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简简单单学会血气分析赤峰学院附属医院 崔巍换算关系：1KP=7.5mmHg一、重要常用指标【常用指标】主要指标：PH、PO2、PCO2、AB次要指标：SB、BE、AG、HCO2-血酸碱看：PH呼吸性代谢性：看PaCO2和HCO2-原发性继发性：HCO3-/ PaCO2,你低我也低，谁强老大，谁变化的多谁是原发性代偿性失代偿性：ph在正常范围为代偿，偏碱：7.4PH7.45，偏酸：7.35PH7.45为碱血症，危机值：PH 7.8失代偿性酸中毒：PH7.35为酸血症，危机值：PH 6.8代偿性酸碱失衡：7.35PH7.4代偿性偏碱：7.4PH7.45代偿性偏酸：7.35PH7.40危机是6.87.83.PH正常表示三种状态：HCO3/H2CO3比值正常（1）酸碱平衡：无酸碱失衡（2）酸碱失调代偿良好（3）酸碱失调:HCO3、H2CO3同时升高，比值正常pH HCO3-/H2CO3=20/1 通过代偿调节， HCO3-/H2CO3二者的值都可能偏离正常值，但只要按比例改变，其比值则可以维持在20/1，pH就不会发生明显变化，必须结合其他血气指标进行综合判断。HH公式：pH HCO3-/H2CO3 HCO3-/PCO2要点：即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒，你需要核对PaCO2, HCO3-,和阴离子间隙【呼吸指标 】看pH和PaCO2， 一、动脉二氧化碳分压（PaCO2） 唯一的呼吸指标，是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？1. 定义：指血浆中物理溶解状态的CO2分子所产生的张力， 大于O2的20倍。2. 正常值：33-46mmHg，平均40mmHg ，极值1080 mmHg3. 意义：是呼吸性酸碱失衡唯一的指标。由PaCO2原发性改变所引起的酸碱平衡紊乱，称呼吸性酸碱平衡紊乱。因为PaCO2= PACO2，所以PaCO2可反映肺泡通气情况，当PaCO2时，会有H2CO3，PaCO2间接反映了血中H2CO3的含量。4.病理状态： PaCO245通气不足或呼吸性酸中毒PH=7.40-0.003PCO2PH值为实测值，如不等，表示有混合性酸碱中毒要点：在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。酸中毒呼吸性pH PaCO2酸中毒代谢性pH PaCO2碱中毒呼吸性pH PaCO2碱中毒代谢性pH PaCO2二、动脉血氧分压（PaO2）1定义：溶解在动脉血中的所产生的张力氧分压。血红蛋白Hb结合氧1.34ml/1gHb,物理溶解氧100ml血100mmHg可ml，每升高1mmHg100ml血可增加0.03ml2正常值：吸FiO2=21%时80100mmHg3意义：正常人：PaO280,或SaO294%存在低血氧症PaO260为低氧血症PaO250为呼衰PaO230有生命危险4.年龄与PaO2的关系：PaO2=104-0.27年龄三、型呼衰和型呼衰是按动脉血气分析PaO2和PaCO2结果来划分的：型呼衰为低氧血症型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。即只有缺O2而无CO2潴留Paco2正常或降低，此型呼衰又称为低O2血性呼衰或换气衰竭。型呼衰为高碳酸血症型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。除缺O2外同伴有CO2潴留，又称高碳酸血性呼衰或通气衰竭。I型呼衰氧流量应3升分（浓度30）； II型呼衰氧流量则应3升分（浓度正常，代谢性碱中毒，AB=SBSB时，AB/SB1，PaCO2，说明有CO2潴留，有呼酸；ABSB时，AB/SB16，一定有代酸（即使没有HCO3-的降低）。AG有很多原因：主要见于乳酸酸中毒，酮症酸中毒，尿毒症，水杨酸中毒等引起的代酸包括：AG型代酸：AG、AB、Cl-正常，正常氯型代酸AG正常型代酸：AG正常、AB、Cl-，高氯型代酸混合型代酸：AG，AB、Cl-二、其他血气指标【二氧化碳总量TCO3-】TCO3-增高或降低受呼吸或代谢双重因素影响。1.定义：即血浆中各种形式CO2的总量。是37380C、与大气隔离条件下，所测得的CO2含量。2.正常值：2432mmol/L，平均28mmol/L2.意义：TCO3-：代碱，或代碱合并呼酸TCO3-：代酸，或代酸合并呼碱【二氧化碳结合力CO2CP】受代谢呼吸双重因素影响1.定义：血浆中NaHCO3、H2CO3中HCO3-总量，是血液中的缓冲碱，又称“碱储备”2.正常值：2427 mmol/L(57%60%)3.意义：CO2CP：代碱或呼酸CO2CP：代酸或呼碱【肺泡动脉氧分压差：AAdo2】1定义：是判断换气功能正常与否的依据，在心肺复苏中是判断预后的重要指标2正常值：0.662.00kpa3.意义：AAdo2显著：肺氧合功能障碍，肺不张，ARDSAAdo2中度：低氧血症，慢阻肺。【血氧含量O2CT】1.定义：主要反映血红蛋白结合的氧量，判断呼吸功能缺氧的程度2.正常值：6.79.8 mmol/L3.意义：O2CT：缺氧【乳酸含量】1.定义：LaC是血乳酸2. 正常值全血乳酸0.52.0mmol/L3.意义：LaC：后天因素：氧气供应不足、休克、败血症使末梢循环不佳时，恶性肿瘤、贫血、白血病、药物将使乳酸过量，糖尿病由临床病史应可做区分。先天因素：丙酮酸转化有问题时（酵素缺陷）或处理乳酸的大本营粒线体功能异常时。【血清丙酮酸】1.正常值：空腹休息状态下，静脉血丙酮酸浓度为0.030.1mmol/L（0.30.9mg/dl）。2.意义:血中丙酮酸增高还见于糖尿病、心力衰竭、腹泻，严重肝损伤、急性感染等。【氧饱和度：SaO2或SatO2】1. 定义：了解血红蛋白氧和程度和血红蛋白氧系统缓冲能力的指标，受PO2和PH的影响，主要取决于PaO2。故间接反应PO2的大小。SaO2的大小与PO2和PH质和量有关2正常值：92%99%3意义：SaO290%表示呼吸衰竭SaO280%（相当于表示呼吸衰竭PO250mmHg或6.65kpa），严重缺氧4.解析：【P50】1定义：是指体温在370C、血pH7.4、PaCO240mmHg,BE为0，P50是 SaO2为50%的PaO22正常值：26.6mmHg（3.323.86 kpa平均3.55 kpa）3.意义：反应血液运输氧能力及Hb对O2的亲和力P50：解离曲线右移，Hb与O2结合降低，Hb易释放氧，有利于组织利用P50：解离曲线左移，Hb与O2易结合氧，Hb易结合氧，组织利用降低4.影响P50所处位置的因素：pH降低、体温升高、PaCO2升高，P50pH升高、体温降低、PaCO降低，P50三血气分析步骤P150第一步：评估氧合1.是否有低氧血症：两个指标：PaO2；SaO2低氧血症标准：PaO280mmHg,或SaO294%年龄的影响：年龄40岁 PaO2(mmHg)=104（年龄0.27）2.低氧血症是否合并高碳酸血症：PaO280mmHg（或SaO294%）PaCO245mmHg说明存在低通气，型呼衰为高碳酸血症型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。除缺O2外同伴有CO2潴留，又称高碳酸血性呼衰或通气衰竭。3. PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低，AAdo215mmHg，即只有缺O2而无CO2潴留Paco2正常或降低，此型呼衰又称为低O2血性呼衰或换气衰竭。型呼衰为低氧血症型通气/血流比值异常（V/Q）;弥散功能障碍；分流4. AAdo2与PaCO2：肺泡交换障碍与肺泡水平交换障碍都存在5.氧合指数：（PaO2/FiO2）：正常值：400500mmHg第二步：评估酸碱度：酸血症和碱血症第三步：原发性还是继发性，你强我也强：PH HCO3-/PCO2 方法一：比较PaCO2和HCO3-据正常值PaCO2（40mmHg）和HCO3-(24mmHg)的大小：看PH定酸碱PaCO2HCO3-：原发为呼吸性PaCO2HCO3-：原发为代谢性例：HP7.48，PaCO2 55mmHg，HCO3- 44mmHga.看HP7.487.45：为碱血症b.比较与正常值的大小：PaCO2=55-40=15mmHgHCO3-=44-24=20 mmHgPaCO2HCO3-：HCO3-占优势，为代谢性C.且HCO3- =44mmHg正常值22mmHg原发性代谢性碱中毒方法二：看方向定代谢和呼吸：PH HCO3-PCO2（方向相同）原发性代谢性改变PH HCO3-PCO2（方向相反）原发性呼吸性改变第四步：急性还是慢性（109，152页评呼酸）第五步：单纯性混合型第六步：计算AG（阴离子间隙）第七步：判断混合型酸碱失衡第八步：综合判断四、血气分析案例分析根据原发改变的成分和酸碱失衡并存的状况，酸碱失衡可分为单纯性和混合型两大类【单纯性酸碱失衡】1.分类：单纯性酸碱失衡可分为：呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒2定义：单纯性酸碱失衡是原发性异常由于单一的呼吸成分（PCO2）或代谢成分（血浆HCO3-）改变引起，并伴有另一组成分继发性改变。2. 原发性与继发性：谁强谁老大，谁就是原发性的，就是说说变化的大，谁就是原发改变pH值 HCO3-/PCO2 五、如何纠治酸碱平衡紊乱【呼吸性酸碱平衡紊乱】【代谢性酸碱平衡紊乱】补碱指标：当pH7.10 HCO3-15mmolSBE-10乳酸临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度2mmol/L，血pH值7.35，HCO3-10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，可诊断为LA；但有学者认为动脉血乳酸浓度5mmol/L，pH值7.35为LA；血乳酸2.5mmol/L，pH值7.35为高乳酸血症。pH1618mmol/L时不必补碱；HCO3-12。即高AG性代谢性酸中毒。Step 6:AG=28-10=18 预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-=18+6=24预计的HCO3-=18+6=24在22-26之间。因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。Case 2一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。Na+=132 K+=3.9Cl-=82 HCO3-=4PCO2=10 PO2=110pH=7.25 BG=68BUN=14 blood alcohol=106尿液分析:protein-,ketones-,有结晶Step 1:数据是否相符合？Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5482=142所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=132-82-4=4612即高AG性代谢性酸中毒。Step 6:AG=46-10（12）=36 预计的HCO3-=36+4=40因此，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If26, 代谢性碱中毒）结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。Case 3一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.Na+=140 K+=4.1Cl-=98 HCO3-=30PCO2=66 PO2=38pH=7.28Step 1:数据是否相符合？Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的Step 4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 =24 + PaCO2-40)/10=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24 + PaCO2-40)/3= 24+（66-40）/3=33。该病人， HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。Case 4一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。Na+=140 K+=2.9Cl-=96 HCO3-=18PCO2=49 PO2=45pH=7.15 BG=96尿液分析：酮体4+X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。Step 1:数据是否相符合？Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15, PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。Step 4:在代偿范围内吗？In a metabolic acidosis ,the PaCO2 should decrease; Because the PaCO2 is increased, there is no compensation.Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=140-96-18=2612即高AG性代谢性酸中毒。Step 6:AG=测得的AG-正常的AG=26-10=16预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-=16+18=34If26, 代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒结论：该病人最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。Case 5一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿。Na=140 K=2.8Cl=108 HCO3=10PCO2=16 PO2=106pH=7.42Step 1:数据是否相符合？Step 2: 碱血症还是酸血症：pH =7.45,正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15, PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。Step 4:在代偿范围内吗？Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-A=140-108-10=22因此，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒Step 6:AG=测得的AG-正常的AG=22-10=12预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-=12+10=22该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒Case 5一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院。Na=139 K=1.7Cl=115 HCO3=12PCO2=28 PO2=92pH=7.24 BUN=7Cr=1.3尿液分析： pH=6.5尿比重1.020 没有细胞和结晶Step 1:数据是否相符合？Step 2: 碱血症还是酸血症： 酸血症Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.51282=262所以，测得的PaCO2=28是在预计的24-28之内，所以代偿在正常范围内。Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=139-115-12=12因此，该病人属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒，不须测AG。原因：提示甲苯中毒的线索1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分;2.AG正常的代谢性酸中毒;3.能引起Type 1 RTA结论: 甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒常见的高氯性代谢性酸中毒的原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中毒AG正常性代谢性酸中毒的鉴别诊断尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验大多数全身性酸中毒者，健康的肾脏能酸化尿液，以使尿pH小于5.5 正常肾功能 尿pH5.5 摄入无机酸或腹泻诱导的酸中毒 不正常肾功能 尽管全身酸中毒，尿液无法酸化 尿pH5.5 一些类型肾小管酸中毒，如distal RTA (1 RTA)五、酸碱平衡纠正方法1,何时补酸碱2.补什么3，补多少：公式【代酸【：当pH7.30，特别是7.25以下时，要及时补碱性药物。可按下列公式计算。5%碳酸氢钠ml数=BE0.5体重(kg)，先给计算量的1/22/3，然后根据血气分析动态变化来纠正。输入碳酸氢钠以等渗液为宜。在病情危重，化验结果未汇报或无血气分析条件时，可给5%碳酸氢钠每次35 ml/kg。碳酸氢钠在体内发挥作用有赖于CO2由肺排出，如通气不足，CO2潴留可加重酸中毒，应在改善通气的同时给予纠酸。【代碱】消除引起代碱的原因，因机械通气调节不当，要根据血气分析PCO2适当调整，注意补钾、补氯，补钾浓度在0.2%0.3%，可补给生理盐水或11溶液。慎用激素和利尿剂，如果病情需要用，以小量、间歇、短疗程为宜。如果pH增高明显，可给予精氨酸治疗。公式：25%精氨酸ml数=BE0.30.8体重(kg)，先给计算量的1/22/3量，然后根据血气分析来调整。16