MRSA感染治疗策略.ppt

重症患者MRSA感染治疗策略,中南大学湘雅医院重症医学科 张丽娜,Focus on organ cross-talk,Bad Bugs:ESKAPE,Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter,Evolution of Resistance in S. aureus,Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;138.,MRSA耐药率,约80%和70%的MRSA对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感 MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10% 无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,CHINET2010,MRSA耐药率增加，无万古霉素、 利奈唑胺、替考拉宁耐药株； 选择很简单！,真的如此简单吗？也许没那么简单,ICU角度看 MRSA,病人特点,病情危重，免疫力低下 广谱抗生素应用 各种侵入性操作 机械通气 器官功能障碍 肾脏 呼吸 循环 凝血,细菌学特点,MRSA发生率更高 hVISA, VISA可能性更高,治疗特点： 药物选择难度更大（器官平衡） 药代药效动力学的改变 治疗效果评价是难点,抗生素治疗策略,宿主,病原菌,抗菌药物,感染部位 器官功能,定植 感染 MIC值,PK/PD 使用方法,重症患者抗生素治疗,临床疗效 细菌学清除时间 不良反应,Not just these,感染部位 细菌特点,器官功能 （肾脏、肝脏、凝血）,抗 生 素 选 择,重症患者：focus on organ cross-talk,耐药阳性菌药物治疗,万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 达托霉素 替加环素,2019/11/22,confidential for internal use,10,药物选择依据,药物特点 重症患者特点 器官功能,AKI,万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺,药物特点,Vancomycin Susceptibility among S.aureus,Vancomycin Name MIC, mg/mL susceptibility Susceptible VSSA 2 Heteroresistant hVISA/hGISA 12a Intermediate VISA or GISA 48 Resistant VRSA 16,Sakoulas G and Moellering RC Jr. Clin Infect Dis 2008;46:S360-7. CLSI M100-S22, 2012,a Consist of subpopulations (106) that may grow in media containing 2 mg/mL vancomycin No more disk diffusion methods,万古霉素对MRSA的MIC漂移现象（美国）,Steinkrous G. et al. 2007.J Antimicrob. Chemother.2007; 60:788-794,Figure .Distribution of vancomycin MIC,01年,03年,05年,万古霉素使用量的增多 不恰当的使用,Vancomycin MIC vs. MRSA Bacteremia,Moise-Broder PA et al. Antimicrob Agents Chemother 2007.,Vancomycin MIC (g/ml),Days,Vancomycin Therapeutic Guidelines Recommended by IDSA, ASHSP, SIDP,A loading dose of 2530 mg/kg Trough levels (effectiveness) Obtained just before the fourth doses 10 g/mL to avoid the development of hVISA 15-20 g/mL for complicated infections (bacteremia, endocarditis, osteomyelitis, prosthetic joint infection, HAP/VAP, meningitis) AUC/MIC of 400 (trough level 15-20 g/mL) MIC 1 mg/L: 1520 mg/kg every 812 h (1.5 g q12h) MIC 2 mg/L: not achievable Individual doses 1 g, extended infusion period (1.52 h),Rybak MJ et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.,Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;138.,重症患者应用的现状万古霉素,阳性菌治疗金标准 需要重视MIC漂移现象 正确的药物使用 重症患者器官功能与药物治疗的选择平衡点,临床难题： MIC漂移的证实存在很多争议和问题 重症患者肾脏功能与剂量应用间的利弊权衡 药物谷浓度测定的困难,MIC Distribution of Glycopeptides 238 MRSA Isolates, TIST, 2010,MIC (g/mL),% of isolates,Resistant (EUCAST),重症患者应用的现状替考拉宁,组织浓度高 肾脏功能损害相对低 与万古霉素间的交叉耐药现象 正确的药物使用（负荷剂量）,临床难题： 严重肾脏功能损害及CRRT时的剂量选择 药代动力学不确定 药物浓度测定存在困难,利奈唑胺,A synthetic oxazolidinone: inhibits initiation of protein synthesis at the 50S ribosome In vitro active against MRSA, VISA and VRSA 100% oral bioavailability Hematologic toxicity (thrombocytopenia, anemia and neutropenia, peripheral and optic neuropathy, and lactic acidosis, reversible inhibitor of monoamine oxidase (serotonin syndrome in patients taking concurrent selective serotonin receptor inhibitors),Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;52:1-38.,ZEPHYR研究,重症患者应用的现状利奈唑胺,组织浓度高（呼吸） 肝肾脏功能损害低，无需调整剂量 与糖肽类间无交叉耐药现象 血液系统副作用,临床难题： 抑菌药物的顾虑（血行感染） 凝血功能障碍时的利弊选择 药物浓度测定存在困难,感染部位 细菌特点,肾脏功能,MRSA,阳性菌感染治疗与AKI,重症患者合并AKI，出现MRSA感染 重症患者感染MRSA，治疗后出现AKI,早期发现AKI 与药物选择,2019/11/22,confidential for internal use,24,研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性； 研究方法：澳大利亚47个ICU ，从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超过24小时的患者，共120123例；,ICU中脓毒血症发生率,脓毒血症中AKI的发生率,AKI发生率高，合并AKI后，明显增加死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，无论是否做CRRT治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。,从ICU角度如何更早发现和诊断AKI至关重要,急性肾损伤(AKI)的定义,根据2012年KDIGO 指南的定义： 急性肾损伤是指肾功能突然性(48h)性减退 Scr 绝对值增加26.4mol/l (0.3mg/dl) SCr绝对值基础值的1.5倍（已知的或推定为前7天之内发生的） 6小时尿量0.5 ml/kg/h,KDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012,相对于RIFLE标准而言其进步在于更早发现AKI,KDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012,AKI,根据急性肾损伤(AKI)不同阶段选择有效监测指标,监测指标： 血清肌酐、尿量,血清肌酐以及尿量在AKI早期诊断中的争议,血肌酐 受许多肾外因素影响：年龄、性别、体重、容量状况、肌肉分解、蛋白质摄取、胃肠道出血等 滞后于肾功能的变化：积聚需一定时间，重症患者极少处于稳态 与肾损伤程度不呈正比：近曲小管代偿性分泌增高 ， GFR下降50%才有明显变化 如果缺乏基础值时的标准,尿量 受利尿剂影响 尿量标准不一定与肌酐标准一致 非少尿型的AKI患者 必须有导尿管的患者 难以在回顾性研究中应用,有没有更好的指标？,AKI早期诊断的生化标记物,Kidney International. 2008, 73: 10081016.,生物标记物的问题,停留于科研阶段，尚无法进入临床； 无统一国际标准； 检测手段复杂：时间长、成本高 局限于小样本研究； 无法区分AKI类型,是否还有其他评价手段，更可行，更适用于临床,重症肾脏超声微血管水平,彩色多谱勒血流成像(CDFI),RRI（renal resistive index) RPI,Gao et, al. J Ultrasound Med 2011; 30:169175.,肾血流：eyeballing,RI与重症病人,肾脏超声早期直观诊断AKI：远远早于尿量和肌酐,Septic AKI,RI 0.56 NORMAL 3分,RI 0.78 Septic AKI 1-2分,1,2012 年KDIGO 的AKI指南,AKI总的管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,重症患者MRSA药物选择focus on organ cross-talk,宿主,病原菌,抗菌药物,感染部位（肺、血、中枢） 器官功能（早期发现AKI）,定植 感染 MIC值,PK/PD 使用方法,医学的治疗需要强调个体化 将具体问题具体分析， 科学与实践的完美结合！ 才是重症患者救治的最高境界！,实践病情简介,基本资料：邹*，女性，17岁， 主诉：因发热3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。 既往史：无特殊疾病史。 体查：神志躁动，体温39C，心率120次/分，血压95/50mmHg，SPO2 95%，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心尖区收缩期杂音，感染科完善相关生化及腰穿检查。,感染科诊断： 1.中枢神经系统感染：化脑？病脑？ 2. 脓毒症 治疗：舒普深3g Q8H 抗感染，祛痰，营养支持，维持水电解质平衡等治疗。 病情变化：4月10日晚22:10 患者出现呼吸急促，心率150次/分，血压92/46mmHg，SPO2 66%，双肺大量干湿罗音，转入ICU。,入ICU情况,心电监护： T：38.9, P:150次/分，R:36次/分, BP：89/56mmHg，SPO2：90%，无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式，PEEP 6cmH2O，PSV 10cmH2O，FIO2 60%）。神志清楚，稍躁动，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心尖区收缩期杂音，双手及躯干部可见散在出血点。,血气分析：,实验室检查：,入ICU诊断：脓毒症，多器官功能不全综合征（呼吸，循环，凝血）,感染的证据,病史：年轻女性，发热3周，神志障碍1天，既往无特殊病史。 体征：体温增高，双肺干湿罗音，心尖区杂音，双手及躯干部可见散在出血点。 实验室检查：血象增高，中性粒细胞百分比增高，PCT增高。,感染部位和性质？,感染部位及性质的筛查,颅内感染:腰穿脑脊液检查，常规，涂片及 培养 肺部感染：胸片，痰液涂片及培养； 血行感染：两份不同部位外周血培养 心内膜感染：心脏超声,诊断：亚急性感染性心内膜炎 治疗：舒普深3g Q8h 苯唑西林 4g Q6h,筛查结果,4月11日 脑脊液培养结果：MRSA 4月12日 血培养：MRSA,颅内：脑脊液淡黄色， 白细胞稍高，未见脓细胞 肺部：白色泡沫痰， 量中等 胸片：双中下肺大片 致密影,目标导向性肾脏超声,存在肾血流减少，肾脏抵抗指数增加肾损伤,肾功能减退患者，高龄患者(65岁) 无静脉通路必须口服者 门诊治疗患者 万古霉素MIC1ug/ml，hVISA，VISA 不能耐受糖肽类抗菌药者,利奈唑胺替代万古霉素治疗MRSA的指征,有顾虑吗？,2019/11/22,confidential for internal use,48,利奈唑胺 VS 万古霉素,血行感染 血小板低,颅内感染 肾脏损伤,Is it really a dilemma ?,关于血行感染,年轻患者 免疫功能正常 糖肽类MIC漂移 肾功能损害 研究资料菌血症利奈唑胺疗效肯定,MRSA和心内膜感染本身导致血小板减少！ 去除感染本身是改善血小板减少的最关键,52,*研究者报告的不良事件,利奈唑胺抗感染治疗后,利奈唑胺抗感染治疗后,4月11日改用利奈唑胺抗感染，体温逐渐降低，呼吸功能好转； 4月20日转回感染科，继续治疗方案，2周后体温逐渐控制，感染指标好转； 4月27日转心胸外科，5月3日行体外循环下二尖瓣置换+左房赘生物清除术； 5月10日各项指标基本正常，出院。,总 结,MRSA成为常见耐药菌，需高度重视； 重症患者MRSA药物选择需考虑宿主、病原学及药物特点的综合因素； 关注器官功能的平衡是关键，其中，早期发现急性肾损伤，规避治疗风险是药物选择的重要依据 重症肾脏超声可能成为早期发现AKI的有力手段,谢谢聆听,