中毒的急救原则ppt课件

中毒的急救原则,1,基本概念,中毒 ：毒物进入人体后超过效应器官的处理 能力引起功能或器官的器质性改变；是危及生命的紧急情况。 毒物 ：引起中毒的化学物质。 急性中毒 ：一次性或短时间内（ 24h）发生的中毒。,2,毒物的分类,气体性中毒 生产性中毒 食物性中毒 生活性中毒 药物性中毒 环境性中毒 化学性中毒 医源性中毒 动植物中毒 特殊性中毒 重金属中毒 （吸毒、自杀、谋杀、恐怖）,3,发病机制,破坏酶系统和/或生物膜的功能 妨碍组织对氧的摄取、运输和利用 改变递质的释放或激素的分泌 损害机体的免疫功能，影响机体新陈代谢,4,中毒的临床特点,突然发生的多系统、多器官功能障碍 没有前驱期或前驱期很短 病情严重，变化迅速，常危及生命,5,中毒的诊断,常涉及法律纠纷 必须及时准确，依据充分 主要依据：病史、查体、毒物鉴定,6,诊断的线索,任何难以解释的危急状况：突然出现的昏迷，休克，呕吐，出血，惊厥，紫绀，呼吸困难 难以解释的代酸或行为异常 儿童不明原因的多脏器功能损害 青年人不明原因的心律失常，心衰 从火灾或其他化学物品解救出来的人,7,诊断的难处,服毒者的不配合 病人就诊时已有意识障碍 中毒者也不知道毒物 无起始症状型中毒 对乙酰氨基酚过量（肝衰）缓解药品过量 抗肿瘤药品过量，抗凝剂过量，降糖药过量,8,病史 对中毒的诊断至关重要,任何怀疑有中毒者，均要询问接触毒物的证据，毒物的特性、剂量、进入人体的途径。 怀疑药物中毒者，要了解病者的精神状态，生活情况，平常服用药物的种类，身边有无药瓶、药袋。 怀疑食物中毒者，要询问进食的种类。动物，要问清脏器与组织；植物，要问清名称、俗名、形态、颜色。进餐后发病的时间，同餐人员的发病情况。注意与细菌性食物中毒相鉴别。 怀疑气体中毒者，要询问房间的通风情况，气体的类别，同室人员的发病情况。 怀疑生产性中毒者，要询问工种，操作过程（如喷洒农药时，是在什么风口），接触毒物的种类、时间、数量和方式，同伴的发病情况。 应尽可能找到毒物，残留物，呕吐物，洗胃物，血或其它体液，以便进行毒物鉴定。,9,查体 只要细心，总有发现，按序进行，边查边问边救,呼吸气味 酒味：乙醇及其醇类化合物 臭蛋味：硫化氢 鱼腥样味：氯化氢胆碱 苯酚味：苯酚或来苏儿 大蒜味：有机磷杀虫剂、黄磷和铊 苦杏仁味：氰化物中毒,10,皮肤粘膜,干燥：阿托品或曼陀类植物中毒 湿冷：有机磷农药、毒蕈、解热镇痛药 发绀：亚硝酸盐类，引起氧合血红蛋白不足所致或刺激性气体、安妥、杀鼠剂等引起的肺水肿 樱桃红：一氧化碳或氰化物 黄疸：四氯化碳、抗菌药、抗结核药、雄激素、毒蕈等导致的肝损害；也可能是苯胺、有毒动物和植物毒素等所致的溶血 痂皮：黄色硝酸，棕色盐酸，黑色硫酸,11,眼,瞳孔散大：阿托品、曼陀类物质中毒 瞳孔缩小：有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂引起的胆碱能作用所致 视神经损害：甲醇中毒,12,神经系统,昏迷：麻醉药、镇静安眠药、抗精神失常药、有机溶剂、一氧化碳、硫化氢、有机磷杀虫剂、有机氯杀虫剂、拟除虫菊酯类杀虫剂、溴甲烷等引起的中枢抑制 谵妄：阿托品、乙醇、抗组胺药 肌颤：有机磷、氨基甲酸酯类杀虫剂引起神经肌肉接头兴奋所致 抽搐：有机磷、异烟肼、窒息性药物中毒 瘫痪：可溶性钡盐、三氧化二砷、磷酸三邻甲苯酯、正己烷、蛇毒等引起的突触前后介质释放障碍所致 精神失常：戒断综合征、抗组胺药物、阿托品、乙醇、有机溶剂、一氧化碳、二氧化硫、四乙铅等的中毒 周围神经损害：异烟肼和砷中毒,13,呼吸系统,呼吸困难：士的宁、氢氯酸亚硝酸盐中毒 呼吸加快：甲醇、水杨酸类引起的酸中毒，兴奋呼吸中枢或刺激性气体中毒引起脑水肿所为 呼吸减慢：吗啡、催眠药、中毒性脑水肿使呼吸中枢抑制所致；也可能是动、植物毒素引起的呼吸麻痹，见于刺激性气体、杀鼠剂、有机磷农药、百草枯等中毒,14,循环系统,心律失常：洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍兴奋迷走神经，拟肾上腺素类药、茶碱、三环类抗抑郁药兴奋交感神经，可溶性钡盐、酚、排钾利尿剂等均可造成危险性心律失常 心脏骤停：直接作用于心肌的毒物，如锑剂、奎尼丁、洋地黄和窒息性毒物造成的缺氧所致,15,消化系统,流涎：毛果芸香碱、烟碱、毒扁豆碱、升汞、苟性酸碱等中毒 呕吐：阿朴吗啡、酒精、吐根碱、铜盐、亚硝酸盐类及食物中毒 腹痛：多为重金属，铅盐、钡盐、升汞、磷和蜡肠毒素所致 腹泻：砷、锑、毛果芸香碱、巴豆、大量铜及锌盐、氟化物、铬酸及铬酸盐等常引起腹泻,16,血液系统,贫血：砷化氢、苯胺、铜制剂、毒蕈、蛇毒、可直接破坏红细胞膜的稳定性导致溶血性贫血。 出血：抗凝血杀鼠剂（敌鼠钠）、肝素、水杨酸类、蛇毒等常引起出凝血功能障碍。氯霉素、抗癌药、阿司匹林因使血小板质量发生异常也可引起出血,17,泌尿系统,少尿、无尿：多为血容量减少、出血或过敏及中毒性休克等肾前性因素所致 红葡萄酒色尿：胺苯磺胺、台俄那素等中毒 血红蛋白尿：氯酸钾、三氢化砷、焦性没食子酸、硫酸铜、毒蕈及蛇毒所为 血尿：苛性酸毒与毒蕈 小便困难：抗胆碱能药物、苯胺、斑蝥、草酸等中毒,18,重视中毒综合征,常见的中毒综合征 抗胆碱能综合征 拟交感综合征 胆碱能综合征 阿片制剂/镇静剂/乙醇综合征,19,胆碱能综合征,常见临床表现 ： 精神错乱，中枢抑制，流涎流泪，二便失 禁，呕吐多汗，肌肉抽搐，瞳孔缩小，心动过缓，癫痫发作，肺水肿，腹绞痛 常见毒物 ： 有机磷杀虫剂，毒蕈，毒扁豆碱，依氯酚胺，氨基甲酸酯类杀虫剂,20,抗胆碱能综合征,常见临床表现： 谵妄发热尿潴留，皮肤发红和干燥， 瞳孔散大肌阵挛，心动过速肠鸣弱。 常见毒物： 阿托品，东莨菪碱，抗精神病药，肌松药等，抗组胺药，抗帕金森药,21,拟交感综合征,常见临床表现 ： 妄想高热高血压，心动过速瞳孔大， 反射亢进又多汗，重时癫痫低血压。 常见毒物： 可卡因、苯丙胺、麻黄碱类,22,阿片制剂/镇静剂/乙醇综合征,常见临床表现： 昏迷低温低血压，呼吸抑制肺水肿， 心动过缓瞳孔小，反射减低肠鸣弱 。 常见毒物： 麻醉剂、巴比妥类、苯二氮卓类、乙醇、可乐定、甲丙氨酯等,23,毒理学筛查,可发现大部份中毒毒物，但费用昂贵，与临床符合性差。 筛查的指征： 无起始症状性中毒 不明原因的意识障碍、出血、休克、代酸、Mods 自杀病人服用大剂量不明毒物 投放不明毒物中毒,24,筛查的注意事项,标本来源可靠： 容器、剩余毒物、可疑食物、水、污染空气、中毒者的呕吐物、洗胃液、血、尿。 筛查目的要写清 要知道该实验室能筛查的范围,25,中毒急救的原则,维护生命，保证有效循环与呼吸 切断毒源，清除毒物 迅速消除威胁生命的毒效应 使用特效解毒剂 警惕迟发毒效应，并作早期防治处理,26,危及生命问题紧急处理,成批中毒病例,急救现场是否安全,不安全,把病人转移到安全区域,安全,大量(3例)急性中毒病例短时间在急诊出现?,实施现场急救,转运,是,医疗需求是否超出急诊处理能力,是,大面积伤亡事故(MCI),否,上报医院相关领导和CDC 急诊科立即组织实施抢救,启动应急计划,目标:尽最大的努力挽救更多人的生命,上报医院相关领导和CDC 急诊科立即组织实施抢救,成立急救指挥小组 组织指挥功能,计划组,后勤和保障组安全,指挥抢救组,财政支持组,急诊医疗主任,分诊,治疗,转运,收集评估事件相关信息制定简报指导计划执行,27,急性中毒紧急处理,病人意识状态如何?,昏迷,快速指测血糖,正常,静脉注射纳洛酮0.42mg,好转不明显,开放气道心电监护 ECG建立静脉通道,怀疑阿片类物质中毒,否,是否有酗酒营养不良病史,是,VitB1100mg,im/iv,好转,收入留观室进一步评价,是,清醒,中毒急救处理总则,静脉推注50%葡萄糖4050mL,低血糖,好转,收入留观室进一步评价,摄入性中毒,窒息性中毒,1.立即终止毒物接触 ； 2. 减少毒物的吸收；3.催吐、洗胃、活性碳；4.利尿、血液净化；5.分析毒物理化特性；6.特效解毒剂；7.对症支持治疗,1.迅速脱离现场；2.保持气道通畅；3.氧疗、考虑高压氧；4.急性肺损伤者考虑激素；5.氰化物中毒；6.硫代硫酸钠、亚甲蓝；7.硫化氢中毒：脱离现场,遵循中毒急救总则 向中毒控制中心咨询 国家中毒控制中心：010-83132345 全军中毒控制中心：010-66947270 推荐参考书：MartindaleThe Pharmacopoeia 网络资源：chemaid（化救通） npcc.org（国家中毒控制中心） toxnetnlm.nih.gov Intox中毒软件,是,是否有抽搐,循环支持,有,安定 510mg，iv,28,清除未被吸收的毒物,吸入性毒物 脱离中毒场所，迅速撤至上风或侧风向 用3%的硼酸或2%碳酸氢钠液拭洗鼻腔及含漱 给予面罩吸氧 利用水的雾化吸入减轻鼻咽部的吸入性刺激,29,清除未被吸收的毒物,眼睛中毒 先用清水洗5分钟以上 以3%硼酸（碱性毒物）或2%碳酸氢钠液（酸性毒物）洗 滴入0.25%氯霉素眼药水，或0.5%金霉素眼膏,30,清除未被吸收的毒物,皮肤上的毒 脱去染毒衣服 对粘膜创面，先用棉花、卫生纸等吸去液态毒物，再用化学解毒剂冲洗 如无创面，水溶性毒物则用清水冲洗，不溶于水的毒物用10%酒精或植物油洗，酸性毒物可用肥皂水、3%碳酸氢钠液与清水洗，碱性毒物用食醋或3%硼酸与清水洗。 生石灰引起的烧伤可用布巾或软刷将固体颗粒全部去掉，用压力水流迅速冲掉其余颗粒。,31,清除未被吸收的毒物,经口中毒 催吐：限于神志清醒，胃内尚有毒物存宿时 方法： 用压舌板或其它物品刺激咽腭弓或咽后壁使之呕吐。 使用催吐药物。催吐前应先喝适量的温水或温盐水。常用吐根糖浆1520ml以少量温水送服；也可用1:2000高锰酸钾液200300ml饮入。成人可用吗啡35mg皮下注射。,32,清除未被吸收的毒物,洗胃： 是清除经口中毒，胃内毒物尚未完全排空者的主要方法。 洗胃一般在摄入毒物46小时内效果最好，饱腹、中毒量大或怀疑毒物有减慢胃排空时，超过6小时仍然要洗。洗胃要按照首次彻底洗胃，持续胃肠减压，反复少量洗胃。做到洗出后入，快入快出，出入相当，首次留样。,33,常用的洗胃液,1、一般洗胃液 3037温开水，300500 ml/次，总量510L。 2、特殊洗胃液 、保护剂：用于吞食腐蚀性毒物后，用牛奶、蛋清保护胃黏膜 、溶剂：饮入汽油、煤油等脂溶性毒物用液体石蜡150200mL 、解毒剂：与毒物起中和、氧化、沉淀等反应，改变毒物理化特性使其失毒。 如1：5000高锰酸钾液，可使生物碱、蕈类氧化解毒 、中和剂：吞服强酸可用弱碱如氢氧化铝凝胶、镁乳等，不用碳酸氢钠。强碱可用稀醋、果汁等中和。 、沉淀剂：与毒物作用生成溶解度低、毒性小的物质，如乳酸钙与氟化物或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。硫酸钠与可溶性钡盐作用，生成不溶性硫酸钡。生理盐水与硝酸银作用生成氯化银。鞣酸溶液适用于生物碱、某些金属和糖甙中毒。,34,洗胃并发症,鼻腔、口咽、上消化道出血 窒息、误吸、吸入性肺炎 急性胃扩张、胃穿孔 水电解质紊乱、脑水肿、肺水肿 心脏骤停,35,导泻,口服或洗胃后经胃管注入导泻药。 常用： 5硫酸镁500ml 20甘露醇500mlNS500ml 中药：大黄、芒硝,36,灌肠,以往多用温水、肥皂水、盐水高位灌肠12次，100200ml/次。 近年用聚乙二醇从鼻胃管滴入46 L，可引起大量腹泻，能快速有效地清除全肠道毒物。,37,促进已吸收毒物的排泄,利尿： 大量输液加利尿剂。主要排除那些大部分分布于细胞外液，与蛋白质结合少，主要经肾由尿排除的毒物或代谢产物。利尿时要注意改变尿pH对毒物排除的影响，注意水电解质平衡，禁用于心肾功能不全和低血钾者。 吸氧： 对许多刺激性气体中毒，尤其是一氧化碳中毒有效。高浓度吸氧可使碳氧血红蛋白部分解离，一旦条件具备，尽快回医院接受高压氧治疗效果更好。,38,血液净化,清除毒物，替代脏器，稳定内环境。 能被透析清除的毒物和药物主要有： 镇静催眠药、抗抑郁药、降压药、醇类、解热镇痛剂、抗生素、卤素化合物。,39,使用特效解毒剂,特效解毒剂 毒物 纳洛酮 阿片类、麻醉剂、镇痛剂 氟马西尼 苯二氮卓类药物 毒扁豆碱、催醒宁 莨菪类药物 阿托品、苯那辛、东莨菪碱 有机磷化合物 氯解磷定、碘解磷定、双复磷 有机磷化合物 维生素K1 抗凝血类杀鼠剂 二巯基丁二钠、二巯基丙磺钠 砷、汞、锑 依地酸钙钠、喷替酸钙钠 铅、铜、镉、钴等 普鲁士蓝（亚铁氰化铁） 铊 去铁胺 铁剂 亚甲蓝（美蓝） 亚硝酸钠、苯胺等 维生素B6 肼类（异烟肼） 亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯 氰化物 硫代硫酸钠 氰化物 乙醇 甲醇 乙酰半胱氨酸（痰易净） 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 乙酰胺（解氟灵） 有机氟农药 氧、高压氧 一氧化碳 特异性地高辛抗体片段 地高辛类药物 各种抗毒血清 肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等,40,解毒剂应用中需注意的问题,纳洛酮： 阿片受体拮抗剂，能迅速全面逆转阿片类药物所致的呼吸抑制、昏迷、瞳孔缩小和镇痛。 主要用于酒精、安定类药物中毒及昏迷者的促醒。 首先静注0.40.8mg，每510分钟重复一次，共用3次。呼吸抑制重者首先静注2mg，每510分钟重复24mg 3次，后改为静滴，总量20mg。 对阿片依耐中毒者，一旦清醒，尽快减量维持，以免引起戒断症状。,41,氟马西尼（安易醒）,安定类药物的拮抗剂 竞争抑制阻断中枢作用 用法： 0.5mg +NS5ml稀释后，首次静脉注射0.2mg ，如不能唤醒，每分钟重复0.3 0.5mg直至清醒或总量达2mg。唤醒后嗜睡者，0.10.4mg/h泵入。,42,阿托品与氯解磷定,主要用于抢救有机磷农药中毒，剂量依中 毒程度而定。,43,阿托品剂量参考,阶段 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 首剂 12mg 35mg 510mg 首剂后 q3060分 q1530分 q515分 重复剂量 12mg 24mg 46mg 阿托品化后 0.5mg im 12mg iv 12mg iv q28h q26h q16h,44,阿托品应用的原则,尽早、适量、快速达到阿托品化 维持时间够，一般624小时，长达35天 不可减药过快或停药过早，否则病情会反跳甚至猝死,45,阿托品化的表现,瞳孔由小变大逐渐接近正常 颜面潮红，皮肤干燥 腺体分泌减少，口干，无汗（以腋下为准 ） 肺部罗音减少或消失 心率100120次/分,46,快速达到阿托品化的措施,认真评估中毒的程度 弄清中毒物的类型 首剂用量宜较大 1小时内的量占总量的1/31/2 切忌片面追求大剂量造成中毒,47,阿托品中毒的表现,CVS，谵妄狂躁，两手抓容，幻听幻视，时空障碍，甚至昏迷。 瞳孔由大变小 体温3840 HR130次/分 面色由红变白，肺部罗音再现,48,阿托品中毒的防治,首次后的重复剂量不能过大，以重剂的半量为宜 仔细观察，酌情减量，做到虎头蛇尾 切忌定时定量或持续静滴长期医嘱 中毒后只能用毛果芸香碱，忌用新斯的明与毒扁豆碱,49,阿托品停用指征,M样症状消失 Ach-E活性接近正常,50,关注,目前对阿托品应用的剂量和时机尚无统一认识 中毒酶多在48小时内发生老化，应抢在24小时内给足剂量，足量的标志是N样中毒症状消失，ChE活性50%60% 普遍给药时间为12天，3天后效果很差，应采用im/iv，不主张ivgtt 使用复能剂时，剂量应适当减少 阿托品应用不足可导致呼吸肌麻痹、衰竭,51,新型抗胆碱药长效托宁,疗效与阿托品相当 中枢抗胆碱能作用比阿托品强 生物半衰期长（68h），重复给药次数少 不作用于M2受体，无心率增快的副作用,52,长托宁的给药方法,轻度中毒 中度中毒 重度中毒 首次剂量 12mg 24mg 46mg 重复用量 12mg 2mg 总量 25mg 6mg 12mg,53,胆碱酯酶复能剂,主要使抑制的ChE恢复活性。主要有： 氯磷定（氯解磷定）：作用强毒性小，水溶性大，可im/iv，是此类的代表，我国最好的活化剂 解磷定（碘解磷定）：作用差，只能iv 甲磺磷定：水溶性小，只供iv，仅限英国使用 双复磷：活化作用最强，毒性最大，我国已取缔，仅限于北约组织国家用 HI-6（羧曼）：广谱，毒性小，未广泛用于临床,54,氯磷定,原则：尽早、足量、重复。 在使用阿托品的同时就应该给药。 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 剂量 12g 35g 68g 首剂 0.51gim 12gim 22.5gim 以后 0.5gim 0.51gim 2gim Q28h Q26h Q14h 也可以每天总量等间歇的分配使用,55,呼吸肌麻痹型呼衰时的应用,必须在气管插管机械通气的前提下 氯磷定1.0imQ1h*3次后改为1.0imQ34h，总量810g，最大量不超过10g，直到脱机后逐渐减量到 ChE活性恢复60%停用。,56,二巯基丁二酸钠（DMS）,用于铅、锑、铜、砷等中毒 首剂2g+注射用水2040mliv，1015分 以后1gBid*35天， 以后0.5Bid,57,二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）,主要用于砷中毒，也用于汞、铬、锑、烷、铋 一般用量： 每次5mg /kgim 第一天 Q6h 第二天Q8h 以后Qd*5天,58,依地酸二钠钙（CaNa2EDTA）,氨羧鳌合剂，可与多种金属（铅、钴、镍、钒铜）形成稳定而可溶的金属鳌合剂排出体外。 首选用于铅中毒，排汞无效。 用法：0.51.0+5%GS250ml ivgtt*3天， 停34天后重复用。 注意：本药易致肾损伤，必须尿量充分，长时 间用药可造成锌缺乏，需补。,59,普鲁士蓝（亚铁氰化铁）,用于铊中毒 用法： 250mg/kg/d分4次口服 服后再服20%甘露醇250ml 促进毒物经粪尿排出,60,去铁胺（去铁敏）,与铁形成络合物，由尿、粪排出 用法：0.51g im或ivgtt 易致听力视力损害,61,亚甲蓝（美蓝）,使高铁血红蛋白还原为正常的血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等的中毒 用法：1%亚甲蓝510 ml+5%GS20 40ml，iv，必要时可重复。,62,亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯、硫代硫酸钠,主要用于氰化物中毒 首先将亚硝酸异戊酯12支击碎入手帕放在患者鼻前吸入，每分钟1次，连用36支。同时用3%亚硝酸钠612mg/kg以23ml/min静脉注射，发现血压下降即停药，以后用50%硫代酸钠50ml缓慢静注。,63,乙醇,用于甲醇中毒 用法： 5%乙醇液ivgtt，每小时输入纯乙醇约10ml 50%乙醇15ml/kg口服 以后每4小时0.5ml/kg*4天 病人已处于抑制状态者不用,64,对症支持,呼吸支持： 迅速解开病者领口，将病者置卧位或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时用喉镜去除咽喉部异物，以利于口腔分泌物的引流。 遇有严重舌根后坠者应去除枕头，托起病者颈部，使其头部充分后仰，下颌前移，保持气道通畅。 放置口咽通气管，以防止牙齿和唇阻塞呼吸道。 对呼吸道阻塞严重的应实施气管插管，以利于痰液的清除和呼吸机的使用。 视病者情况分别给予鼻导管给氧，高频给氧或人工呼吸机给氧。,65,对症支持,循环支持 ： 建立静脉通道输注液体和药物，并全程监测，以维持有效血压、心率，保证器官组织灌注。 处置休克、心功不全等生命危急状态。 置保留尿管观察尿量，争取保持在30ml/h以上。,66,注意事项,当今毒物甚多，解毒剂很少，中毒的抢救必须争分夺秒。主要的措施是切断毒源，阻止吸收，加速排泄。迅速而正确地处理中毒时最危及生命的问题。 特效解毒剂的应用应选择较好的给药方法，途径，应早期、足量、联合和维持有效时间。要注意其局限性和毒副作用，防止应用不当造成的严重后果。 了解急性毒物的一些特殊发病特点：有的毒物被吸收需经过一较长的潜伏期才发病。如光气、氮氧化物中毒要经过数小时才发生肺水肿，吸入某些有机溶剂后，开始仅有轻度神经症，23天后才出现中毒性脑病。救治中绝不可放过这类早发轻后来重的病者。 详尽的病史、针对性的查体，是判断急性中毒的主要方法，要对症状和体征进行认真分析判断，重视“中毒综合征”对急性中毒的诊断作用。,67,谢谢！,68,