2016有机磷中毒专家共识.ppt

急性有机磷农药中毒2016专家 共识解读及经验分享,济南市中心医院 重症医学科,有机磷农药（organophosphorus pesticides，OPs）是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一。 急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticidepoisoning，AOPP）为临床常见疾病，据WHO估计每年全球有数百万人发生AOPP，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。我国每年发生的中毒病例中 AOPP 20%50%，病死率 3%40%。AOPP起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率。,概述,毒物分类,OPs的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD 50 ）分为四类，人体对OPs的反应与大鼠并不完全一致，可为临床诊治提供参考。,剧毒类：LD 50 10 mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷、对硫磷等；,高毒类：LD 50 10100 mg/kg，如甲基对硫磷（1605）、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等；,中毒类：LD 50 1001000 mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒死蜱等；,低毒类：LD 50 10005000 mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。,AOPP的常见原因,生活性中毒：主要由于误服、故意吞服，或饮用、食入被OPs污染的水源、食品，滥用OPs治疗皮肤病、驱虫等而引起中毒；,使用中毒：在使用过程中，施药人员因药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，或吸入空气中OPs造成的中毒；,生产中毒：主要在OPs精制、出料和包装过程中防护不到位，或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，或在事故抢修过程中OPs污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒。,NEJM临床医学影像：有机磷中毒时的舌肌震颤 Images in Clinical Medicine Tongue Fasciculations in Organophosphate Poisoning Bharath A. Chhabria, M.B., B.S. Ashish Bhalla, M.D. N Engl J Med 2016; 375: e7 DOI: 10.1056/NEJMicm1605077 Copyright 2016 Massachusetts Medical Society.,一名15岁男孩与家人生活在农场。患儿因呕吐、腹泻及感觉改变1天就诊。初始评估发现，患者昏睡，呼吸频数，低血压。肺部听诊显示双肺弥漫性捻发音。瞳孔对光反射存在，大小相等，轻度收缩（直径4 mm）。患儿没有神经系统局灶体征。放置鼻饲管时，发现弥漫性舌肌震颤。进一步检查发现患儿轻度贫血，白细胞计数升高，血浆胆碱酯酶水平降低。患儿的胆碱能症状，舌肌震颤，以及家庭的农场背景提示为有机磷中毒。患者接受了阿托品、静脉输液及强心药物治疗。阿托品治疗持续48小时后，临床症状改善，症状缓解，阿托品逐渐减量。患者自述因在学校成绩不佳服用杀虫剂（含有2,2-二氯二甲基磷酸酯）自杀。有机磷能够抑制乙酰胆碱酯酶，导致乙酰胆碱在神经系统各个受体部位蓄积。神经肌肉接头处烟碱受体受到过度刺激可导致舌肌震颤。,有机磷农药误诊为酒精中毒,患者蔡，男，26岁，以“突发意识障碍1小时 ”为代诉于2007-5-21-03:50急诊门诊。,患者近1周来自觉咽部不适，腹部胀闷不适，自服“茵陈”泡水退火。入院7小时前与其女朋友共饮咖啡，入院6小时前又共食排骨汤，入院4小时前与其他朋友一起烧烤，饮啤酒2瓶多，当时无诉特殊不适，回宿舍入睡。入院前1小时，突然出现言语不清，渐进性意识模糊，全身出汗，无法站立，未诉胸闷、气喘、头痛，无抽搐、二便失禁，同伴发现后立即送我院。,急诊科查体：大汗淋漓，呼吸停止，血压测不到，心率0次/分，口唇紫绀，呕吐胃内容物一次，无咖啡样胃内容物，无特殊气味。立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，补液、升压、醒脑等抢救处理，拟“酒精中毒”收ICU进一步抢救治疗。 否认农药接触史。否认服用其它药物及毒物史。既往无特殊病史，否认药物过敏史。,有机磷农药误诊为酒精中毒,入院时查体：T:36.0 P:107次/分 R:28次/分 BP:85/53mmHg（多巴胺维持），神志呈深昏迷，压眶无反应，平车送入病房，呼吸急促，被动体位，查体全身皮肤大汗淋漓，未见明显皮疹，无黄染及异常出血点，淋巴结未触。双瞳孔等大等圆约0.1cm,对光反射消失，气管插管，口腔、鼻腔分泌物多，口腔无散发蒜臭味及其它特殊气味，无颈抵抗。两肺闻及少量湿啰音。心界无扩大，心率107次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部未触诊肿块，四肢未见明显肌震颤，肌张力不高。NS均阴性。,患者全身大汗，双侧瞳孔小，主任考虑急性有机磷中毒不能排除，试验性予以阿托品2.5mg静推，5分钟后患者出汗明显减少，继续阿托品静点维持，患者出汗逐步停止，血压也有所回升，最高达92/56mmHg，继续快速补液，回报胆碱脂酶30活力单位，在正常范围，家属否认患者服有机磷病史，入院以来无明显蒜臭味和肌震颤，有机磷中毒依据尚不足，继续观察，必要时再复查胆碱酯酶活性。 继续反复多次追问病史，近12小时后家属又回家中发现宿舍中敌敌畏开封，只剩半瓶，同时疾控中心报告胃内容物中检测出敌敌畏，结合患者病史，诊断急性有机磷中毒诊断，继续按有机磷中毒处理（主要给予长托宁、阿托品、解磷定治疗），最后病愈出院。,分享下我们遇到的各种导致有机磷中毒的罕见原因。,OPs主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，612小时血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少。OPs主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。一般先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。其代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，多数OPs及代谢产物48小时后可完全排出体外，少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。,6-12H,毒物代谢动力学,中毒机制,OPs对人体的毒性主要是对胆碱酯酶的抑制，其进入体内可与胆碱酯酶结合，形成化学性质稳定的磷酰化胆碱酯酶（见图1），使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）以及中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。 长期接触OPs时，胆碱酯酶活力虽明显下降，但临床症状往往较轻，对人体的损害主要以氧化应激和神经细胞凋亡为主，机制尚不完全明确。然而，需要注意的是胆碱酯酶活性变化并不能完全解释AOPP的所有症状，其高低也并不完全与病情严重程度相平行。,临床表现,AOPP发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径以及机体状态（如空腹或进餐）等密切相关。 口服中毒在10分钟2小时发病，吸入者在数分钟至半小时内发病，皮肤吸收者26小时发病。 典型的中毒症状包括：呼出气大蒜味、瞳孔缩小（针尖样瞳孔）、大汗、流涎、气道分泌物增多、肌纤维颤动及意识障碍等。,胆碱能危象（cholinergic crisis）,毒蕈碱样症状为中毒后最早出现的症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。,毒蕈碱样症状（Muscarinic signs）,主要由乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多所致，主要表现为肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤），甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，严重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。交感神经节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，可表现为血压增高和心律失常。,烟碱样症状 （Nicotinic signs）,早期可表现出头晕、头痛、疲乏、无力等症状，继后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐，严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭。,中枢神经系统症状,中间综合征（intermediate syndrome，IMS）,发病机制与神经肌肉接头传递功能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样乙酰胆碱受体（nicotinic acetylcholine receptor，nAChR）失活有关，其发生受多种因素影响，可能与OPs排出延迟、再吸收或解毒剂用量不足有关。迟发性多发性神经病（delayed polyneuropathy）则与OPs对胆碱酯酶的抑制效应无关，可能与神经靶酯酶的抑制、老化以及轴突发生变性等有关。,在AOPP后14天，个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第37和第912对脑神经所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征性临床表现的综合征。患者可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。,有机磷迟发性神经病（OPIDP）,少数患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩。,反跳,反跳是指AOPP患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现AOPP症状。其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。,多脏器损害,与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关，可能原因为缺氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关，心电图多表现为ST段压低，T波倒置、低平、平坦或双向，除此之外还可出现窦性心动过速、各种程度的传导阻滞、Q-T间期延长等，并出现心肌酶学的改变，个别患者可因此猝死。,早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起。此外，OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿。,OPs及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用，部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。通常经过积极治疗后，肝功能异常可很快恢复。肾脏损害大多表现轻微，主要以血尿、蛋白尿为主，少数患者有一过性肾功能损害，急性肾功能衰竭则少见，且多数肾功能损害为可逆性。,OPs尚有溶血作用，可发生急性溶血，但临床相对少见，其症状常被AOPP其他临床表现所掩蔽。,局部损害,部分患者接触OPs后可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎；消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。,实验室检查,全血胆碱酯酶（ChE）活力,体内胆碱酯酶分为真性乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性丁酰胆碱酯酶（BuChE），AChE主要存在于红细胞、脑灰质、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱（ACh）的能力最强；BuChE 存在于脑白质的神经胶质细胞、血浆、肝、肾等，能水解丁酰胆碱，但难以水解ACh。神经突触和神经肌肉接头处AChE受抑程度能够反映中毒程度，由于受技术条件的限制，该部位ChE活力难以直接测得。 全血ChE活力包括红细胞AChE活力（60%80%）和血清BuChE活力（20%40%），能较好反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一，可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。动态观察全血ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义。需要注意的是，目前国内大多数医院检测的多为血清Bu-ChE活力，其活力能否准确反映病情尚有争议。,推荐意见 胆碱酯酶活力测定是AOPP诊断特异的实验指标，ChE活力（包括血清胆碱酯酶活力）测定可作为AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标。,毒物检测,患者血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPs或其特异性代谢产物成分，OPs的动态血药浓度检测有助于AOPP的病情评估及治疗。然而，绝大多数AOPP通过病史、临床表现及胆碱酯酶活力即可确诊，同时由于技术条件的限制，此项技术在临床上并未被广泛应用。但是对于群体中毒、民事或刑事案件等特殊事件，必要时应行毒物检测以明确。,非特异性指标,一些非特异性指标可为病情评估提供参考，但由于缺乏特异性，临床实践中可根据情况选用。如重度AOPP时，肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆NO水平等可明显升高，且与病情严重程度相关；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标；血乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据；血气分析可作为呼吸功能的判断指标；血及尿2微球蛋白含量测定、胱抑素C可作为AOPP患者早期判断肾功能损害的敏感指标，肌酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标；T淋巴细胞计数及亚群测定可作为AOPP并发MODS患者免疫功能评价指标等。以上非特异性指标的检测可以作为AOPP脏器功能状况及病情判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。,诊断与鉴别诊断,一般依据OPs的接触史、临床表现及ChE活力测定临床AOPP诊断通常不难，需要注意的是，即使患者或家属不能提供明确的OPs接触史，但患者出现胆碱能兴奋临床表现及胆碱酯酶活力明显下降，也需考虑本病，但要除外其他毒物（如氨基甲酸酯类农药）中毒及疾病。,诊断,明确的OPs接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求家属提供残留的农药瓶等直接证据；,具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现；,胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪便或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物成分。,推荐意见 通过明确的OPs接触史，典型临床表现，结合胆碱酯酶活力测定，一般无需毒物检测即可临床诊断此病。,除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。,上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%50%；,以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%70%；,推荐意见3 如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。,鉴别诊断,AOPP应与中暑、急性胃肠炎或脑炎、脑血管意外、阿片类中毒等鉴别，尚需与氨基甲酸酯类杀虫剂、沙蚕毒素类、毒蕈中毒等中毒鉴别。除此之外，在诊断过程中应注意合并症的鉴别诊断，如吸入性肺炎、外伤、合并其他毒物中毒等。,1、氨基甲酸酯类杀虫剂： 与AOPP临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与OPs抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。 2、其他类型杀虫剂： 多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现，胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别。,治疗,中毒的基本抢救,特效解毒剂的使用,尚待循证验证的新技术,美国临床中毒学会( American Academy of Clinical Toxicology，AACT) 和欧洲中毒中心与临床中毒学家协会( European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists，EAPCCT) 自成立以来，对于急性中毒的救治发表了一系列的指南，不提倡洗胃、催吐，强调导泻、利尿、改变尿液酸碱度、全肠灌洗、血液净化等治疗。该治疗理念与国内有所不同，特别是在洗胃、利尿方面的认识差距较大,现场急救,AOPP患者早期可能因胆碱能危象而出现呼吸功能衰竭，部分患者出现心脏骤停，因此，在现场环境安全，患者脱离中毒环境后，应初步评估患者生命体征，维持生命体征稳定，呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术，同时给予足量解毒剂应用。衣物、皮肤等被OPs污染者，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。无催吐禁忌证时尽早进行现场催吐，有条件的可在现场予以解毒剂，保持气道通畅，开通静脉通道，并尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构。,推荐意见4： 现场救治时应注意评估患者生命体征，维持生命体征稳定，迅速清除毒物，有条件时应尽早给予解毒剂治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构。,阻止毒物吸收,被OPs污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻底者，应彻底清洗，以终止与毒物的接触，避免毒物继续经皮肤黏膜吸收。眼部接触者应立即用清水或生理盐水冲洗。经消化道接触者，应尽快予以洗胃、吸附等肠道去污措施。,洗胃与催吐,洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行，不主张药物催吐。对明确AOPP中毒的患者宜用温清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或15000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。当无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多应用清水洗胃。其他洗胃液如去甲肾上腺素、活性炭混悬液、氯磷定等尽管有报道，效果满意，但临床上少用。对于意识障碍的患者，在洗胃前应做好气道保护，必要时可行气管插管后再行洗胃。目前尚无证据显示AOPP患者可从反复洗胃中获益，因此，除此有明确的证据显示胃内尚有大量OPs残留，不主张反复洗胃。洗胃与催吐前应严格把握适应证与禁忌证、并注意防止并发症。,近十年来，国外相关研究显示，毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，因此对于这类患者不主张洗胃。然而，国内相关研究结果显示，经口中毒患者尽早洗胃可获得积极的效果。尽管对口服OPs中毒洗胃的效果存在争议，单基于我国中毒现状及专家组经验，凡口服OPs中毒者，在中毒后4-6小时均应洗胃。口服OPs量大，中毒程度重的患者，若就诊时已超过6小时，仍可考虑洗胃。,推荐意见 5 AOPP应常规尽早、彻底进行洗胃，但需注意维护气道的安全性。,但是,AACT和EAPCCT 在总结 2003-01 至 2011-03 期间 69 篇文献的基础上，指出洗胃与严重并发症相关( 包括缺氧、心律失常、喉痉挛、胃肠道穿孔、体液和电解质异常、吸入性肺炎) ，目前未有证据显示洗胃应该在急性中毒时常规应用，并且特殊情况下的中毒洗胃能够获得收益的证据也非常缺乏说服力，如果在极少数一定要洗胃的情况下，也只能由经过培训的专业人员进行。,Li 等 定性系统性回顾性分析了我国 56 项关于有机磷杀虫剂中毒进行洗胃研究的证据强度，结果显示所有 56 项研究的洗胃干预均有统计学意义，但是这些研究存在非随机双盲对照研究、样本量太小等问题，证据强度均不高，并认为我国对于此类研究的观察需要更高质量的证据，其结果才能被接受。,而且,几乎所有支持洗胃的研究均来自中国，这些研究有严重的方法学缺陷。,Li 等 定性系统性回顾性分析了我国 56 项关于有机磷杀虫剂中毒进行洗胃研究的证据强度，结果显示所有 56 项研究的洗胃干预均有统计学意义，但是这些研究存在非随机双盲对照研究、样本量太小等问题，证据强度均不高，并认为我国对于此类研究的观察需要更高质量的证据，其结果才能被接受。,吸附剂,活性炭时一种安全有效、彻底进行洗胃，但需注意维护气道的安全性。,导泻,导泻未目前常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或洗胃后，常用导泻药物有硫酸钠（15-30g）、硫酸镁（20-30g）、20%甘露醇（250ml）或复方聚乙二醇电解质散，可口服或经胃管注入。婴幼儿和心血管系统功能不稳定者慎用，对于肾功能不全者需要检测血镁浓度，以免高镁血症对神经及呼吸的抑制。目前尚无足够的证据支持导泻能够增加AOPP救治成功率。,解毒剂,肟类复能剂和抗胆碱能药物是目前AOPP的主要特效解毒剂，解毒剂的应用遵循早期、联合、足量、重复，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则。,复能剂,抗胆碱能药,复能剂可复活被OPs抑制的胆碱酯酶，直接与有机磷化合物结合后使其失去毒性，并具有较弱的类似阿托品抗胆碱作用。使用原则为早期、足量、足疗程。目前常用的药物有氯磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM）、双复磷（DMO4）和甲磺磷定（P4S）等。由于氯磷定具有使用简单、安全、高效（是碘解磷定的1.5倍）等优点，因此临床上大多推荐使用氯磷定，碘解磷定应用参照氯磷定用量。,氯磷定一般宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射，首次剂量推荐见表1，随后以0.5-1.0g每2小时1次肌肉注射，随后根据病情酌情延长用药间隔时间，疗程一般3-5天左右，严重病例可适当延长用药时间。根据军事医学科学院经验，氯磷定也可多点肌肉注射，效果可能更为理想。,推荐意见 6 推荐氯磷定作为解救AOPP的首选复能剂，如无法获得氯磷定可选用碘解磷定。,抗胆碱能药物：此类药物通过阻断乙酰胆碱的M样症状，对抗OPs所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、循环衰竭等作用，对N样症状及胆碱酯酶活力的恢复无效。使用原则为早期、适量、反复、个体化，直至M样症状明显好转或达到“阿托品化”后维持。,阿托品： 一般情况下阿托品静脉注射1-4分钟即可发挥作用，8分钟效果达峰值，全身性作用可维持2-3小时，首剂用量参考表中推荐（见表2），一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量。维持量一般轻度中毒：0.5mg每4-6小时1次；中度中毒：0.5-1mg每2-4小时1次；重度中毒：0.5-1mg每1-2小时1次；中毒情况好转后逐步减量至停用。,盐酸戊乙奎醚 ： 其为具有选择作用的抗胆碱能药，主要对M1、M3、M4受体作用，对心率影响小，用药剂量小、作用时间长，生物半衰期长，重复用药次数少。用药达标的指征为（“长托宁”化）：口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失，心率和瞳孔不作为其判断指标。 一般首剂用量参考表2，维持剂量一般轻度中毒1mg每12小时1次；中度-重度中毒1-2mg每8-12小时1次。由于戊乙奎醚较其他抗胆碱能药物具有副作用小、治疗效果好、使用方便等特点，近年应用较多。,微量泵入与间断静脉推注阿托品治疗有机磷中毒达到阿托品化时间无差异，微量泵入阿托品可降低病死率，减少阿托品中毒、有机磷中间合征及反跳现象的发生率，具有较好的安全性。,一大（瞳孔散大）二干（口干皮肤干燥）三红（面部潮红）四快（心率加快 ）五消失（肺部啰音消失） 心率 一般在90130次/分之间，我们观察阿托品用量维持心率在此范围最为适宜。若超过130次/分提示过量。超过140次/分提示中毒。 体温 多波动在3738范围内。超过38提示过量，超过39提示已中毒。 瞳孔 多在0.40.5cm，不再缩小，超过0.5cm提示过量或中毒。 腺体 分泌减少，皮肤干燥、灼热、颜面潮红，肺部啰音减少或消失。 血压 稳定。 阿托品化指征出现的先后顺序为:心率加快瞳孔散大皮肤干燥肺部湿啰音减少或消失体温上升意识改变颜面潮红。由于年龄和个体差异，并非都具有典型表现。,阿托品化的判断,阿托品系剧毒药,成人中毒量为5-10mg ,致死量约为80 130 mg。 心率 超过140次/分。 体温 39。 瞳孔 极度散大，甚至到达边缘。 神志 入院时病人神志尚清醒或昏迷，应用阿托品后，曾出现谵望、燥动、皮肤潮红等阿托品化现象，但逐渐转入昏睡直至昏迷。我们回顾阿托品中毒都有这一发展过程。但也有少数严重阿托品中毒并不出现上述表现，而直接进入中枢抑制，即“阿托品翻转现象”，应予重视。 中毒症状复现 应用阿托品过程中，中毒症状一度缓解，继续应用，中毒症状又复出现。 肺部啰音 曾缓解或消失，以后又出现，或在阿托品没有减量时啰音反而加重。 当出现上述2项症状时，高度怀疑阿托品中毒，达3项或以上时就能诊断。,阿托品化中毒,前些时间丁香园报道了8000支阿托品用于治疗有机磷农药中毒的报道，不少网友热烈讨论和反馈。8000支0.5mg阿托品共8000ml液体，总量4000mg。,1983年实用内科学杂志 如何警惕与发现阿托品过量中毒？ 1.入院时神志清醒，应用阿托品过程中出现神志不清者。 2.入院时不发热，应用阿托品后体温上升，出现高热且能排除其他感染者。 3，应用阿托品后，症状一度好转，阿托品无大幅度减量，症状又复加重者。 4.应用阿托品过程中有过躁动，继续应用进入昏迷者。 5.短时间内连续增加阿托品用量不出现疗效指征者。 6.阿托品化的某些指征已出现，个别指征不明显，继续应用仍无显现者。 7.原心肺无异常，在应用大剂量阿托品过程中出现肺水肿症状者。,推荐意见 7 诊断AOPP后应尽早予以抗胆碱能药物治疗，具体用药应根据患者临床症状、体征和胆碱酯酶活力调整，同事需兼顾个体化原则。,血液净化,截至目前，血液净化在AOPP的治疗中尚存争议，有很多文献报道血液净化治疗对AOPP中毒治疗有效，但因试验设计、样本量等方面的问题和缺陷，循证医学证据不足，得出的结论不能被业界完全认可。另外，血液灌流、血液透析以及CRRT等在清除毒物的同时，也会不同程度地吸附、清除血液中的解毒药物，降低这些药物的疗效，有潜在的诱发中毒症状反跳的风险。尽管如此，国内大量血液净化治疗AOPP的病例经验提示，血液净化治疗AOPP效果明显。 因此，专家组建议，对重度AOPP患者可在解毒剂及综合治疗的同时尽早给予血液净化治疗。在实施血液净化治疗前要严格把握血液净化治疗的指征，在实施期间要密切观察患者中毒症状，及时调整解毒剂用量。血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后24小时内进行。一般2-3次即可，具体需根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定。对于合并肾功能不全、MODS等情况时，应考虑联合血液透析或CRRT治疗。,推荐意见 8 推荐对重度AOPP患者尽早行血液灌流治疗，血液透析或CRRT治疗仅在合并肾功能不全或MODS等情况时进行。,脂肪乳剂,已有证据显示，脂肪乳剂可用于解救局麻药物中毒。而其他的一些临床研究发现，脂肪乳剂可减轻多种亲脂类物质的毒性，从而起到辅助解毒作用。如治疗抗室颤药物中毒、受体阻滞剂中毒、抗精神病药物中毒、抗癫痫药物中毒以及农药除草剂中毒等。动物实验发现，脂肪乳剂联合碘解磷定和阿托品治疗AOPP，可以减轻急性有机磷中毒导致的肺损伤、预防外周型呼吸肌麻痹、保护肾脏个、减轻有机磷中毒所致的肝损伤。美国2015心肺复苏指南中亦提出，对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以予以脂肪乳剂。然而，20%脂肪乳剂在AOPP中的治疗价值尚缺乏循证学依据，仍需进一步研究。,输血治疗,输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有机磷，有助于提升血浆胆碱酯酶活力，但临床上同样缺乏循证医学证据，此次专家组不推荐。,并发症治疗,IMS,IMS目前尚无特效治疗方法，早期识别，正确、及时的高级生命支持（监测、机械通气等）是救治成功的关键。军事医学科学院毒物药物研究所研究结果显示，AOPP导致的呼吸机麻痹（RMP）予以突击量氯磷定治疗可取得较好疗效，具体用法为：氯磷定每次1g，每隔1小时1次，连用3次；接着每隔2小时1次，连用3次；以后每隔4小时1次，直到24小时，第一个24小时氯磷定总量在10g左右。24小时后每隔4小时1次，用3天为1疗程；以后按4-6小时1次，持续时间视病情而定。其他治疗包括阿托品（以对症治疗为目的）、机械通气、保肝药物的应用及辅助治疗等（如维生素C等）。多数呼吸肌麻痹患者经积极的综合治疗后可恢复自主呼吸。,推荐意见 9 IMS（或呼吸肌麻痹）的治疗以对症支持治疗为主，早期识别，及时、正确的高级生命支持（特别是呼吸支持）为救治的关键。,迟发周围神经病变及反跳,迟发周围神经病变 尚无特效的治疗方法，早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族以及神经生长因子，中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复。,推荐意见 10 发生反跳后应积极寻找可能导致反跳的原因并予以去除，同时可重新按照胆碱能危象予以解毒剂治疗。,反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。及时寻找可能的诱因，阻断OPs再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收（如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等），尽早予以通便治疗；毛发、皮肤 OPs 清洗不彻底，需再次反复清洗毛发、皮肤。如提示吸入性肺炎，可行纤维支气管镜肺泡灌洗。,全身及脏器功能支持治疗,AOPP可导致低氧血症和呼吸衰竭，因此建议AOPP患者常规吸氧，中毒性脑病是高压氧的指征。,呼吸功能衰竭为AOPP常见的致死原因之一，无论是胆碱能危象还是IMS导致的呼吸功能衰竭，均应及时识别并予以呼吸功能支持（包括高级气道的建立及机械通气）。,胃肠功能良好的患者鼓励尽早进食，开始可为流食，病情好转后逐步过渡至正常饮食。合并消化道出血或胰腺炎的患者要禁食，肠内外营养治疗遵循相关共识和指南。,AOPP 患者一般无需抗感染治疗，在存在感染相关证据时，根据感染部位、轻重、病原菌合理抗感染治疗。,AOPP常合并肝功能、肾功能损害，部分患者可能会出现MODS，因此，在救治过程中应严密监测患者脏器功能情况，同时予以对症治疗。,氧疗,呼吸功能支持,营养支持,防治感染,脏器功能支持,推荐意见 11 全身及脏器功能支持治疗为AOPP救治的关键环节之一，维持和尽早恢复机体正常的生理功能为治疗的重点。,监测与评估,中、重度AOPP及有潜在恶化风险的轻度中毒患者要常规监测血压、心电、血氧饱和度，并尽早收住EICU治疗；治疗过程中应密切观察患者呼吸及循环情况，及时建立高级气道并实施机械通气；动态监测血常规、肝功能、肾功能、胆碱酯酶、血气分析及心电图等检查的变化情况，动态评估患者病情；注意严密观察患者并发症发生情况，一旦出现抬头无力，转颈、耸肩困难、四肢近端肌力减弱等肌力减退现象，需警惕IMS的发生。PSS评分可作为AOPP 患者病情严重程度评估的一个良好指标。 相关研究显示，（中毒严重度评分表）PSS评分为2时，血浆胆碱酯酶活力多小于1000 U/L，PSS评分为3时，病死率约6.8%，PSS评分越高，AOPP的中毒程度越严重，其死亡率越高。,推荐意见 12 重度AOPP患者应常规进行生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼吸）及脏器功能监测，及时收住EICU。,出院标准,出院需综合患者全身状况及实验室检查综合而定，一般符合以下几点可出院：临床症状、体征消失，停药23天后无复发；精神、食欲正常；全血胆碱酯酶活力达50%60%以上或血浆胆碱酯酶活力接近正常而不再下降；无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等脏器的严重并发症存在。,THANK YOU,定制级创业计划书,框架完整扁平化呈现绝对专业超级吸睛,