小儿喘鸣的鉴别诊断.ppt

,小儿喘息的鉴别诊断,患儿，男，1岁 咳喘20余天入院。 外院抗炎平喘效果不佳。 胸片：左下肺气肿。,病例,根据病史及胸片诊断：,？,纤支镜检查提示气管异物！,喘鸣的定义,喘鸣是在吸气或呼气时，气流急速通过狭窄气道产生的一种粗糙的高音调声音。 病理基础:炎症致粘膜充血水肿、分泌物增多，支气管平滑肌痉挛；腔内异物、肿瘤阻塞及肿大淋巴或纵隔物压迫气道。,喘鸣的发病机理,喘鸣是小儿呼吸系统疾病较为常见的症状或体征。 喘鸣是气流通过狭窄气道受阻形成涡流，引起气道壁震动产生。 小儿气道解剖特点：发育不完善，管腔狭小，炎症时黏膜肿胀及痰液堵塞易致气道狭窄。,喘鸣的分类,依其产生部位：吸气性，呼气性，混合性。 依其音调高低：鼾鸣音，哮鸣音。,诊断思路,定位 定性,Stridor Evaluation:5 Steps喘鸣评估五步法,HISTORY 病史 PHYSICAL EXAMINATION 物理检查 PLAIN RADIOGRAPHS 一般x线平片检查(films that can be obtained promptly) AIRWAY ENDOSCOPY 内窥镜检查 SPECIALIZED RADIOGRAPHS 专业x线检查,Representation of airway anatomy气道解剖示意图,THYROID CARTILAGE甲状软骨,CRICOID ARTILAGE 环状软骨,LARYNX喉,TRACHEA 气管,BRONCHI 支气管,Vocal folds声带,定位 胸外气道阻塞症状及体怔： 喉部阻塞症状及体怔,吸气性喘鸣 打鼾（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征） 声音嘶哑（声带或其相关支配神经病变）,胸内气道阻塞症状及体怔,呼气性喘鸣，一般无声音嘶哑。 低调喘鸣音多发生于气管，主支气管 高调喘鸣音多发生于细支气管，毛细支气管 喘鸣部位：单侧或双侧，对称与否。,定性,年龄 新生儿及婴儿多为先天性疾病，而幼儿多为后天性疾病 诱因：气管插管，感染，过敏，误吸 病程：急性（炎症或异物吸入）；慢性（肿瘤，气管软化，血管环）：反复发作性（支气管哮喘） 咳嗽性质，体位影响 治疗效果,选择合适辅助检查,血气分析 血像，嗜酸球计数，过敏原测定 胸片+胸透 胸CT 肺功能检查 纤支镜检查 支气管及血管造影,106例婴幼儿喘鸣病因构成,83例喘息患儿病因分析,2003年江载芳等对临床以持续喘鸣 4周或反复喘鸣 3次、年龄 3岁的 83例住院患儿进行病因分析。结如下：气管、支气管软化 7例 ,气管、支气管狭窄 5例 ,吸入因素 6例(2例为胃食管反流 ,3例为异物 ,1例为腭裂 ) ,闭塞性毛细支气管炎 2例 ,支气管肺发育不良 3例 ,先天性心脏病3例 ,早产儿 3例 ,婴儿多囊肾 1例 ,婴幼儿哮喘 5 3例。,常见喘息性疾病,支气管哮喘,由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症。 易感者对各种激发因子具有气道高反应性，受刺激后引起气道缩窄而发生喘鸣。 喘鸣为反复发作性，可逆性，平喘抗炎治疗有效。 有家族史，特异性体质史。 肺功能检查示小气道阻塞征象。,急性毛细支气管炎,婴幼儿期引起喘鸣的常见肺部疾病，2岁以内多见。主要由呼吸道合胞病毒感染引起。起病急，进展快。全身中毒症状轻。 临床表现为呼气性的呼吸困难，双肺可闻高调呼气性哮鸣音。 胸片示肺气肿征，肺功能检查示小气道阻塞征象。 病情一般在1周左右治愈。,气管异物,异物居留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，呼吸困难多为吸气性的，但若异物较大而嵌在气管隆突之上，则表现为混合性呼吸困难。吸气、呼气均困难，同时呼气有喘鸣音，极似支气管喘息。 内源性：肉芽，伪膜，分泌物和干痂 外源性：多见。分固体性和液体性。如瓜子，花生，黄豆，哨子等 等。,气管异物,异物停于一侧支气管，患儿咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期。 此期仅有轻度咳嗽及喘鸣，以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状，重者可并发肺脓肿及脓气胸等。 小儿反复发热，咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎，慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等症状。,气管异物处理,若能早期诊断，及时取出异物，则气管与肺部病变很快恢复。 如果异物存留时间较长，虽经取出，其破坏性病变则需经过一段时间才能完全恢复。 大部分气管支气管异物在全麻下，行硬支气管镜异物取出术。 深部的小的支气管异物由纤支镜取出。 开胸手术取出。,气管异物预防,进食时不要乱跑乱跳，大哭大笑，逗乐，3岁以下的小儿不应给予花生，瓜子、豆类及其它带核的食物。,先天性喉喘鸣,先天性喉喘鸣是新生儿期及婴儿期较常见的可引起喘鸣的疾病。本病是因喉部软骨结构发育不良，声门上会厌松驰，吸气时喉部组织陷入声门，阻塞喉部入口，发生喘鸣及呼吸困难。 临床特点为，生后不久或数天即可出现吸气性喉部喘鸣，表现为吸气性呼吸困难。安静或睡眠时可减轻，哭闹或吃奶时喘鸣加重。哭声正常，无嘶哑，易继发上下呼吸道感染，此时呼吸困难明显加重。,典型病例,患儿，男，2月 生后呼吸困难伴喉鸣，无声音嘶哑。无气管插管史 体查吸气性三凹怔（+） 血气分析：PCO2 80mmHg, PO2 61mmHg 胸透疑先天性喉喘鸣 纤支镜检查,声门下狭窄（插管后）,气管肿瘤,气管肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，儿童期的气管肿瘤绝大部分（90%）为良性，成人者恶性占多数。 气管肿瘤由于发病较少及医者对本病的警惕不高和认识不足，常被误诊或漏诊，能及时获得正确治疗者不多。 较小的气管肿瘤在正，侧位片上可无任何异常，较大的肿瘤则在气管腔内出现软组织影。,先天性喉蹼,喉蹼为一种喉部先天性发育畸形。在胚胎期形成喉室和声带过程中，喉部发育障碍，在喉腔内遗留一层上皮膜，形成喉蹼。多发生于声带之间，亦可发生于声门下或声门上，重者可致声门闭锁。喉蹼的厚薄及大小因人而异，由此决定喉阻塞的轻重。本病临床较少见。 临床表现为出生后出现哭声减弱，喉噗较大患儿于生后可无哭声，吸气时伴有喘鸣及不同程度呼吸困难。严重者查体可见发绀及三凹征。如喉蹼较大造成喉部完全阻塞者，出生后即可因窒息死亡。,声门下血管瘤,闭塞性毛细支气管炎,闭塞性毛细支气管炎是一种以下呼吸道损伤后纤维组织阻塞支气管和毛细支气管为特征的疾病。吸入有毒气体，下呼吸道感染，结缔组织病，移植和误吸等均可引起本病。 临床表现为急性肺炎后有持续性咳嗽、咳痰和喘息。体检可有迁延性啰音或喘鸣。肺炎后持续运动不耐受也提示本病，闭塞性毛细支气管炎如持续不愈，可引起持续性气道阻塞、反复喘息、支气管软化、慢性肺不张、反复肺炎和单侧透明肺综合征。本病有持续性气道阻塞时的临床表现与疗效不好的支气管哮喘症状相似，询问病史时应特别注意。,闭塞性毛细支气管炎,高分辨CT(HRCT)示:呈马赛克灌注征。 肺功能示:重度小气道阻塞性通 气功能障碍 。 治疗较困难,血管环压迫,本病为先天性血管发育畸形，由主动脉和它的分支以及肺动脉血管异常压近气管和食管引起。最常见的改变包括双主动脉弓或左肺动脉吊带畸形。 临床表现为慢性气道阻塞症状，吸气时胸骨上窝凹陷并伴有习惯性喘鸣和哮吼样咳嗽。仰卧位时症状加重，头后仰时呼吸困难可有所减轻。双主动脉弓所引起的气道受压最为严重，可导致窒息，呼吸暂停，甚至死亡。食管压迫可导致喂养困难，如吞咽困难和呕吐。气管和食管同时发生梗阻为本病特征。,典型病例,患儿,男,1岁2个月。 反复咳喘4月,平时活动后气促。 体查混合性呼吸困难。 胸CT 纤支镜检查,哮吼综合征(格鲁布综合征),哮吼综合征（croup syndrome）是一系列的急性炎症性的疾病，儿童声门上、下、声门及气管感染较常见,统称哮吼综合征。临床表现为急性喘鸣。 病毒性哮吼常见于婴幼儿，秋季和初冬多见。最常见由副流咸病毒I型引起，其他病原体包括副流感病毒II型和III型、呼吸道合胞病毒、流感病毒、风疹病毒、腺病毒和肺炎支原体。整个气道都可能有炎症改变。但上气道阻塞症状主要由声门下水肿引起。 临床表现：早期有上呼吸道感染的前驱症状，进而出现犬吠样咳嗽和喘鸣，一般没有发热。 辅助检查：颈部侧位像显示声门下狭窄而会厌正常。,会厌炎,会厌炎常见于3-7岁儿童，主要由流感嗜血杆菌B型引起，其他病原菌有肺炎链球菌，A组和C组化脓性链球菌。声门上结构（会厌和杓状软骨）的炎症和肿胀能迅速发展成威胁生命的上气道阻塞。 临床表现：典型的表现为突发性发热、咽痛、声音嘶哑、流涎、吞咽困难、吸气性凹陷、紫紺和喘鸣。 确诊通过喉镜检查。,病例,患儿,男,4岁 主诉发热,咳喘3天,加重1天入院 体查呼吸促,70次/分,右肺呼吸音减弱,左肺闻喘鸣音 胸片右肺不张 血气PH 7.44 PCO2 4.4KPa,p025.5kPa 纤支镜:右支气管阻塞(痰栓),胃食管反流,小儿胃食管反流（gastroesophageal reflux）是一种由于胃内容不受控制地从胃反流至食管而引起的上消化道运动功能障碍性疾病。在小儿较为常见。胃内容物吸入后可引起支气管痉挛或肺炎的一系列症状。 临床表现：小儿胃食管反流（GER）在临床中较为常见，约占健康儿童的40%。小儿胃食管反流中49%有呼吸道症状。再发性餐后呕吐是婴儿胃食管反流的最常见症状。在呼吸系统主要表现为吸入性肺炎、慢性咳嗽、喘息和哮喘发作。 辅助检查：1、钡餐透视；2、食管PH连续监测。,总结,喘鸣是小儿呼吸系统疾病较为常见的症状或体征 婴幼儿出现喘鸣音最多见的原因为婴幼儿哮喘 ,小婴儿必须排除先天性因素的可能性 ;6个月以内的小婴儿 ,持续或反复的喘鸣音 ,对常规治疗无效或不敏感 ,应做纤支镜、肺CT检查以排除其他原因所致的喘鸣音。 诊断明确，治疗迎刃而解。,谢谢大家！,