压疮的预防与护理ppt课件

压疮预防与护理,1,内 容 提 要,压疮的概况,压疮的分级与护理,压疮的评估,2,概 况,段征征，刘义兰，ICU患者压疮研究进展，护理学杂志，2010,25（17）：88-90,基础护理中的重要组成部分 评价护理工作质量的重要指标 护理领域的难题,一般医院压疮的发生率：2.5%8.8%，最高达11.6% 老年住院患者：10%25% 死亡率较无压疮者增加46倍,3,国际NPUAP-EPUAP压疮定义,压疮（Pressure Ulcer） 指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。,4,4,国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统,I 期：指压不变白的红肿 II 期：真皮层部分缺损 III 期：全皮肤层缺损 IV 期：组织全层缺损 美国补充的分期方法 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 可疑深部组织损伤期深度未知,5,5,现代护理的发展方向防治结合,预防胜于治疗,6,如何预防,7,评 估,8,导致压疮发生的因素,健康完整的皮肤,9,压力,剪切力,摩擦力,毛细血管循环障碍 强度& 时间 最大压力在骨突出的周围 低压+长时间压迫,相邻组织表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量 同一部位、不同方向的作用力 与体位关系密切，发生在深部组织中 持续存在30min，深部组织的不可逆损害。,作用于皮肤，易损害皮肤的角质层 床铺皱褶不平、渣屑、 皮肤潮湿 搬动病人时拖、拽、扯、拉,外在因素,10,外在因素,损伤深层皮肤,造成皮肤缺血性损伤,表皮损伤,11,内在因素,12,2,1,3,侧卧位,仰卧位,坐位,压疮发生的常见部位,13,平卧位,骶尾部,足跟部,肩胛部,枕后,14,侧卧位,足裸部,髋部,肩部,耳廓,膝关节外侧,15,坐位,足跟,骶尾部,16,预防压疮的原则,17,教育患者或护理人员,保持局部皮肤清洁完整,改善全身营养状况,降低外力的影响因素,发现并定义高危因素,定期翻身或改变体位,18,减 压,根据病情经常更换体位，减轻受压部位的压力 使用特殊的保护器具 摆放合适的体位,19,减压用品的选择,20,20,合适的体位,21,根据压疮分期护理,22,国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统,I 期：指压不变白的红肿,皮肤完整无破损但局部区域（多见于骨突 处）出现按压后不变白的红斑 与周边的皮肤有明显的区别 疼痛、变硬、皮温升高,23,I 期压疮防治,减轻局部压力，减少摩擦，改善局部供血 做好管路经过部位的保护 保持皮肤的干燥，清理皮肤分泌物 维持适宜温度和PH值 可选择敷料： 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,24,国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统,II 期：真皮层部分缺损,浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡不伴有腐肉及瘀紫,部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉,25, 期压疮的防治,解除局部压迫、全身营养支持 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直接大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，清洁局部皮肤，再用敷料保护 创面破溃：清洁创面后外面敷料保护 可选择敷料,26,国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统,III 期：全皮肤层缺损,全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。 皮肤溃疡处可能会有腐肉但不影响对于伤口深度的判断。 隧道型及坑道型伤口,27,国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统,IV 期：组织全层缺损,全层组织的缺失累及骨组织、筋膜或肌肉的外露，可能伴有腐肉及焦痂。 临床上可见到或触及外露的骨和肌肉组织。 骨髓炎或骨炎。,28,清创，清除坏死组织 控制感染 建立愈合的环境 感染伤口禁止使用密封性 愈合敷料 敷料：水胶体敷料,29, 、期压疮的防治,29,压疮分期 美国补充的分期方法,NPUAP-EPUAP压疮预防快速参考指南, 2009, www.npuap.org,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。 伤口的真正深度清创后才能准确分期,30,清创，去除坏死组织/腐肉，减少伤口感染。 稳定的焦痂不可去除 干的、粘附紧密的、完整、没有发红或波动感,不可分期压疮的防治,31,压疮分期 美国补充的分期方法,NPUAP-EPUAP压疮预防快速参考指南, 2009, www.npuap.org,可疑深部组织损伤深度未知 局部皮肤完整但出现紫、褐紫色或者血性水疱 意味着局部软组织受到压力和/或剪切力的损害 疼痛、变硬、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况 深度清创后才能准确分期,32,可疑深部组织损伤压疮的防治,严禁强烈和快速清创 早期使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 密切观察伤口变化和进展。,33,压疮护理中的误区,34,护理中的误区,误区压力,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发，刺激皮肤。,35,误区压力,36,误区局部按摩,37,误区摩擦力,38,误区剪切力,尽量使床头抬高的角度减小， 尽量缩短床头抬高的时间。 床头抬高小于30 抬高时间小于30min,39,误区潮湿,使用烤灯使皮肤干燥。 组织细胞代谢和需氧量增加 细胞缺血、坏死,凡士林、爽身粉等油性剂、粉剂 无透气性、无呼吸性 使皮肤水分蒸发量处于较低水平 皮肤浸渍,40,NEW POINT 湿润性愈合环境,湿性愈合能调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 湿性愈合能有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解 湿性愈合能保持创面的恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 湿性愈合保护了创面的神经末梢，减轻换药时的疼痛,41,42,敷料的选择,根据伤口大小选择敷料尺寸 根据伤口深度选择填充敷料种类 根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎 根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度,43,选择敷料时还应考虑的因素,渗出量多少 伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或者窦道 没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点 没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段 应根据具体的伤口状况选择合适的敷料,44,谢 谢,45,