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第五章 根尖周病,牙体牙髓教研室,1,第一节 根尖周组织的解剖生理特点,（一）牙骨质：构成牙根表面的硬组织。 （二）牙周膜： 四种功能 （三）牙槽骨： 固有牙槽骨和支持骨,2,第二节 根尖周病的病因,一、 感染 细菌感染 二、 创伤 急性创伤和慢性创伤 三、化学刺激,3,第三节 根尖周病的分类、临床表现与诊断,一.根尖周病的临床分类 （一）、急性根尖周炎： 1）急性浆液性根尖周炎 2）急性化脓性根尖周炎 a、根尖脓肿 b、骨膜下脓肿 c、粘膜下脓肿 （二）、慢性根尖周炎： 1）根尖周肉芽肿 2）根尖周囊肿 3）慢性根尖周脓肿 4）根尖周致密性骨炎,4,二、 急性根尖周炎,（一）、急性浆液性根尖周炎 临床病理 1、血管扩张、充血于根尖牙周膜内 2、局部组织水肿 3、多形核白细胞浸润 4、转归：其临床过程较短 1） 化脓性炎症: 细菌毒力强， 机体抵抗力低，局部引流不畅 2） 慢性根尖周炎: 细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅,5,一、急性浆液性根尖周炎 临床表现 1、症状：咬合痛（根尖周膜充血水肿） 1）轻微钝疼或无痛：有时咬紧患牙可缓解 2）持续性自发性钝疼：咬合时疼痛加重 3）咀嚼疼痛加重： 4）疼痛限于牙根部，不引起放散 5）能够指明患牙：牙周膜神经受炎症刺激,2、检查 1）龋坏、充填体或深牙周袋 2）牙冠变色、牙髓活力测（-）,6,3）叩痛： （+）（+） 4） 根尖部触诊不适或疼痛 5） 牙松动： 1 6）X线检查：根尖周组织影像无明显异常,诊断要点 1、典型咬合疼痛 2、扪诊和叩诊痛 3、牙髓活力测：反应结合其他病史作参考,7,（二）、急性化脓性根尖周炎,（一）临床病理 多由急性浆液性炎症继续发展而来，导致化脓性变化。（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液） ，或由慢性根尖周炎转化而来，通常称为急性牙槽脓肿或根尖脓肿（acute apical abscess, AAA) 脓液最初局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，则向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。 脓液有以下三种方式排出：,8,1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓：最常见的典型的自然发展过程，常伴发颌面部蜂窝织炎。,炎症发展的三个阶段：脓液自根尖周骨松质骨外板营养孔骨膜下骨膜下脓肿 粘膜下或皮下脓肿 慢性 （1）根尖周脓肿 （2）骨膜下脓肿 （3）粘膜下脓肿,9,通过根尖孔突破骨壁排脓途经 1）突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙，形成龈窦（多见） 2）突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）、下颌磨牙（颊窦） 3）突破上颌窦壁 ：上颌前磨牙和磨牙 （少见） 4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）,10,突破骨壁排脓的4条途径,11,12,2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 （1）特点：对根尖周组织的破坏最小 （2）需具备的条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损呈开放状态。很难同时具备,3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 （1）同时患有牙周病：预后差 （2）形成牙周窦道： 脓液顺牙周间隙扩散，牙周膜纤维遭严重破坏，加重牙周病变，牙更为松动甚至脱落。 （3）青少年牙周组织可恢复正常：修复能力较强， 经系统治疗后可恢复。,13,通过根尖孔经根管从冠部排脓,通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓,14,二、急性化脓性根尖周炎 （二）临床表现 1、根尖脓肿 （1）症状 a、自发性剧烈、持续的跳痛 b、伸长感加重：有早接触，不敢对合 （2）检查 a、叩痛：（+）（+） b、松动：23度 c、根尖部轻微压痛：牙龈潮红 ，肿胀不明显， d、淋巴结肿大及压痛：相应颌下或颏下淋巴结,15,2、骨膜下脓肿 （1）症状 a、跳痛剧烈：骨膜坚韧致密压力大 b、伸长感明显：轻触可致剧痛 c、全身症状明显：可有体温升高，乏力，睡眠和进食 （2）检查 a、全身表现：痛苦面容，精神差。体温高，白细胞升高， 淋巴结肿大和扪疼。 b、局部：叩痛（+），松动3度，压痛明显，波动感 c、蜂窝织炎：严重时可出现。,16,3、粘膜下脓肿 （1）症状 a、 疼痛及咬合痛减轻 ：组织疏松，压力减低， b、全身症状缓解 （2）检查 a、叩痛（+）（+）、松动1度 b、局部肿胀：粘膜下，肿胀局限呈半球形，波动感明显，易破溃。,17,18,（三）诊断要点 主要依据患牙临床症状及体证，由疼痛及红肿的程度来分辨炎症阶段。 1、根尖脓肿 ：持续性跳痛与浆液期鉴别 2、骨膜下脓肿：疼痛剧烈，根尖部红肿明显，叩诊剧痛，伴全身症状 3、粘膜下脓肿：疼痛减轻，肿胀明显而局限，波动感明显,19,三、 慢性根尖周炎 chronic apical periodontitis, CAP,1、定义：根管内由于长期存在感染及病源刺激物，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应， 表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。 2、病变类型 （1）根尖周肉芽肿 （2）慢性根尖周脓肿 （3）根尖周囊肿 （4）根尖周致密性骨炎,20,二、临床表现 1、症状 （1）无明显自觉症状,可有咀嚼不适感 （2）多有牙髓病史、急性发作史、反复肿痛史、牙髓治疗史,2、检查 （1）牙体疾病或充填体 （2）牙冠变色无光泽， 探（-）、活力测（-） （3）叩诊不适，无松动 （4）窦道开口：有窦型慢性根尖周炎 （5）囊肿大小不一：小囊肿牙龈表面无异常， 较大者根尖部牙龈呈半球形隆起， 乒乓球感，有弹性。严重时压迫邻牙， 造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。,21,二、临床表现 （6）X线 根尖肉芽肿：圆形透射影， 边界清， 周围骨质正常或稍显致密， 直径不超过1。 慢性根尖周脓肿：边界不清， 形状不规则， 周围骨质疏松呈云雾状。 根尖周囊肿：较小的与根尖肉芽肿难以区别， 较大的可见有一圆形透影区，边界清， 有一圈阻射白线围绕。 根尖周致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像。,22,三、诊断要点 1、X线骨质破坏影像：确诊的关键依据 2、活力测结合年龄：重要参考 3、病史及牙冠情况：辅助诊断指标,23,第四节 治疗,一、 应急处理 （一）、开髓引流 急性根尖周炎 （1）目的：引流渗出物及脓液，减压 （2）处理：局麻，开髓，通畅根管，放置药棉 （3）注意问题： 局麻，开髓，清洗及通畅，放置药棉 （二）、脓肿切开 1、适应症：急性根尖周炎的骨膜或粘膜下脓肿期 2、切开时机：急性炎症的4-5天，波动感明显 3、步骤：局麻，切开，放置引流条,24,（三）、调合磨改 1、适应症：外伤引起的根尖周炎，死髓牙充填后 2、步骤：降低牙尖，减轻咬合力 （四）、全身治疗 1、全身用药：口服或注射抗生素类药物或止痛药物 2、局部用药：樟脑酚、丁香油 3、针刺止痛：,25,概念 根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的基本方法，通过清除根管内感染物，并严密充填根管以促进根尖周病愈合，防止根尖周疾病的发生 根管治疗基本步骤,开髓,根管预备,根管消毒,根管充填,二、根管治疗术,26,（一）适应证,1. 各种牙髓病变。（急性者在应急治疗后） 2. 各型根尖周炎。（急性者在应急治疗后） 3. 牙髓牙周联合病变。 4. 其他：有牙髓损伤，甚至残根，但修复可以利用的患牙；有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙。 5.移植牙和再植牙,27,YOUR SITE HERE,根管预备器械,28,1、开髓器械：手机、裂钻、球钻等,（二）根管治疗器械,29,30,2.常用根管预备器械,（1）光滑髓针,31,（2）根管探针DG-16,YOUR SITE HERE,32,YOUR SITE HERE,（3）去除器械-拔髓针,用途： 1、拔髓； 2、去除根管内棉捻或纸捻。,33,（4）切削器械-K型器械,34,（5）切削器械-H型 器械,35,切削器械-镍钛手用器械,YOUR SITE HERE,36,切削器械-镍钛旋转器械,YOUR SITE HERE,37,（6）G钻 （7）P钻 3.根管消毒器械,38,4.根管充填器械 （2）侧方加压器 （1）螺旋充填器械 （3）垂直加压器,39,（三）根管治疗的操作步骤与方法,根管预备 根管预备的目的效果 清理根管内病变牙髓及其分解产物、细菌及毒素 除去根管壁感染牙本质并将根管扩大成为锥形 冲洗掉根管内残余物质和碎屑 一、根管清理 根管清理是根管治疗成败的关键性环节，包括去除根管内容物和根管冲洗两个步骤 1、冲洗目的：消毒灭菌，溶解坏死组织；润滑根管壁 ；软化管壁牙本质，以利根管的预备 2、冲洗药物：5.25%次氯酸钠、3%过氧化氢 、EDTA,40,2、冲洗方法：冲洗器 超声根管治疗仪 3、冲洗的作用：溶解、清除、增加渗透性、润滑 4、影响根管冲洗效果的因素 （1）药物种类 （2）根管的直径 （3）冲洗的液体量 （4）病变情况 （5）根管内玷污层 5、注意事项：疼痛、气肿、针头误吞,41,二、根管扩大成形 1、根管成形的目的及标准 1）目的： 进一步清除感染 建立根尖周病灶的引流通道 便于根管内封药 便于根管充填,2）根管成形的原则 维持原根管的形状 具有连续的锥度：狭窄区位置不变 冠1/2具有足够宽度：利于冲洗和充填 3）根管成形的标准 至少比原直径扩大3个号，一般扩至40号,42,2.根管预备步骤 （1）测量根管工作长度 （2）预备 标准法(standardized system,常规法)：目前国内最常用方法。先测工作长度，预备时器械从小号到大号依次使用，每号均达工作长度。一般应扩到35-40号。适用于直的或较直的根管。,43,、逐步后退法：（step-back technique） 适用于直根管和轻中度弯曲根管 、根尖段预备：选好初锉（既能深入根管达牙本骨质界，又稍有摩擦感的锉）假设为10号，工作长度为20。顺序为10151020152520。其工作长度皆为20，同时用次氯酸钠液与过氧化氢液交替冲洗。一般预备至比初锉大三号，称主锉。（25）,44,、根中段预备：每增大一号，插入根管的长度减少1。如：主尖锉25，则30（19）25（20）35（18）25（20）40（17）25（20） 、 根冠段预备：用2、3号扩孔钻最后用25号锉略短于工作长度锉平中上段细微台阶。称根管通畅锉（相当于60和80号锉）预备根管口处呈漏斗状 、通畅根管,45,YOUR SITE HERE,3.根管预备-根管预备方法,46,优点 器械不易损伤尖周组织 根管向冠侧敞开，根尖比较狭窄，不宜超充。 缺点 根管锉易被卡。 整个锉的切割面均工作，较费力。 根尖孔被大量碎屑堵塞，或将碎屑推出根尖孔 易造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度 机用镍钛器械预备技术 、疏通根管 中上段预备 确定工作长度 根尖段预备 根管壁修整,47,根管消毒 非感染根管 感染根管 （1）氢氧化钙 （2）氯己定 （3）碘仿糊剂 根管充填 根管充填的目的和作用 目的：消灭遗留死腔，杜绝再感染；促进根尖周病变的愈合 作用：机械堵塞作用；药物的持续消毒作用 （1）、根管充填的时机 三不：不痛、不臭、不湿 五无：无自觉症状、无明显叩痛、无严重气味、无大量渗出液、无急性根尖周炎症状,48,（2）根管充填材料 1、固体类充填材料：牙胶尖、银尖、不锈钢尖、合金尖、钛尖、塑料尖等 2、糊剂类根管充填材料：是根管封闭不可缺少的材料，又称根管封闭剂 氧化锌为基质的糊剂 氢氧化钙为基质的糊剂 树脂类、玻璃离子类,49,（3）侧方加压充填法 主尖的试合：根据主锉的大小，选择相应的标准型牙胶尖，使其达到工作长度减0.5，取出待用 主尖的充填：用螺旋充填器或K型扩孔钻蘸封闭剂在根管壁涂一薄层，再将主牙胶尖蘸少量封闭剂插入根管至标记处 副尖的充填：用侧压器顺一侧根管壁插入根管，边向侧方加压边向根尖方向推进，取出后，取副尖沿间隙插入（不蘸糊剂），如此反复至充满。其长度应为主尖长度减1。,50,（4）热牙胶垂直加压充填技术,51,并发症及处理,一. 根管内器械折断 1、原因 器械使用不当 器械有损伤，或质量不佳 2、处理 折断于根管口 折断于根中部 折断于根尖部 二.髓腔穿孔 1、原因：解剖不熟造成 2、处理：侧壁用银汞，底穿小用氢氧化钙，大拔除。,52,三、器械落入消化道及呼吸道 1、原因 注意力不集中 患者头部过仰 手指未能捏紧器械 2、处理 落入气管 落入食管 四、疼痛肿胀,1、病因 器械超出根尖孔，将坏死物推出根尖孔 封药剂量过多或药物刺激性过强 无窦型慢性根尖周炎激惹 充填时机不合适或超充欠充 2、处理:相应处理 3.预防,53,儿童根尖周病的诊治特点 （一）儿童根尖周病的临床特点 1-5 （二）儿童根尖周病的诊疗特点 1.乳牙根管治疗的特点 2.根尖诱导成形术,54,Thank you!,55,
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