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第三节 冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease CHD),一、冠状动脉粥样硬化,概念：是冠状动脉硬化狭窄，而致的心肌 缺血性心脏病。,1. 病变分布规律： 左侧右侧，大支小支，近端远端 左冠状A 前降支右冠状A主干左主干左旋支 后降支。,左冠状动脉,主动脉,肺A,最常见：左冠状动脉前降枝上1/3段,2. 病变特点：,切面呈新月形，斑 块位于心肌侧，狭窄程 度可分四级： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上,轻度冠状动脉硬化,冠脉硬化严重钙化,正常冠状动脉,冠状动脉血栓形成镜下,冠状动脉血栓形成肉眼,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）,1. 冠心病概念：冠状A狭窄所致心肌缺血 缺血性心脏病,2.病因及机制： 冠状A供血不足 冠状动脉粥样硬化造成官腔狭窄或闭塞；冠状A痉挛。 心肌耗氧量剧增： 血压，过度疲劳，情绪激动等心肌负荷,（一）心绞痛（angina pectoris）,急性心肌短暂缺血, 以胸痛为特点的临床综合征,心肌耗氧量,急性、暂时性冠 状A供血相对不足,概念：是由于心肌急性暂时性缺血、缺 氧所引起的一种临床综合症。,临床表现 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分钟，常有明显的诱因。,（1）稳定型劳累性心绞痛：心绞痛性质、强 度、部位、发作次数和诱因等在1-3日内无明显改 变者，多伴稳定的冠状动脉粥样硬化狭窄（75%） （2）恶化性劳累性心绞痛：稳定型心绞痛在3 个月内疼痛频率、程度、时限、诱因经常变动，进 行性加重 （3）自发型变异型心绞痛：多在休息或梦醒 时发作，冠状A发作性痉挛引起。平板试验：S-T段 反而抬高,临床分型：,（二）心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,95%心梗发生在左心室，特别是左前降 支占50%如左心室前壁、心尖部及室间隔前 2/3，约占全部心肌梗死50%。,概念：,冠状A供血区持续缺血缺氧较大 范围的心肌坏死。,心肌梗死的部位和范围：,1）薄层梗死（心内膜下 心肌梗死）：,心肌梗死的范围分类：,2）厚层梗死,厚度不及心肌厚度的一半。,厚度超过心肌厚度的一 半，但未达心肌全层。,2）全层梗死,厚度累及心肌全层。,左室后壁心肌梗死,3.病变： 贫血性梗死，黄色或灰红，干燥，形状不规则， 梗死后6小 时肉眼才 能辨认， 梗死后2小 时出现镜 下改变,4.生化改变： GOT谷草转氨酶，LDH乳酸脱氧酶，GPT和对诊断有帮助,5.合并症 心脏破裂 急性心梗严重合并 好发部位：左心室下 1/3处，室间隔乳头肌 后果： 左室前壁急性心包 压塞死亡 室间隔破裂：左室血 右室 急性右心衰 左室乳头肌断裂：急性 二尖瓣关闭不全 急性 左心衰, 室壁瘤（ventricular aneurysm）： 常见愈合期，亦可急性 期。受压而膨胀 部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰附壁血栓形 成，瘤壁破裂 附壁血栓形成mural thrombosis： 心内膜受损血栓形成脱落 机化 栓塞,其它： 心力衰竭： 心肌收缩力左心衰竭 心源性休克： 梗死面积40%输出量休克 心律失常： 传导系统受累或电生理紊乱所致,（三）心肌硬化（心肌纤维化） （myocardial fibrosis）,1. 概念：中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧所致心 肌广泛纤维化 2. 镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近心 肌萎缩或肥大。部分心肌纤维空 泡化，尤以心内膜下明显。 3. 临床表现：心律失常或心衰,（四）冠状动脉猝死 （sudden coronary death）,1. 诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。 部分病例死于夜间 2. 病变： 冠状A AS1支以上冠状A中重度狭窄 部分病人有复合病变 相应心肌病变 少数病变轻，可能与合并冠状A痉挛 有关。 ,
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