有机磷农药中毒治疗ppt课件

有机磷农药中毒治疗,1,历 史,1932 德 首次 工人中毒 1937-41 德 制成农药、战剂 1939 德 CHE 前 德 人体试验 中 英 开始研究 后 美 敌敌畏 内吸磷,2,现 状,我国每年有数万的有机磷中毒者，约占农药中毒总人数的80%，占所 有中毒的50%。,3,有机磷农药,敌敌畏,4,有机磷农药,5,毒 理 作 用,有机磷农药可以通过呼吸道、消化道及完好的皮肤侵入体内，迅速与胆碱酯酶结合，形成稳定的磷酰化胆碱酯酶，从而抑制胆碱酯酶的活性。胆碱酯酶被抑制以后，大量的乙酰胆碱蓄积，引起以乙酰胆碱为传导介质的包括交感和副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维、部分交感神经节后纤维和运动神经过度兴奋的症状。,6,临床表现（三大症候群）,1 毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、大便失禁；瞳孔缩小、视力模糊；呼吸道分泌物增加，咳嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。由于支配汗腺的交感神经兴奋，出现多汗。,7,2 烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹。心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度。,8,3 中枢神经系统症状：先兴奋，后抑制。 （初期表现为过度兴奋性症状，头痛头晕、失眠、烦躁不安，后期表现为抑制性症状，嗜睡、乏力、精神恍惚、惊厥、昏迷。严重时可发生脑水肿，出现癫痫样发作，瞳孔不等大等。）脑内乙酰胆碱积聚 中枢神经系统细胞突触间冲动传导加快 中枢神经系统功能障碍,9,实验室检查,1 全血胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷中毒，判定其中毒程度的重要指标。 2 尿中有机磷代谢产物的测定：中毒接触的标志。 3 血、胃内容物和排泄物中有机磷的测定。明确诊断，推测预后。,10,中毒程度分级,轻度：非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活性降至70-50%。 中度：典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，胆碱酯酶活性降至50-30%。 重度：除上述临床表现外，出现神经系统症状受累和呼吸循环衰竭的表现，胆碱酯酶活性降至30%以下。,11,有机磷农药中毒的救治原则,1 尽量彻底清除毒物。 2 立即给予足量的抗毒药物。 3 维持呼吸循环功能。 4 对症综合治疗措施。,12,有机磷农药中毒的救治,洗胃：口服有机磷农药中毒者，不论时间长短、病情轻重、有无并发症均应洗胃，而且越早、越彻底预后越好。6小时以内洗胃最有效。配合持续引流。 可选择温水，2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾溶液。如农药种类不明，最好用0.9%盐水或清水。每次量适中，防入肠道。不要按摩胃部。,13,血胃OP相关性研究 一、血OP为0，胃多次检测到OP； 二、结论：粘膜脱落， 皱壁残存； 三、 1次洗胃后，胃中可多次检测到OP, 最长180小时,14,有机磷农药中毒的救治,导泻及利尿：盐类泻剂如50%硫酸镁 清除毒物：脱去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。,15,有机磷农药中毒的救治,合理使用抗毒剂 一 抗毒剂的分类： 1 生理拮抗剂： 抗胆碱能药 （1）阿托品：主要作用于外周M受体，对中枢作用小。 （2）东莨菪碱：对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。 （3）长托宁（盐酸戊乙奎醚）：对m受体亚型受体选择性强，主要选择作用于m胆碱受体亚型m 1 、m 3 ，而对m 2 无明显作用。不易出现心跳过快,16,长效托宁与阿托品的比较 药 物 对M受体亚型的作用 中枢作用 M1 M2 M3 M N 阿托品 长效托宁 （注：M1中枢；M2心脏；M3腺体、平滑肌）,17,长效托宁（盐酸戊乙奎醚）,1）疗效与阿托品基本相当，中枢抗胆碱能作用明显强于阿托品。 2）生物半衰期长（68 h），使用简便，重复给药次数少。 3）不作用于M2受体，无心率增快的副作用。 4）给药方法 首次剂量轻度中毒12mg，中度中毒24mg， 重度中毒46mg肌注。 重复用药剂量中度中毒12mg，重度中毒2mg。 一般使用总剂量轻度中毒2.5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。 5）阿托品化标准：口干、皮肤干燥、面色潮红，肺部罗音消失。 6）肌注达到血药峰值时间需0.56小时，早期应联合使用阿托品 ，以尽快达到阿托品化。,18,2 酶重活化剂： （1）氯磷定，重活化作用强，毒性小，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射，是首选的重活化剂。 （2）解磷定：重活化作用弱，毒性小，水溶性小，只可静脉注射，是我国次选的重活化剂。 （3）甲磺磷定：水溶性小，只可静脉注射，我国市场无药，只在英国使用。,19,（4）双复磷：重活化作用强，毒性大，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射，我国市场无供应，见于欧洲各国。 （5）双解磷：重活化作用最强，毒性大，水溶性大，可供肌肉注射，肝脏毒性大，我国亦取缔，用于美国和北约组织成员国。 （6）HI6：重活化作用强，毒性小，水溶性大，对于有机磷神经毒性效果较好，但尚未广泛应用于临床，我国市场无供应。,20,复能剂作用原理,肟 + 磷酰化酶 (磷酰基 AChE) 肟磷酰基 AChE,21,二 合理使用抗毒剂,1 早期用药： （1）有机磷毒性大，中毒症状发展快，迅速引起外周性和中枢性呼吸衰竭。 （2） 中毒酶有发生“老化”的过程，不尽早使用活化剂则中毒酶“老化”就难于重活化，增加救治难度。,22,2 联合用药： （1）抗胆碱能药物与中毒酶重活化剂的伍用。抗胆碱能药物可拮抗中枢M、N作用和外周M样中毒症状，但对抑制的乙酰胆碱无重活化作用；中毒酶重活化剂能恢复抑制乙酰胆碱的活性，且能拮抗外周N样中毒症状，但不能拮抗中枢M、N作用和外周M样中毒症状。两者联合用药才可以达到最好的治疗目的。,23,（2）外周性抗胆碱能药物与中枢性抗胆碱能药物的伍用。外周性抗胆碱能药物（阿托品）能拮抗外周M样中毒症状，但拮抗中枢M、N作用弱，中枢性抗胆碱能药物（苯那辛）有较强拮抗中枢M、N作用，而拮抗外周M样中毒症状的作用较弱，因此联合用药才能产生更好的抗胆碱能作用。,24,3 足量用药： 首次足量给予抗毒药疗效高、恢复快，可减少重复用药次数和用药总量。 （1）阿托品的使用： 重要性：有机磷农药中毒的早期死亡原因是M样中毒症状支气管痉挛和支气管分泌物过多导致的呼吸道阻塞，轻者呼吸困难，重者窒息死亡。因此应迅速的给予足量的阿托品。,25,阿托品足量的指标：M样症状消失（支气管痉挛和支气管分泌停止），并出现阿托品化的指征（口干、皮肤干燥、心率增快到90-100次/分）注：不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志改变作为达到“阿托品化”的指标。 阿托品过量的表现：A 神经症状：兴奋、谵妄、乱喊乱叫，双手抓空，重者昏迷。 B 瞳孔极度散大，皮肤潮红。C 阿托品实验症状加重。D 腹胀、肠音消失、尿滁留等。,26,阿托品中毒,心率超过140次/分。体温39。瞳孔极度散大，甚至达边缘。4入院时病人神志尚清醒或昏迷，应用阿托品后，曾出现谵妄、躁动、皮肤潮红等阿托品化现象，但逐渐转入昏睡直至昏迷。 。中毒症状一度缓解，又复出现。肺部罗音曾缓解或消失，以后又出现，或在阿托品没有减量时罗音反而加重。 当出现上述2项症状时，高度怀疑阿托品中毒，达3项或以上时就能诊断。,27,阿托品使用的注意事项： A经呼吸道吸入中毒者，一般不要重复使用阿托品。 B阿托品足量使用不等于过量使用。 C正常人阿托品致死量为80-120mg. D结合足量的胆碱酯酶重活化剂，伍用 中枢抗胆碱药。 E中毒后期，应酌情给予小剂量阿托品。 F应逐渐减量，切忌突然停药。,28,阿托品的用量：,轻度中毒：首剂给予2-4毫克，以后每1-2小时1-2毫克，阿托品化后4-6小时1毫克皮下或口服。 中度中毒：首剂4-10毫克，以后每15-30分钟1-2毫克静注，阿托品化后每4-6小时1-2毫克皮下或口服。 重度中毒：首剂10-20毫克，以后每10-20分钟1-2毫克静注，阿托品化后每4-6小时1-2毫克皮下或口服。,29,氯磷定的使用：,A 氯磷定有效血药浓度4mg/L，最高作用浓度为17mg/L，首次给药500mg，血药浓度可达到4mg/L，1500-2000mg可达到15mg/L. B 不能通过血脑屏障，对中枢复能作用不明显。 C 血中半衰期只有1-2小时，排泄快，应重复给药，以维持足够血药浓度。 D 足量指标：外周N样指标消失，血液CHE活性恢复至正常50-60%以上。,30,氯磷定的用法：,轻度中毒：首剂给予500-750毫克肌注，2-4小时重复一次。 中度中毒：首剂给予750-1500毫克肌注，2-4小时重复一次。 重度中毒：首剂给予1500-2500毫克肌注，30 分钟无效，重复给予，以后每2-4小时给予500毫克肌注。,31,有严重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭发生，在气管插管和呼吸机辅助通气的前提下，使用氯磷定治疗方案为： 氯磷定1.0 g ， 1次/1h3次， 氯磷定1.0 g ，im, 1次/3-4h ， 每天总量控制在8-10 g ，最大不超过12 g。 至脱离呼吸机后逐渐减量到ChE活力恢复约60%左右时停用。,32,4 重复用药： 有机磷农药在体内半衰期较长，经24-48小时至数天才能完全代谢排出体外，而抗毒剂生物半衰期短，作用时间较短，故必须重复给药，巩固疗效，直至有机磷完全排除为止。,33,三、血液灌流与血液透析治疗,血液灌流（Hp）是将患者血液引入含有吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器内，借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除。对于水溶性、脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用，清除毒物谱较广。 血液透析(HD)主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物，纠正水电解质及酸碱失衡，它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，尤其对伴有肾功能损害，电解质紊乱及肺水肿的患者，能迅速纠正水电解质和酸碱失衡，维持内环境稳定。,34,将Hp和HD联合应用，可以互相取长补短，通过吸附和透析的作用，既能较好的清除血中各种毒物或药物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率 Hp+HD治疗时间最好以中毒4h内为宜，每次治疗23h，超过3h已被吸附的毒物开始解离。病性严重者可于1224h后重复治疗，以防止病情反复 Hp+HD治疗的同时亦可吸附解毒药物，故在治疗时解毒药物量需要增加，治疗后由于毒物的清除，解毒药物需要减量，以防解毒药物中毒。,35,HP 常见并发症,血液灌流中常见的并发症有低血压、过敏反应、凝血和出血。 1低血压：收缩压维持在90mmHg以上。 2出血 ：用适量鱼精蛋白中和肝素 。 3凝血 ：维持室温在2224，并可酌情加大肝素用量。 4过敏反应 ：每次血液灌流前加用地塞米松510mg静脉推注 。,36,血液灌流和血液透析只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变，故在血液灌流的同时应进行积极的内科综合治疗。病情严重者可于1224h后重复治疗，以防止病情反复,37,血液灌流器,38,血液透析治疗,39,40,血 浆 置 换,放出中毒者含有毒物的血液，输入健康供血者的血液作置换以排出已吸收的毒物。放200400ml血液后，输400600ml新鲜血，分次进行。,41,血 浆 置 换,42,四、综合对症治疗,重度有机磷重度常发生许多并发症，酸中毒和脑水肿可影响“阿托品化”指征的出现，常导致阿托品用药的过量，大量清水洗胃引起的低钾血症，可导致室性心律不齐。并发的呼吸、循环衰竭如不及时处理，则抗毒剂来不及产生作用病人即已死亡。,43,五、其他应该注意的问题,1 彻底清除毒物。 消化道中毒的洗胃，应早期多次进行；粗胃管，防阻塞；服毒量大洗胃后要保留胃管，间隔3-4小时再次洗胃，配合胃肠减压。皮肤染毒的以肥皂、清水清洗，并注意隐蔽部位（毛发、指甲下）的清洗。眼睛染毒以大量2%碳酸氢钠或3%硼酸或清水冲洗。,44,2 有机磷中毒反跳与猝死 （1）定义：急性中毒有机磷中毒经抢救治疗好转后，病人再次出现病情加重或突然死亡，临床称之为“反跳”或“猝死”。 （2）原因： A有机磷农药继续或再次被吸收。 B阿托品等抗胆碱药物应用时间过大和 时间过长。 C重活化剂未及时首次足量使用和阿托 品停用过早。 D未及时发现中间综合症，未人工呼吸。,45,3 中毒后中间综合症（intermediate syndrome; IMS）,（1）原因：重症中毒或早期重活化剂用量不足。 （2）临床表现：中毒后胆碱能症状消失，意识清醒，中毒后3-7天，又出现第3-7，9，10对颅神经支配的肌肉出现肌无力和呼吸肌麻痹，导致呼吸困难和衰竭。测ChE活力低下。 （3）机制：A横纹肌溶解和坏死。 B胆碱酯酶持续抑制。 C神经肌肉传导处的突触前及突触 后功能不全。,46,（4）治疗： A 人工机械通气。 B突击量氯磷定： 每1小时肌肉注射氯磷定1克，连续三 次；后每2小时注射1克，连续三次；后每4小时肌注1克，直至24小时。24小时后，每4-6小时肌注1克，连用2-3天。每天总量控制在8-10克，最大不超过12克，直至脱离呼吸机后逐渐减量到ChE活力恢复约60%左右时停用。,47,4 迟发性周围神经病 （organophosphorous induced delay neuropathy ; OPIDP）,发生于中毒后23周，主要累及肢体远端肌肉，不累及颅神经和呼吸肌。初为感觉神经受累，渐及运动神经，病人可有指、肢端麻木疼痛，渐向肢体近端发展，范围扩大，疼痛加剧；运动障碍表现为肢体无力，共济失调，逐渐发展为迟缓性麻痹，出现垂足、垂腕，腱反射消失。重者可见肌肉萎缩。肌电图检查为失神经电位。其病理特征是中枢-周围性远轴索病变。 治疗：无特异的的治疗方法。一般采取针灸疗法，大剂量激素疗法和神经生长剂治疗。,48,两句话治本为主 标本兼治 CHE为核心 不以阿化为标准 两条线复能剂50%60% 抗胆碱口干 皮干 90110 两个维持量酶老化、中间综合症,49,有机磷农药中毒治疗,有机磷农药中毒,立即洗胃、开放静脉通路、测胆碱酯酶活性,轻度,中度,重度,清除毒物 导泻利尿 使用抗毒剂 输液观察,反复洗胃、引流 监测生命体征 注意抗毒剂用量 住院,收入ICU病房 呼吸循环支持 联合足量抗毒剂 血液灌流血液透析 监测胆碱酯酶活性 预防并发症,50,出院标准： 症状消失、停药12小时以上，在无中毒症状出现，且CHE活性保持在正常50-60%以上。,51,谢 谢,52,