艾滋病或梅毒治疗和管理医学PPT

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预和管理,主 要 内 容,一、概述二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理三、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理,一、概 述,浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播 工作实施方案（2015版） 总目标：为孕产妇及所生儿童提供预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播综合干预服务，最大程度降低艾、梅、乙对妇女儿童的影响，改善妇女儿童生活质量及健康水平。 具体目标：1、孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比率；2、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药率达90%以上；3、梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗率达90%以上；4、乙肝感染孕产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上；5、艾滋病母婴传播率下降至5%以下。6、先天梅毒报告发病率下降至15/10万活产以下。,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程,预防艾滋病母婴传播服务流程,预防艾滋病母婴传播服务流程,抗体检测,检测时间记录在保健手册,（+）,终止妊娠 转介到疾病预防控制中心,继续妊娠 （妇幼保健机构管理）,（一）孕期保健服务,（二）CD4检测,指导选择抗病毒 药物方案,（三）孕产妇HIV感染状况及免疫状况监测,（四）安全助产,规范性服用抗病毒药物1月以上 或病载1000拷贝/ml,阴道分娩 （无产科禁忌症）,（五）所生婴儿保健与指导,（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测,（七） 预防性应用复方新诺明,（八） 转介,择期剖宫产：孕38周,预防性用药方案,治疗性用药方案,有反应性,预防梅毒母婴传播服务流程,预防梅毒母婴传播服务流程,随访和先天梅毒的诊断治,血清学检测双(+),（首次产检）,（一）治 疗,（二）安全助产,（三）所生儿童预防性治疗,（四）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供,孕早期发现 (孕13周前),孕中期、晚期发现：,临产时发现：立即给予治疗,孕早期（13周前）,孕晚期（28周后）,立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗,各提供1个疗程的治疗性伴同时治疗,2个治疗疗程间隔4周（最少间隔2周）,第二个疗程在孕晚期进行,孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在 分娩前1个月才进行抗梅毒治疗,出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现。,预防乙肝母婴传播服务流程,预防乙肝母婴传播服务流程,（首次产检）,乙肝表面抗原或乙肝两对半化验,（+）,孕妇：,监测肝脏功能,治疗、营养支持、指导,婴儿：,出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位，越早效果越好。,按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的 三次乙肝疫苗接种。,二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理,艾滋病基本概述1、艾滋病的医学全名为“获得性免疫缺陷综合征（AIDS）”，是由艾滋病病毒引起的一种严重传染病，感染后一般要经过2-10年的潜伏期发展成艾滋病病人。艾滋病感染者是指感染艾滋病病毒但没有发病的人，无症状状态可持续较长时间，是比较危险的传染源。人体感染后病毒后需在一段时间内产生抗体，临床上检测不出HIV抗体，这段时间成为“窗口期”，约2周至3个月，具有传染性，隐匿性更强。艾滋病病人在临床上分为四期。2、传播途径：通过性、血液和母婴传播三种途径传播，一般性日常接触不会造成艾滋病的传播。3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。4、艾滋病检测的实验室：HIV检测筛查实验室；HIV检测确证实验室；艾滋病参比实验室。,艾滋病母婴传播流行状况 1、全球：在没有采取任何措施的情况下，母婴传播率15-50%。进行预防母婴传播干预后，传播率下降至2-8%以下。 2、我国：在未采取任何干预措施的情况下，艾滋病相对高发地区母 婴传播水平在33-38%。采取预防母婴传播干预措施后，传播率下降至8%，如规范干预，传播率可降至3.0%，接近发达国家水平。 3、干预措施：孕产妇在孕产期的咨询与检测；感染孕产妇及所生儿童使用抗病毒药物；采取安全的助产措施，避免母乳喂养等。,（一）HIV感染孕妇,1、选择终止妊娠 已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务，以避免再次发生意外妊娠。提供恰当的关怀和转介服务。,2、选择继续妊娠,已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案进行干预；未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇，在临产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。,（二）艾滋病感染孕产妇干预,1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点各级医疗卫生机构应当对感染孕产妇实行首诊负责，将其纳入高危管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务 更为规范和详尽的孕产期保健，酌情增加产前检查次数和检查项目 除常规孕产期保健外，还要提供安全性行为指导、感染症状和体征监测、营养支持、心理支持、性伴告知与检测等服务 进行CD4细胞、病毒载量以及相关检测,（1）孕期的管理孕早期 及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局 为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务 为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物 孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案（预防性或治疗性），尽早服药 预防孕妇发生机会性感染,对CD4 350/mm3 的孕妇服用复方新诺明,孕中期,加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重 营养监测与指导 进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒 载量等，避免有创检查如羊水穿刺等，指导性生活中正确使用避孕套，避免感染病情加重或重复感染。 为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期、分娩及产后的抗病毒药物 根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药 注意预防机会性感染，对CD4 350/mm3 的孕妇继续或开始服用复方新诺明,孕晚期 继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、病毒载量等，预防孕期合并症、并发症 指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂养咨询（提倡人工喂养），确定分娩医院。,（2）分娩期,适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范服药者， 艾滋病感染不是剖宫产的指征，阴道分娩助产时避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作，避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产，HIV-VL 1:8 20% 95 % 300 母亲 RPR 1:8 4.1 % 31.56 % 28.69 与母亲接受第一针青霉素时间有关 ： 早孕 新生儿先天梅毒5% 中孕 新生儿先天梅毒14.29% 晚孕 新生儿先天梅毒35.71% 未治 新生儿先天梅毒76.92%,如果妊娠合并梅毒者在妊娠16周以前得到充分治疗,几乎可完全预防下一代的先天梅毒。25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高药物治疗要系统进行,治疗期间中断1d以上,则梅毒螺旋体可以增殖,故整个疗程需重新开始。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。,8.妊娠梅毒治疗,为梅毒感染孕妇提供规范治疗 (1)全程、足量 孕早期发现孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行 临产时发现也应立即给予治疗 随访，若再次感染或复发立即再开始一个疗程的梅毒治疗 性伴侣检测及治疗,治疗方案,（1）推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射， 连续15日；苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。（2）替代方案头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药， 续10 天；青霉素过敏者：可用红霉素500mg，每日4 次，口服，连服15天；禁用四环素、多西环素,妊娠梅毒治疗：国家标准,首选青霉素：目前尚无青霉素耐药的报道通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒，对胎儿安全苄星青霉素：240万肌注， 1次/周，连续3次为1疗程普鲁卡因青霉素：80万/，肌注，连续15为1个疗程,疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周临产后发现的产妇应立即治疗治疗后每月查USR或RPR，如孕妇再次感染或复发，应立即开始1疗程治疗注意：吉海反应,吉海反应（Jarish-Herxiheimer 反应）,定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束症状：流感样症状全身不适，体温升高（38.5左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。,吉海反应的预防与处理,预防：在疗前1天开始给予短疗程强的松20mg/日，分2次口服，持续3-4天处理：对症扑热息痛必要时住院,孕产妇梅毒检测及服务流程,9.梅毒感染孕妇治疗与随访,纳入高危孕产妇管理。 分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，应复治。,（二）提供适宜、安全的助产技术服务,尽量避免可能增加梅毒螺旋体经血液、体液母婴传播的危险，减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会。,（三）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防 性治疗,儿童预防性治疗条件： 1.孕产妇孕期未接受规范治疗 2.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 3.孕期接受非青霉素方案治疗 4.分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 5.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童 预防性治疗方案： 出生后应用苄星青霉素，5万U/kg，单次肌注。,梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理,1.对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。 呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。,呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验。呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。,儿童的随访和处理,2.对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者： 如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。 如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述步骤进行随访和处理。,儿童的随访和处理,凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。,先天梅毒的诊断:梅毒血清学,母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴儿均应在出生后数月内进行非螺旋体定量试验从新生儿体内取得的血液作检测为宜，而脐带血易出现假阳性来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生儿，但可在出生后612个月被分解代谢以致检测不到,早期先天梅毒诊断（我国）,下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体，为确诊依据婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍（2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍 持续阳性，可回顾性确诊,先天梅毒的辅助诊断方法,死胎怀疑先天梅毒时,可取胎儿、脐带或胎盘组织用特殊银染或免疫荧光技术检测梅毒螺旋体进行诊断。在胎儿尸体自溶时,对胎儿做全身长骨X线检查,发现胎儿有骨软骨炎或骨膜炎对诊断有帮助。胎盘检查对发现先天梅毒有重要意义。梅毒胎盘的主要表现包括巨大胎盘、局灶性绒毛炎、血管增生及坏死性脐带炎,胎盘绒毛相对不成熟;在胎盘组织中找到梅毒螺旋体也可确诊先天梅毒。,早期先天梅毒治疗原则,治疗越早效果越好； 治疗必须规则、足量、足疗程； 首选青霉素治疗； 治疗后要定期随访。症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,早期先天梅毒治疗,治疗对象：确诊病例梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度是母亲最近滴度的4倍或以上取胎儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性,早期先天梅毒治疗,脑脊液异常者 水剂青霉素G： 出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。 出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续1014日普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。脑脊液正常者苄星青霉素G 5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理对青霉素过敏者红霉素，每日7.512.5mg/kg,分4次口服，连续30d,早期先天梅毒治疗,治疗方法：苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一线药物：如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开,4、随访和疗效评价 所有非梅毒螺旋体抗体阳性的婴儿生后每23个月复查一次； 3月龄时滴度保持稳定或增高，则重新评价估计（包括脑脊液检查），并彻底治疗； 给予治疗的婴儿滴度至6月龄时应消失； 证实脑脊液细胞计数增高的婴儿应每6个月复查一次，直至正常。如果2年后计数仍不正常或无下降趋势应给予复治，并每6个月复查一次，若脑脊液性病研究试验（VDRL）反应阳性，应给予复治； 超过18个月梅毒螺旋体仍然存在则按先天梅毒治疗。,小 结,梅毒感染孕产妇：1、早检测、早诊断，上报个案表12、系统的围产保健管理，按高危管理3、规范治疗，定期追访4、及早掌握住院分娩情况，完善并报表2，儿童预防性用药5、产后访视，与儿保交接，所生儿童纳入儿童保健管理。6、产后每3个月追访，非梅血清学检测，连续2次阴性，排除先天梅毒，即可结案，填报表3。检测过程中诊断先天梅毒者，结案填表3，不能排除先天梅毒，追访至18个月，结案。,谢 谢 ！,