (IBD). 显示大范围增厚小肠壁的明显强化,这是血管扩张致充血的结果,可见腹侧扩张的血管影。,休克肠 低血容量休克患者,血流量重新分布,可致肠壁异常明显强化,如下例,出血性休克患者。 部分肠壁显示为明显强化,另一部分显示为水密度靶征。低血容量致下腔静脉裂隙样改变(红箭)。,休克肠,血流重新分布至生命重要脏器的结果,这些患者肾上腺有明显强化,因为这些器官需要产生肾上腺素来对抗休克。,休克病人异常明显强化的肾上腺,类型2-灰色强化-中等密度,慢性克隆氏病 缺血 新生物,中等密度是增厚肠壁的密度近似于肌肉,尽管大量静脉团注造影剂,肠壁强化较弱,不能分辩肠壁层次。这类表现见于慢性纤维变性克罗恩病,缺血和良恶性肿瘤,如腺癌和淋巴瘤。,慢性克罗恩病,慢性克罗恩病并瘢痕形成,病灶呈中等强化,这类患者肠壁如卵石样,对激素或其他药物治疗无效。,肠系膜性缺血 肠道缺血常累及结肠,多见于结肠脾曲,降结肠和乙状结肠。多由于低血流状态所致,如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性肠壁增厚患者,应进行鉴别。,充血性心力衰竭 低血容量,低血流状态,动脉血栓栓塞 静脉血栓形成 脉管炎-系统性红斑狼疮,小肠梗阻。闭袢性肠梗阻,本例肠壁缺血由肠系膜上动脉血栓形成所致(红箭) 肠系膜静脉性充血(黄箭),另一小肠大范围缺血患者,为闭袢肠梗阻所致。 闭袢肠梗阻的一个重要表现是:扩张小肠袢系膜血管放射状排列,并聚于一点。 闭袢肠梗阻缺血的影像所见与其他原因所致肠系膜缺血的表现相同: 1.肠壁增厚 2.系膜水肿 3.腹水 4.缺血肠壁的强化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或无强化,如下例。,中等密度强化,有时,在较厚层面的冠状位重建图像上,对判断强化程度有帮助。 本例为较好的例证,空肠强化较明显(绿框),而回肠因为缺血强化较弱(红框)。,肿瘤,灰色强化表现并肠壁不同层次间隙消失征象可见于不同种类的肿瘤,如腺癌、肿瘤转移和GIST。淋巴瘤和神经内分泌肿瘤如类癌常显示为较明显强化。 下例为乙状结肠腺癌。,类型3-水样密度靶征,最常见强化类型为水样密度靶征。,靶征由强化粘膜和固有肌层间夹水肿的粘膜下层而形成(图)。,假膜性结肠炎,假膜性结肠炎(Pseudomembranous colitis, PMC or 有时称做难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎,colitis difficile) 是一种结肠炎,主要由难辨梭状厌氧芽胞杆菌引起,患者经广谱抗菌素治疗后,结肠内该菌过度生长而致病。,粪便检测出难辨梭状厌氧芽胞杆菌毒素或难辨梭状厌氧芽胞杆菌,可以做出诊断。内镜检查发现结肠或直肠粘膜假膜常于粪便检测和CT应用前作出PMC诊断。 发展为PMC的危险因素: 广谱抗菌素 手术、休克、烧伤后 心脏骤停 梗阻结肠的近端 溶血尿毒症综合症,缺血性结肠炎,尿毒症 白血病,淋巴瘤,AIDS 患者表现为腹泻,腹痛和细菌产生毒素所致发热。本病可并发于中毒性巨结肠。,假膜性结肠炎,假膜性结肠炎-水样密度靶征 环状、弥漫性肠粘膜增厚,并粘膜下水肿 囊袋状突出 偏心的息肉状肠壁增厚 凹凸不平肠腔形态 口服造影剂潴留于增厚的皱襞间,形似窦道或称“手风琴征”。,下例为假膜性结肠炎患者。患者有腹水,肠壁明显强化并粘膜下水肿,结肠系膜水肿。右下腹扩张肠管为冗长乙状结肠。,水样密度靶征,假膜性结肠炎-水样密度靶征,假膜性结肠炎-水样密度靶征,门静脉高压,门静脉高压是引起水样密度靶征的另一个原因。门静脉高压时,增高的压力传递至右侧结肠,导致炎症因子产生,一氧化二氮生成增加,引起组织损伤。这些通常引起独立性升结肠炎。 下图可见: 肝硬化:肝脏形态不规整 静脉曲张和脾大 腹水 右侧结肠炎 肝动脉呈动脉瘤样改变 鉴别诊断包括: 感染性结肠炎 缺血性结肠炎,自发性细菌性腹膜炎,自发性细菌性腹膜炎 门静脉高压及升结肠炎患者有发展为自发性细菌性腹膜炎的危险。 这些患者有升结肠的血管扩张,弥漫性结肠炎可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂,看起来象溃疡性结肠炎。 下面几点易致患者有发展为自发性细菌性腹膜炎的危险: 肠腔粪渣 门静脉高压 肠壁通透性异常,导致细菌透过肠壁进入腹水。,肝硬化门静脉高压症患者弥漫性结肠炎:可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂。,水样密度靶征,盲肠炎,盲肠炎是表现为水样密度靶征的另一种疾病。盲肠炎是盲肠的坏死性炎症,常见于中性粒细胞减少症、急性白血病、AIDS、再生障碍性贫血患者。存在透壁水肿和溃疡,可引起穿孔。相关微生物包括:假单胞菌属、念珠菌属、巨细胞病毒、大肠杆菌。 这些患者恶心明显、发热、血水样腹泻和中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症为中性粒细胞数量异常减少(这类细胞有助于抑制炎症),特异地由细菌和真菌引起。当中性粒细胞减少症很严重时(500/mm3),口腔及消化道正常菌群可引起炎症。,中性粒细胞减少症,盲肠炎-水样密度靶征,感染性结肠炎,右侧结肠: 沙门菌属 志贺菌属 弯曲杆菌属 小肠结肠炎伊尔森菌 弥漫性结肠炎 大肠杆菌 巨细胞病毒 隐球菌属,左侧结肠和直肠乙状结肠 血吸虫病 直肠乙状结肠 HSV 单纯疱疹病毒 Gonorrhea 淋病,CMV(巨细胞病毒),感染性结肠炎-水样密度靶征,缺血-水样密度靶征,年青患者缺血常由外伤或血管炎引起。 下例为SLE年青患者。可见整个左半结肠的灰白强化表现。,慢性溃疡性结肠炎 慢性克隆氏病 肥胖 化疗 乳糜泻,类型4-脂肪密度靶征,下例患者为克隆氏病,表现为脂肪密度靶征。17%克隆氏病患者在终末回肠段及升结肠有粘膜下脂肪影,这主要取决于患者的病程。,类型4-脂肪密度靶征,脂肪密度靶征是慢性溃疡性结肠炎一个常见特征,类型4-脂肪密度靶征,正常肥胖者,如何处置粘膜下脂肪影? 没有感染性肠道疾病的患者,脂肪靶征可能与患者体质有关。 腹部不适的患者,十二指肠和近段空肠粘膜下脂肪或脂肪便,可提示:乳糜泻。 有急性症状患者可提示急性和慢性感染性肠道疾病。 如果脂肪靶征仅累及终末段回肠,则可怀疑克隆氏病。,类型5 气体-积气征,最常被论及的表现为肠壁气体。肠壁内气体又称为肠壁囊样积气症。 肠壁囊样积气症见于危及患者生命的一些疾病,如缺血和肠穿孔,这些患者需要立即开腹手术。有时,积气症也可偶然见于无腹部不适的患者 紧邻肠壁的气体可与积气症混淆,称为假性积气症。 所以,首要问题是:我们所见的真的是肠壁囊样积气症吗?肠壁囊样积气症患者临床表现有哪些? 当积气症为偶然所见时,临床病程总的认为是良性,如可发生于慢阻肺疾病。,缺血 感染 创伤 良性病因 结缔组织病 炎症性肠病 COPD 肠梗阻 假性积气,假性积气 尤其是盲肠和升结肠腔内气泡可陷于粪便和粘膜之间。 下例,较肯定为肠腔内气体影,而不是肠壁内积气。,下例诊断就较困难。 线状排列的气泡影,可疑积气症,然而这些气泡是陷于粪便与肠壁间的。 对于这些病例,应该仔细研究影像特点,应用不同窗位技术。特别注意那些不相关的肠壁,也就是不与粪便相接触的区域,其粘膜下看不到气泡影。,假性积气-珍珠串征 下图为小肠梗阻病人,示小肠肠管扩张,患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽,气泡影可陷落其内,于腹壁侧形成阶梯状。腹部水平线束投照,可见所谓珍珠串征。,另一例小肠梗阻病人的珍珠串征,患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽,气泡影可陷落其内,于腹壁侧形成阶梯状。,假性积气-珍珠串征,乍一看,患者升结肠由于肿瘤致梗阻,扩张很明显,看起来象积气症。注意气泡影呈环形排列,非沉降部分肠壁也可见相似改变(蓝箭),当滚动图像观察时,发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点:有液气平面肠腔,其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么,我们就可以说:这是一例假积气症。,当滚动图像观察时,发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点:有液气平面肠腔,其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么,我们就可以说:这是一例假积气症。,当滚动图像观察时,发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点:有液气平面肠腔,其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么,我们就可以说:这是一例假积气症。,当滚动图像观察时,发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点:有液气平面肠腔,其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么,我们就可以说:这是一例假积气症。,当滚动图像观察时,发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点:有液气平面肠腔,其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么,我们就可以说:这是一例假积气症。,此时,肠管病变很严重,需要进行胃肠减压。肠粘膜与肠内容物间气泡积聚,一般仅可能见于长期的、严重的梗阻,且没有正常肠蠕动的肠道。,门静脉气体,确诊肠壁囊样积气症,肠系膜或门静脉内可辨识的气体影,可诊断为积气症。这些患者不仅有肠缺血和穿孔的危险,也可能有败血症的危险。门静脉气体是一个凶险的影像征象,死亡率很高。 随着CT应用增加,非致命病因引起的门静脉气体病例数在增加,憩室炎最为常见。,门静脉内广泛气体,术中证实为肠缺血。,门静脉气体需与胆道气体相鉴别,后者称为胆道积气。有时,门静脉内可见液气平面。 门静脉气体常位于肝脏外周区域,而胆道积气多位于中心区域。 下例为很明显的胆道积气。气体主要分布于中心区域,胆总管内也可见气体(箭),肠梗阻是积气症的常见原因。 此例为盲肠和升结肠积气症,病因为乙状结肠肿瘤所致肠梗阻(箭)。肠壁气体提示即将发生肠穿孔。,另一例肠梗阻所致积气症。胃肠减压术后盲肠壁恢复正常。,创伤所致积气症 创伤是积气症的尽人皆知的原因。外伤吻合口或导管操作所致粘膜撕裂,可致气体进入粘膜下层。,鼻饲管插入所致小肠积气症。,下例为经皮内镜胃造瘘( PEG)患者。 手术为经腹壁插入PEG管,为口服营养不充分的患者提供饲养方式。 注意以下几点: 门静脉气体(黄箭) PEG管(红圈) 胃和小肠壁积气症(红箭),偶发性积气,本例无任何腹部症状,但存在积气症,所以认为是偶发性积气症。无症状积气症可见于哮喘和COPD患者。,肠系膜缺血后积气症 有时,积气症可见于肠系膜缺血,且是将要发生穿孔和坏死的征兆。,本例为肠系膜上动脉阻塞(红箭),致右侧结肠缺血并积气症。请注意肝左叶较细小的门静脉气体影(黄箭)。,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,三、粘膜增厚的程度,引起肠壁增厚明显的疾病是克隆氏病和假膜性结肠炎(PMC)。,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管改变 五、肠系膜改变 六、肠内容物,四、肠系膜血管改变,肠缺血的原因包括动脉阻塞、静脉血栓形成、外压和低血流状态。 图像示大范围回肠强化减弱,肠系膜水肿和静脉充血。这些征象提示缺血。注意肠系膜上静脉栓子(红箭)。,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,五、肠系膜改变,肠系膜主要观察以下方面 肿大淋巴结 水肿和血管充血 瘘管形成,本例为克罗恩病患者,可见小肠与结肠间瘘管形成,闭袢性小肠梗阻,注意右上腹肠壁增厚的一组肠袢影(黄箭)。肠系膜水肿(红箭)提示由绞窄引起静脉压增高。,肠壁增厚并系膜水肿可见于: 缺血 肠炎性疾病,特别是克隆氏病,另一例肠缺血和大范围系膜水肿。手术证实为小肠坏死。,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,六、肠腔内容物,主要观察: 小肠粪便材质提示长时间梗阻 肠腔内血液提示胃肠出血 结肠腔内脂肪有时见于乳糜泻,小肠粪便征 黄箭提示小肠梗阻患者的小肠粪便征,提示长时间梗阻,胃肠出血 肠内容物高密度提示胃肠出血。,脂肪性内容物提示乳糜泻。,CT 评价肠壁增厚存在的问题,肠道是蠕动的空腔器官 , 壁的厚度与其扩张程度密切相关 , 准确测量肠壁的厚度尚有一定难度 ; 在增强扫描时 , 如果口服高密度造影剂充盈肠管会影响肠壁的观察 , 因此 , 在增强扫描时一般主张用低密度造影剂 ( 主要是清水 ) 充盈肠管 , 但有学者提出口服清水会导致肠壁增厚的假象。 受肠内容物的干扰 , 如肠腔内有液体残留时 , 液体覆盖在黏膜表面 , 会导致黏膜不强化的假象。 适当的肠道准备非常重要。,小结,肠壁增厚是腹部影像诊断中的常见异常征象 ,可由多种疾病引起, 大部分缺乏特异性表现 , 所以仔细观察肠壁增厚的部位、 范围、 程度、 密度、 是否强化以及相关肠外异常是诊断的关键。 当诊断存在困难的时候 , 应结合临床表现和钡检、 内镜等检查 , 进行综合分析 , 避免漏诊和误诊。,谢谢,
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