肝功能衰竭医学PPT

肝功能衰竭,定义：肝功能衰竭（肝衰竭）,肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害和肝性脑病一组临床综合征,肝衰竭的分类,急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性加急性肝衰竭慢性肝衰竭,急性肝衰竭,急性起病，无肝病基础起病两周内出现肝衰竭现象以肝性脑病为主要特征,亚急性肝衰竭,起病较急，无肝病基础起病2周-26周出现肝衰竭现象以腹水或肝性脑病为主要特征,慢加急性肝衰竭,慢性肝病基础上4周内出现肝衰竭表现,慢性肝衰竭,肝硬化基础上慢性肝功能失代偿的表现以腹水或肝性脑病为主要表现,肝衰竭的病因,我国病毒性肝炎（HBV），药物、肝毒性物质（乙醇、化学制剂等）欧美药物-急性、亚急性肝功能衰竭酒精-慢性、慢加急性肝功能衰竭儿童遗传代谢性疾病等,肝衰竭的病因,分期,早期极度乏力，伴有严重消化道症状黄疸进行性加深有出血倾向30%PTA（凝血酶原活动度）40%未出现肝性脑病、腹水,分期,中期出现度以下肝性脑病、明显腹水、感染出血倾向明显（出血点、瘀斑） 20%PTA30%,分期,晚期出现严重的并发症（任一）：度以上肝性脑病、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征严重血倾向明显（注射部位瘀斑） PTA20%,肝衰竭的诊断格式,病因、临床类型、分期1、药物性肝炎 急性肝功能衰竭2、病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期3、乙肝后肝硬化 失代偿期 慢性肝功能衰竭,主要并发症,肝性脑病脑水肿凝血功能障碍电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征感染肝肺综合征,肝性脑病,由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为异常、昏迷。,发病机制,氨中毒学说假性神经递质r-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体色氨酸锰离子,引起肝性脑病常见诱因,上消化道出血：最常见大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食感染便秘尿毒症镇静、催眠药物；麻醉、手术,肝性脑病的分期,0期（潜伏期）轻微肝性脑病1期（前驱期）轻度性格改变和精神异常；可有扑翼样震颤2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍、定向障碍。有扑翼样震颤，脑电图有特征性改变。3期（昏睡期）可唤醒，精神错乱4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒，无法引出扑翼样震颤,轻微肝性脑病,无明显的临床上脑功能不全表现心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷注意力不集中和运动异常是常见的表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现较强烈的活动：如驾车可受影响,诊断轻微肝性脑病的必要性,对病人的生活有重要意义是做出治疗决定的基础可判断预后安全性，特别是关于驾车、高空作业等,肝性脑病的诊断,有严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高脑电图异常心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病,肝性脑病的治疗方案,治疗目的确定和去除诱因-药物治疗的基础慎用镇静药物及损伤肝功能的药物纠正电解质和酸碱紊乱止血、清除肠道积血其他：吸氧、补充葡萄糖,肝性脑病的药物治疗,减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖 口服抗生素 肠道益生菌促进氨的代谢 门冬氨酸鸟氨酸 精氨酸,肝性脑病的药物治疗,GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼 减少或拮抗假性神经递质 补充支链氨基酸,脑水肿,缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿谷氨酰胺-细胞内渗透剂产生脑水肿则易导致脑疝,脑水肿的治疗,脱水剂：25%山梨醇 20%甘露醇 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次。袢利尿剂：速尿人工肝低温,凝血障碍,凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子 因子、因子、。抗凝血物质合成减少抗凝血酶（AT）蛋白C等,凝血障碍,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常,出血的防治,肝功能的改善是防治出血的基本措施推荐预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物补充血小板补充维生素K禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素,电解质和酸碱平衡紊乱,低钾低氯血症和代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂的使用、大量放腹水、继发性醛固酮增多容易诱发肝性脑病低钠血症：摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多-导致水钠潴留低钠血症-顽固性腹水-肝肾综合征,肾脏并发症,肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病理改变）大量腹水-有效循环不足-肾内血流重分布少尿：24小时尿量400ml无尿：24小时尿量100ml氮质血症,肝肾综合症的处理,严格控制补液量维持水、电解质、酸碱平衡补充白蛋白等提高有效循环重在预防:避免强烈利尿、大量放腹水不用对肝肾功能损害的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。透析治疗：无效肝移植,感染,原发性细菌性腹膜炎肺部感染大肠杆菌败血症尿路感染肠道和胆道感染真菌感染,肝肺综合症,严重肝病-肺血管扩张-顽固低氧血症表现气促、紫绀、呼吸困难肝脏病基础无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）ARDS,肝衰竭治疗,内科综合治疗人工肝支持系统肝移植,内科综合治疗,绝对卧床休息足够维生素维持水和电解质平衡阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）补充白蛋白和新鲜血浆,病因治疗,病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病毒感染药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠,其他治疗,糖皮质激素促进肝细胞生长微生态调节,人工肝技术,血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子PE+CHDF（连续性血液滤过透析）治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%,肝移植,治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗手段55年至今已40余年 国外、实验阶段（1955-1963年） 试用阶段（1963-1967年） 应用阶段（1967-1983年） 发展阶段（1983年以后）,国内、掀起了高潮特点： 1.疗效明显改善，长期存活率提高，1年存活率50%。 2.指征发生变化，从肝癌变为终末期肝硬化。 3.开展了新技术，背驮式、霹雳式。 4静脉转流学新技术，及新免疫抑制剂的应用。 5.手术后处理日趋完善，建立了相关的基础研究。,当前治疗须要达到的共识,抗病毒治疗 拉米夫丁和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。 对60例，乙肝移植。（平均随访15个月） 未治疗的，乙肝复发13.4%。 应用治疗的，无1例复发。,当前治疗须要达到的共识,失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制 拉米啶的治疗（合理应用） 抗病毒药 不能逆转肝脏结构 可提高近期生存率，不能改变结局。 如出现YMDD变异，使病情可能恶化。,关于激素的应用问题,Schiff E1999年第9版Sherlock S 2002年11版不主张在重型肝炎或慢乙肝加重时单用皮质激素。国内也有不同意见，但严格说来缺乏多中心随即双盲对照研究。,Thank You !,