CNS感染PPT课件

中枢神经系统感染性疾病,概述概念,中枢神经系统感染(central nervous system infectious disease)是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病,CNS,病原体,概述概念,病毒细菌真菌寄生虫螺旋体朊蛋白,脑膜脑实质脊髓脊髓膜,概述分类,根据受累部位可分,概述分类,按起病缓急可分,概述CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,一、单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒HSV,病因及发病机制,HSV 为嗜神经DNA病毒，分为HSV-型和HSV-型。 90%HSE由I型引起。HSV-型感染通常局限于口咽部，感染后常潜伏于三叉神经节内，当机体免疫功能低下时可以通过三叉神经、嗅神经入颅。 HSV-型感染经生殖器传播。,病因及发病机制,可发生于任何年龄一般急性起病，也可亚急性起病有前驱症状，发热、全身不适、头痛等部分患者有口唇疱疹史脑实质改变的表现：意识障碍、精神症状、 癫痫发作、局灶性神经系统损害症状及体征,临床表现,脑电图,辅助检查,表现为弥漫性高幅慢波背景，可出现局灶性周期性的尖波，结合临床可协助诊断定位。 脑电图的表现与病情严重程度和预后相关: 脑电频率越慢, 并出现阵发性慢波或尖波、棘波等病例波时往往提示患者病情越重；异常的脑电图好转说明病情好转, 慢波持续存在且波幅低下者, 其预后大多不良,广泛弥漫中高幅慢波背景,辅助检查,HSV感染一般累及的部位多在颞叶、额叶。 假阴性多出现在发病24小时内和病程大于2周,影像学检查,CT,辅助检查,头颅CT的改变多在发病一周以后出现，表现为一侧或双侧颞叶皮质出现低密度影，偶见少量出血的高密度影。约半数病人有占位效应,左侧颞叶低密度影,MRI,辅助检查,较早期可能在MRI T2WI出现异常信号，且多表现为T1低信号，T2高信号。 单侧病变占位效应显著而缺乏增强，通常认为是病毒性脑炎的诊断依据。 FLAIR像上，病灶显示更清楚，信号与周围正常组织有明显区别，有助于早期诊断。,左图:左侧额、颞叶受累。 右图:Flair示左侧颞叶受累,CSF：压力、细胞计数、蛋白正常或轻度增高，糖、氯多正常，淋巴细胞居多CSF 病原学检查：HSV抗原；HSV特异性IgM、IgG抗体；HSV-DNA脑组织活检：进行病毒培养， 发现Cowdry A型包涵体 和HSV病毒颗粒即可确诊。,辅助检查,（1）疱疹史（2）急性或亚急性起病（3）临床上有似病毒感染所致的脑实质受损征象（4）辅助检查 脑电图呈弥散性慢波和癫痫样放电异常脑脊液符合病毒感染的特点特征性的颞、额叶水肿、软化征象病毒学检查阳性满足急性期抗体诊断标准,诊 断,带状疱疹病毒性脑炎：少见、胸腰部带状疱疹史、病变轻、 预后好、CSF查出该病毒抗体肠道病毒性脑炎：夏秋、病初胃肠道症状、PCR急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗后、脑和脊髓受损巨细胞病毒性脑炎：少见、亚急性或慢性、体液、PCR,鉴别诊断,积极抗病毒 降低炎性反应 降颅压 防止并发症,治疗原则,病因治疗：（1）阿昔洛韦（acyclovir，无环鸟苷，ACV）（2）更昔洛韦（Ganciclovir，丙氧鸟苷，DHPG） 临床在不排除HSE时，就应早期抗病毒免疫治疗：干扰素、肾上腺皮质激素对症治疗、支持疗法,治 疗,治 疗,一经确诊应立即使用抗病毒治疗至少2周（A-证据），但是对于皮质醇的使用尚存在争议。对于HSV脑炎可疑者同样推荐及时抗病毒治疗10天，除非治疗过程中诊断明确方可停药，除此之外不推荐在疗程未满时停药。肾上腺皮质类固醇不常规推荐使用，对严重脑水肿等并发症出现时，皮质醇可考虑使用。,二、病毒性脑膜炎(viral meningitis),病因及发病机制,85%95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60多个亚型，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等。虫媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒少见。肠道病毒主要经粪-口途径，少数通过呼吸道分泌物传播，大部分病毒在下消化道发生最初感染，肠粘膜细胞有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道入血后产生病毒血症，再经血液进入中枢神经系统引起炎症反应。,脊髓灰质炎病毒,柯萨奇病毒,临床表现,本病在夏秋季高发，但热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，患儿病程常超过1周，成年可持续2周或更长。出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。,辅助检查,CSF：压力正常或偏高，细胞数增多达101000106/L，早期以多形核细胞为主，848小时后淋巴细胞为主；蛋白可轻度增高，糖及氯化物正常急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性（不适合于临床）,急性起病的儿童及中青年患者，出现以发热，头痛，脑膜刺激征，脑脊液检查淋巴细胞轻度至中度增多，除外其他疾病时可做出本病的临床诊断。确诊尚需脑脊液病原学检查。,诊 断,治 疗,本病是一种自限性疾病，但是抗病毒治疗可以明显缩短病程和缓解症状。其余治疗包括对症治疗、支持疗法和防治合并症。对症治疗如严重头痛可用止痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠目前肠道病毒的试验性用药是免疫血清球蛋白(ISG)和抗微小核糖核酸病毒药Pleconaril。,三、其他病毒感染性脑病或脑炎,(一)进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leucoencephalopathy, PML),临床表现：亚急性或慢性起病，表现偏瘫、感觉异常、视野缺损及其他脑局灶体征，脑神经麻痹、共济失调和脊髓病变较少见，随着病灶数量增加可出现痴呆辅助检查：CSF检查正常 EEG：非特异的弥漫性或局灶性慢波 CT：白质内多灶性低密度区，无增强效应 MRI：T2均质高信号，T1低或等信号诊断主要根据病人进行性弥漫脑损害典型临床表现、EEG、血清学JCV抗体水平增高及神经影像学所见。确诊有赖于脑活检病理检查或CSF检出JCV-RNA治疗：PML缺乏有效治疗方法，a-干扰素对自然杀伤细胞有激活作用，可试用于本病治疗,(二)亚急性硬化性全脑炎(subacute sclerosing panenecphalitis, SSPE)临床表现：本病多见于12岁以下儿童，2岁前常患过麻疹，经68年的无症状期隐袭起病，缓慢进展，不发热。临床分为：早期：认知和行为改变，如健忘、学习成绩下降、淡漠、注意力不集中、性格改变和坐立不安等运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵挛(响声常可诱发)、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，可有癫痫发作强直期：出现肢体肌强直、腱反射亢进、Babinski征、去皮层或去大脑强直，可有角弓反张，最终死于合并感染或循环衰竭辅助检查：脑脊液：细胞数、蛋白和糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出现寡克隆带，血清和CSF麻疹病毒抗体增高。EEG：可见23次/秒慢波同步性爆发，肌阵挛期58秒出现一次。CT：广泛性皮质萎缩、白质多数低密度灶和脑室扩张等。,本病诊断主要根据临床典型病程、周期性同步放电EEG、CSF-IgG增高及寡克隆带、血清及CSF麻疹病毒抗体增高等，确诊根据脑活检发现细胞内包涵体或脑组织分离出麻疹病毒。鉴别诊断：需与儿童和青少年痴呆性疾病，如脂质沉积病、肾上腺脑白质营养不良、肌阵挛性癫痫、线粒体脑肌病等鉴别。治疗：SSPE目前无特效疗法，以支持疗法和对症治疗为主，加强护理，预防合并症。,(三) 进行性风疹全脑炎(progressive rubella panencephalitis, PRP)临床表现：本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，表现小脑性共济失调，肌阵挛不如SSPE明显，可有癫痫发作。无头痛、发热和颈强等，病程与SSPE相似，发展至昏迷、脑干受累于数年内死亡。辅助检查：EEG：为弥漫性慢波，无周期性CT：可见脑室扩大CSF：淋巴细胞增多、蛋白增高血清和CSF抗风疹病毒抗体滴度升高，外周血分离出病毒可以确诊。治疗：本病是发生于先天性风疹病儿的进行性神经病变，无特效治疗。,第二节 急性细菌性脑膜炎,急性细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎（化脑），是由各种化脓性细菌感染所引起的、以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是危及生命的急症！新生儿期发病率最高。,概 念,最常见的致病菌有肺炎球菌，脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌等。占80%以上。脑膜炎双球菌性脑膜炎又称流行性脑脊髓膜炎（流脑）。原发性免疫缺陷病、长期应用肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂易继发本病，并以葡萄球菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌为多见。最常见的途径是血行（即菌血症）播散所致。,病因及发病机制,1.前驱症状：暴发性或急性起病，发病前有上呼吸道感染、胃肠道感染或皮肤感染等前驱感染。2.中毒症状：高热、精神萎靡、易激惹、疲乏、皮肤瘀点、瘀斑等症状，年龄越小，临床症状和体征越缺乏特异性，往往仅表现拒食、嗜睡、面色苍灰、烦躁哭闹或目光呆滞等。3.中枢神经系统症状：脑膜刺激征阳性，颅内压增高，偏瘫、感觉异常等局灶症状，意识障碍，精神症状，癫痫发作，惊厥等。,临床表现,1.血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增加。白细胞总数可达20109/L以上，中性粒细胞可达80%以上，可见中毒颗粒。但感染严重时，有时白细胞计数可减少。2.脑脊液检查：外观混浊，压力增高。 白细胞总数显著增多达1000106/L以上，以中性粒细胞为主。蛋白质含量增多，多在1g/L以上。糖含量显著减少，常5106/L可诊断，MRI可发现脑膜增强信号。2脑膜神经梅毒 常见于原发性梅毒感染1年内，发热、头痛和颈强等症状颇似急性病毒性脑膜炎，无异常体征，偶见双侧面瘫或听力减退、阻塞性或交通性脑积水3脑膜血管梅毒 脑膜与血管联合病变出现于原发感染后530年，内囊基底节区Huebner返动脉、豆纹动脉等最常受累，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和失语等，颇似脑梗死的症状体征，发病前可有持续数周的头痛、人格改变等前驱症状。诊断根据年轻患者有罹患性病危险因素、血清学及脑脊液检查、MRI显示脑膜增强信号等。4脊髓膜血管梅毒 表现横贯性(脊膜)脊髓炎如运动、感觉及排尿障碍等，需注意与脊髓痨鉴别。,临床表现,5麻痹性神经梅毒 也称为麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎，常见记忆丧失、精神行为改变，后期出现严重痴呆、四肢瘫和癫痫发作等6脊髓痨 见于梅毒感染后1520年，表现脊髓症状，如下肢针刺或闪电样疼痛、进行性感觉性共济失调、括约肌及性功能障碍等，阿-罗瞳孔是重要体征，可见膝反射和踝反射消失、小腿震动觉和位置觉缺失。10%15%的患者出现内脏危象，胃危象表现突然胃痛伴呕吐，持续数日，疼痛可迅速消失，钡餐透视可见幽门痉挛；肠危象为肠绞痛、腹泻和里急后重；咽喉危象为吞咽和呼吸困难；排尿危象为排尿痛和排尿困难。病情进展缓慢，可自发或治疗后缓解，针刺样疼痛和共济失调常持续存在。7先天性神经梅毒 妊娠期47月时梅毒螺旋体由母体传给胎儿，可见除脊髓痨以外的所有类型，出现脑积水及哈钦森三联征(间质性角膜炎、畸形齿和听力丧失)。,临床表现,CSF：淋巴细胞数显著增多、蛋白含量增高、 糖含量减低或正常确诊：血清VDRL和FTA-ABS(荧光密螺旋体抗体吸附试验) 产前诊断：羊水，单克隆抗体检测,辅助检查,诊断 性乱交、艾滋病和先天性梅毒感染史、脑膜、脑血管损害症状体征、阿-罗瞳孔、CSF淋巴细胞增多，血清和CSF梅毒试验阳性鉴别诊断 其他原因脑膜炎、脑血管病、痴呆和脊髓病等 血清密螺旋体抗体效价增高有重要价值。,诊断及鉴别诊断,1病因治疗 治疗应尽早开始青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防发生晚期神经梅毒；1 2002 400万U/d，静脉滴注，4h一次，每疗程1014d氨苄青霉素：240万U/d，肌肉注射，每疗程1014d；可口服丙磺舒2g/d，减少肾脏排泄，增加血药浓度头孢曲松钠：1g肌注，1次/d，连用14日；或强力霉素200mg，2次/d，连用30日；或四环素500mg口服，4次/d，持续14日。治疗后第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清梅毒试验，6个月时CSF细胞数仍增高、血清VDRL试验仍4倍增加者，可重复用大剂量青霉素静脉滴注2对症治疗 闪电样疼痛可口服卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效,治疗,二、神经莱姆病,病原体Borrelia burgdorferi通过蜱咬虫媒传递，感染人和动物，但感染蜱咬后不一定发病。,病因,本病多发生在夏季，病程分三期：期是蜱叮咬后332天，除慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans, ECM)，可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在34周后消失。期自发生股部、腹股沟或腋窝ECM后数周，出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，表现脑膜刺激征如头痛、颈强，常同时或先后出现双侧面神经麻痹，以及畏光、眼球活动疼痛、疲劳、易怒、情绪不稳、记忆和睡眠障碍、关节或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周围神经、单个或多数神经根，出现剧烈根痛或肢体无力；CSF淋巴细胞增多。可出现心脏传导障碍、心肌炎、心包炎、心脏扩大或心功能不全等。期常见于原发感染后数月，特征是出现慢性关节炎，常见于HLA-DR2阳性病人。少数病例可见慢性脑脊髓病，如记忆和认知障碍、视神经和括约肌功能异常等。,临床表现,脑脊液：淋巴细胞增多，100200106/L，蛋白轻度增高，糖含量正常。病后45周可出现CSF-IgG指数增高及CSF寡克隆带，提示鞘内免疫球蛋白合成。ELISA法可迅速检出CSF和血清特异性伯氏疏螺旋体抗体，感染后34周出现IgM抗体，68周达峰，46个月恢复正常；68周出现IgG抗体，46个月达峰，数年内仍可测出。血液、CSF和皮肤可分离培养出伯氏疏螺旋体，但不作为常规检查。脑电图、CT和MRI检查多为正常慢性期CT及MRI可显示脑部多灶性及脑室周围病变,辅助检查,1伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄青霉素和头孢曲松高度敏感，早期治疗：四环素：250mg口服，4次/d，每疗程1030日；Bell麻痹口服强力霉素(100mg，2次/d)或阿莫西林(500mg，4次/d)，34周；甲红霉素：250mg口服，2次/d，1030日。2脑膜炎或中枢神经系统受累可用头孢曲松成人2g/d，儿童2080mg/(kg.d)、青霉素(200240万单位/d，q4h)或头孢噻肟(2g, q8h)，静脉滴注，连用24周。3预防包括远离蜱感染区、使用驱虫剂和在疫区穿防护服。Lyme病疫苗效果仍有争议，12岁以下儿童禁用。,治 疗,三、神经系统钩端螺旋体病,人类钩端螺旋体病是细螺旋体(Leptospira)的单独类别L.interrogan引起，分三个亚型：犬型(Canicola)、波摩那型(Pomona)和黄疸出血型。接触受染动物组织、尿液或被污染地下水、土壤或蔬菜等可引起感染，螺旋体通过皮肤粘膜破损处侵入人体，与动物组织有较多接触机会的实验室、屠宰场和食品加工人员易被感染,病因及发病机制,病人常在感染后12周突然发病，临床经过分三个阶段：早期(钩体血症期) 持续24日，出现发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大等感染中毒症状中期(钩体血症极期) 病后410日，表现脑膜炎症状，如剧烈头痛、频繁呕吐和颈强等；个别病例可见大脑或脑干损害，CSF可分离出钩端螺旋体后期(后发症期或恢复期) 大部分病人完全恢复，部分出现两种类型神经系统并发症：后发脑膜炎型：多为急性期后变态反应，表现脑膜刺激征，CSF淋巴细胞增多，蛋白增高超过1g/L，可检出钩端螺旋体IgM抗体，但不能分离出螺旋体；钩体脑动脉炎：急性期退热后半月至5个月发病，是常见的神经系统严重并发症，病理改变为多发性脑动脉炎，内膜增厚、血管闭塞引起脑梗死，表现中枢性面舌瘫、偏瘫或单瘫、运动性失语、假性延髓麻痹和病理征，可出现全身性、部分性癫痫发作和癫痫持续状态；MRA或DSA显示脑动脉狭窄或闭塞，CT或MRI可见大脑半球多发性或双侧梗死灶；个别病例主干动脉闭塞后建立侧枝循环，逐渐形成脑底异常血管网，状如烟雾病。年轻病人预后良好，50岁以上患者常合并严重肝病和黄疸，病死率达50%。,临床表现,疾病早期用青霉素G治疗，成人剂量120160万U/d，分34次肌注，疗程至少1周。青霉素过敏者可用四环素，疗程1周 脑膜炎和变态反应性脑损害可合用皮质类固醇，脑梗死可用血管扩张药等,治疗,第八节脑寄生虫病,一、脑囊虫病,脑实质型：临床症状与包囊位置有关蛛网膜型：头痛、脑积水、脑膜炎脑室型 可致阻塞性脑积水 ，Brun综合征脊髓型：非常罕见,临床表现,血常规：嗜酸性粒细胞增多CSF压力升高，蛛网膜型可有细胞数升高，蛋白增高，糖降低。血及CSF囊虫抗体阳性CT和MRI可见囊虫改变,辅助检查,辅助检查,脑CT显示多个环形结节病灶,辅助检查,生活于流行地区而有以上临床表现者皮下结节经活检证实为囊虫有猪绦虫感染史血及脑脊液嗜酸细胞可增高脑脊液及血囊虫抗体检查可有阳性CT、MRI,诊断,其他原因所致癫痫脑肿瘤结核性或隐球菌性脑膜炎脑脓肿,鉴别诊断,病因治疗：常用药物吡喹酮、阿苯达唑一疗程总量300mg/kg用药过程中必须严密监测，必要时应给予皮质类固醇或脱水剂治疗单个病灶(尤其是脑室内者)可手术摘除,治 疗,二、脑型血吸虫病,粪便中血吸虫卵污染水源，在中间宿主钉螺内孵育成尾蚴，人接触疫水后经皮肤或粘膜侵入人体，在门静脉系统发育为成虫，数月内出现症状，亦可迁延12年出现症状，原发感染后数年可复发日本血吸虫寄居肠系膜小静脉，异位寄居于脑小静脉引起脑损害，或经血液循环进入脑内,病因及发病机制,临床分为急性和慢性两型：急性型：较少见，常暴发起病，主要表现脑膜脑炎，如发热、头痛、意识模糊、嗜睡、昏迷、偏瘫、部分性及全身性癫痫发作等；慢性型：通常发生于感染后36个月，长者达12年，主要表现慢性血吸虫脑病，虫卵导致肉芽肿形成，临床表现颇似肿瘤，出现头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状，局灶性神经功能损害体征，也常见部分性及全身性癫痫发作；脊髓肉芽肿形成引起急性不完全性横贯性脊髓损害症状体征,临床表现,急性脑型血吸虫病患者外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞增多。如脑肉芽肿较大或脊髓损害引起蛛网膜下腔部分梗阻，可使脑脊液压力升高，淋巴细胞、蛋白含量轻至中度增高CT和MRI可见脑和脊髓病灶,辅助检查,特征性的表现：病灶多位于皮层或皮层下, 以枕叶、颞叶、额顶叶多见，增强扫描可见小斑点状，大小不等结节样强化( 直径 3 mm) ，数目不定，大部分有集结倾向( 中心浓、边缘淡) 之特点，周围可见大片水肿区。,来自血吸虫病疫区，有疫水接触、胃肠不适病史，血嗜酸性粒细胞增多，粪便和尿液检出血吸虫卵，血清学试验和直肠活检亦有助于诊断,诊断,药物治疗首选吡喹酮，对人类三种(日本、埃及和曼氏)血吸虫感染都有效。常用二日疗法，每次剂量10mg/kg口服，3次/d。急性病例需连服4日癫痫发作可用抗癫痫药若蛛网膜下腔阻塞可口服皮质类固醇减轻脑水肿，或行椎板切除减压术，巨大肉芽肿可以手术切除本病预后较好,治 疗,三、脑棘球蚴病（脑包虫病）,细粒棘球绦虫寄生于狗科动物小肠内，人、羊、牛、马和猪等为中间宿主。 狗粪便排出虫卵污染饮水和蔬菜，人类误食污染的食物而感染。虫卵在人十二指肠孵化成六钩蚴后穿入门静脉，随血至肝、肺、脑等处，数月后发育成包虫囊肿。脑包虫囊肿常为单发，常见于两侧大脑半球的大脑中动脉供血区，也见于小脑、脑室和颅底部。包虫多在数年后死亡，囊壁钙化；少数包虫继续生长，形成巨大囊肿。,病因及病理,颅内压增高症状：常见头痛、呕吐、视乳头水肿等，颇似脑肿瘤局灶性神经系统体征、癫痫发作等，病情缓慢进展，随着脑内囊肿增大病情逐渐加重,临床表现,CT和MRI通常发现非增强的相当于脑脊液密度的单一类圆形囊肿60%90%的患者血清学试验阳性囊肿破裂可导致过敏反应，通常不做脑穿刺活检,诊 断,左颞叶包虫病,治疗应采取手术彻底摘除囊肿，但囊肿不宜穿破，否则引起过敏性休克和头节移植复发药物治疗用阿苯哒唑和吡喹酮，可使囊肿缩小、阻止过敏性反应发生和手术后继发性棘球蚴病，剂量400mg，2次/d，连用30日,治 疗,四、脑型肺吸虫病,人类通常食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或蝲蛄(均为肺吸虫第二中间宿主)被感染。幼虫在小肠脱囊而出，穿透肠壁在腹腔移行，穿过膈肌达肺内发育为成虫。成虫可从纵隔沿颈内动脉周围软组织上行入颅，侵犯脑部,病 因,10%15%的肺吸虫病患者累及中枢神经系统，表现发热、头痛、呕吐、部分性及全身性癫痫发作、偏瘫、失语、共济失调、视觉障碍、视乳头水肿、精神症状和痴呆等根据症状分为急性脑膜炎型、慢性脑膜炎型、急性化脓性脑膜脑炎型、脑梗死型、癫痫型、亚急性进展性脑病型、慢性肉芽肿型(肿瘤型)和晚期非活动型(慢性脑综合征)等,临床表现,脑脊液：急性期可见多形核细胞增多，慢性期淋巴细胞增多；蛋白质和g-球蛋白增高，糖含量降低血液：可有贫血，外周血嗜酸性粒细胞增多、血沉增快和血g-球蛋白增高痰液和粪便：查到虫卵、血清学及皮肤试验阳性有助于诊断CT：可见脑室扩大和伴有钙化的肿块,诊 断,急性和亚急性脑膜脑炎患者可用吡喹酮或硫双二氯酚治疗。吡喹酮10mg/kg口服，3次/d，总剂量120150mg/kg；硫双二氯酚成人剂量3g/d，儿童50mg/(kg.d)，分3次口服，每疗程1015天，需重复治疗23疗程，疗程间隔为1个月慢性肿瘤型应手术治疗。疾病早期进展中病死率可达5%10%，晚期慢性肉芽肿形成预后较好,治 疗,第九节边缘性脑炎及抗NMDA受体脑炎,边缘性脑炎（LE）系指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性发病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作为特点的中枢神经系统炎症。,概念,1968 Corsellis等首次提出“边缘性脑炎”这一概念，认为它是肿瘤相关性疾病，故又称为副肿瘤边缘性脑炎 (PLE) 。20世纪90年代，随着抗神经元抗体的被发现，PLE开始被认为是一种自身免疫性疾病，且此类患者多预后不良。2001年，发现边缘性脑炎患者体内存在抗电压门控性钾离子通道(VGKC)抗体，患者大多不伴有肿瘤并且病程可逆，打破了传统的“边缘性脑炎”的概念 。2005-2007年报告了数例卵巢畸胎瘤发生脑炎的病例，并在这些患者血清及脑脊液中检测到抗NMDA受体抗体。故提出“自身抗体介导性急性可逆性边缘性脑炎”的概念。,疾病认识过程,1.病毒感染所致：单疱病毒最多见，器官移植后免疫抑制患者存在病毒感染风险，流感疫苗接种后LE也有报道2.自身抗体介导性边缘性脑炎（AMLE）：由抗胞质抗原抗体诱发，造成经典的副肿瘤性边缘性脑炎为PLE I型，常与肿瘤相关，难以治疗；由抗包膜抗原（包括NMDA受体）抗体导致可逆性边缘性脑炎。此类患者若有肿瘤，则为PLE II型，若无肿瘤则为AMED-ARLE型。 对抗肿瘤治疗和免疫治疗反应相对较好。3.伴有自身免疫性疾病的边缘性脑炎,病因及分类,亚急性起病1.单纯型：认知障碍，特别是记忆受损，近记忆力，定向力障碍；精神障碍；痫性活动。2.复合型：合并脑干，小脑，脊髓，后根神经节等多部位损害，表现除了健忘外，还伴有小脑变性，脑脊髓炎，脑干脑炎，亚急性感觉性神经元病等。,临床表现,头部MRI检查所见 3a 横断面FLAIR序列显示，左侧颞叶、岛叶、胼胝体、扣带回异常高信号(箭头所示) 3b、3c 横断面FLAIR序列显示，左侧颞叶、海马异常高信号(箭头所示),多见于儿童及青年女性，多伴卵巢畸胎瘤多数有发热，头痛，乏力等前驱症状病程早期以神经精神症状和癫痫为主， 后期以运动障碍（其中口面部运动异常具有特征性，如皱眉，眼肌痉挛，反复咀嚼，磨牙，用力开闭口动作），意识水平下降，自主神经异常（血压增高，发热，多涎，心律失常等）为主，严重者甚至死亡。脑脊液可见淋巴细胞增多，蛋白升高，寡克隆区带阳性；血清或脑脊液中可发现相关抗体。MRI示T2WI和FLAIR像（此像位更加敏感）可见颞叶内侧高信号。全身PET筛查肿瘤十分必要,抗NMDA受体脑炎,目前尚无统一的治疗方案，但国外学者建议一旦于血清或脑脊液中检测到相关抗体，应在寻找潜在肿瘤的同时及时进行免疫治疗。1.病毒感染性LE：抗病毒治疗为最基本治疗，配合激素，血浆置换，免疫球蛋白，环磷酰胺等免疫治疗。2.免疫介导性边缘性脑炎：激素，血浆置换，免疫球蛋白，环磷酰胺等。3.伴有肿瘤的边缘性脑炎：治疗原发肿瘤，激素，血浆置换，免疫球蛋白也有一定效果。4.对症处理：癫痫，精神症状，通气不足等,治疗,第十节病例讨论,患者，女，45岁，“精神行为异常两周”入院。14天前与家人争执后出现情绪低落，少言，反应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已过世的亲人。有时自言自语。11天前出现言语增多，打人骂人，傻笑，以“精神障碍原因待诊”收入精神科。头颅CT检查未见异常。血常规仅示轻度白细胞升高。予抗精神病药物治疗，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应，四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟缓解。以“脑炎”转入神经内科。 20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。,查体：T：38.5，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈强可疑阳性，克氏征（-）。腰椎穿刺：脑脊液透明清亮，压力150mmH2O，细胞计数10106 ，淋巴细胞占80%；蛋白含量0.65g/L，糖、氯正常。脑电图示弥漫性中高幅慢波背景。头颅MRI示左侧颞叶底部呈长T1长T2片状信号影，边界模糊，伴邻近部分左侧岛叶灰质受累。,请尝试进行诊断分析！,本病例特点病前受凉感冒病史病情早期以精神症状和行为异常起病神经内科查体提示皮层及皮层下损害的征象脑脊液符合病毒性脑炎特点，MRI、脑电图提示脑皮质损害本病例诊断定位：左侧颞叶、岛叶定性：病毒感染初步诊断：病毒性脑炎,总结CNS感染临床处理要点,所有发热、头痛、精神行为异常、意识障碍的患者首先明确是否有中枢神经系统感染怀疑中枢神经系统感染的患者首先应该进行腰穿检查，以及脑CT检查 对于有明确感染征象应立即进行抗感染治疗，大多数抗感染治疗可在腰穿之后进行,1.CSF常规+图谱性状；细胞分类及计数；抗酸、墨汁染色2.CSF生化蛋白；糖（与做完腰穿时所测血糖比较）；氯化物3.CSF+血寡克隆带4.CSF+血TORCH5.CSF培养6.CSF找脱落细胞，查相关抗体等,总结脑脊液检查,总结不同病原菌感染脑脊液特点,病毒性脑炎/脑膜炎：压力正常或偏高，细胞数及蛋白正常或偏高。细菌性脑膜炎：压力明显增高，浑浊，细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，糖低蛋白高。结核脑膜炎：压力增高，浑浊，细胞数偏多，以淋巴细胞为主，糖低明显，蛋白增高明显。隐球菌脑膜炎：压力增高很明显，浑浊，细胞数偏多，以淋巴细胞为主。,谢 谢！,