基本检查和一般检查

.新乡医学院三全学院教案首页开课单位： 临床学院 开课教研室：诊断教研室课程名称诊断学实验课授课题目基本检查和一般检查授课对象2012级本科临床医学专业时间分配总学时：4学时（160分钟）。其中教师讲解40分钟；学生练习90分钟；教师分析总结20分钟；留置作业10分钟。课时目标1.掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法。重点掌握间接叩诊及触诊的手法。2.熟悉一般检查内容，掌握一般检查的方法及正常状态，能正确描述检查结果，熟悉其异常状态的临床意义。3.了解叩诊音的种类。授课重点1.触诊的手法；2.间接叩诊法；3.生命体征测量；4.淋巴结触诊。授课难点1.触诊的手法；2.间接叩诊法；3.淋巴结触诊。授课形式讲授、视频、演示、学生练习、回顾、总结。授课方法以示教形式授课，课前认真备课，熟悉授课内容，认真组织语言。课间多巡视、多指导。参考文献1第八版诊断学教材；2.诊断学实验指导；3.执业医师技能考试大纲。思考题1.血压测量为什么通常选用右上肢？ 2.肺部间接叩诊音发生改变鉴于哪些情况？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字） 课程负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 新乡医学院三全学院实验课教案课程名称：诊断学实验 任课教师：李雅琼基本内容教学手段和教学组织目的要求一、掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法。重点掌握间接叩诊及触诊的手法。二、熟悉一般检查内容，掌握一般检查的方法及正常状态，能正确描述检查结果，熟悉其异常状态的临床意义。三、了解叩诊音的种类。实验内容一、 介绍体格检查的一般要求1. 检查前、后要洗手。2. 医生应衣帽整齐（必须穿白大衣），态度严肃，举止端庄，言语亲切，站在病人的右侧进行检查。3. 充分暴露被检查部位（注意保护患者隐私），尽量利用自然光线。注意病人保暖，关心爱护病人，以求得病人的配合。4. 检查要全面系统而有重点，观察要仔细、准确，避免遗漏。5. 手法要规范，忌用暴力。6. 男医生需在病人家属或女医护人员的陪同下检查女病人，不得单独检查女病人。 二、 基本检查方法1.视诊：视诊是医师用眼睛观察（视觉）病人全身或局部表现的诊断方法。包括全身视诊、局部视诊、特殊部位的视诊。 全身视诊：年龄、发育、营养、意识状态、体位、 步态等。 局部视诊：了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、眼耳鼻口等。 特殊部位视诊：需借助某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。本次课重点为全身视诊内容。2.触诊：触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。适用范围广，尤其以腹部检查更为重要。触诊时所用部位为手指指腹（对触觉敏感）、掌指关节部掌面皮肤（震动）、手背皮肤（温度）。包括浅部触诊法和深部触诊法。1 浅部触诊法适用于体表浅在病变的检查和评估。包括浅部滑行触诊法、浅部感觉触诊法。 手法：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和 腕关节的协同动作，以旋转或滑动方式轻柔地进行滑动触摸。深度：为1cm，临床上根据情况有时可达2cm。 适用：腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块检查及关节、软组织、浅部动静脉等体表浅在病变检查。a浅部滑行以腹部检查示教：检查前嘱病人排空膀胱，询问病人腹部有无不适，若有疼痛部位，从健侧开始检查，最后检查患侧；若无明显不适，临床上一般从左下腹开始触诊，逆时针方向触诊到下腹部，最后脐部。（不要遗漏部位）b浅部感觉以桡动脉检查示教：示、中、环三指放在桡动脉上感受动脉搏动。2 深部触诊法检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。主要用于检查和评估腹部病变和脏器情况。深度常常2cm，有时可达4-5cm。根据检查目的和手法不同可分为： 深部滑行触诊法：病人张口平静呼吸或与病人谈话转移注意力尽量使腹肌放松，二三四指末端平放在腹壁上逐渐触向腹腔脏器或包块。在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。如为肠管或条索状包块，应于包块长轴相垂直方向滑行触诊。适用于腹部深部包块和胃肠病变的检查。 双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。检查时配合患者的腹式呼吸。以肝脏触诊示教：左手放在被检查者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，拇指放在胸廓上，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。下：触诊位置尽量靠下（髂前上棘连线水平处或髂窝）。平：右手示指桡侧缘与肋缘平行（右侧腹直肌外缘）。紧：触诊时右手紧贴腹壁。抬：吸气时右手随腹壁上抬但落后并低于鼓起的腹壁。压：呼气时右手提前于腹壁的下陷。移：每次移动1cm。 深压触诊法：1或2个手指逐渐深压，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点。反跳痛：手指深压的基础上稍停片刻，约2-3秒，迅速抬起。询问患者是否感觉疼痛加重或察看面部有无痛苦表情。以右下腹麦氏点示教压痛、反跳痛。 冲击触诊法：（浮沉触诊法）手法：右手并拢示中环三指取70-90放置检查部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。（前两次冲击触诊是为了在脏器或包块表面的腹水暂时移去，最后一次冲击触诊后手指一定要深压放在脏器表面上，以便触诊。）适用：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以右侧腹部示教肝脏检查。注意事项：1. 检查前医师要向病人讲清触诊目的，消除病人紧张情绪，取得病人密切配合。2. 医师手应温暖，手法应轻柔。3. 触诊下腹部时应嘱病人排尿。3.叩诊: 是指用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。分为直接叩诊法和间接叩诊法。（1） 直接叩诊法： 手法：示、中、环三指并拢，用其掌面直接拍击被检部位。（书上P84图3-1-6手法）适用：胸部和腹部范围较广泛的病变。如胸膜粘连、大量胸水、腹水、气胸等。（2） 间接叩诊：重点。 “板指”：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其 他手指稍微抬起，勿与体表接触。 “叩指”：右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手 中指末端指关节处或第二节指骨远端。（因该处易于被检部位紧密接触，而且对于被检部位的震动较敏感。） 叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免 肘关节和肩关节参与运动。紧：紧贴于叩诊部位（左手板指）。翘：其余四指稍翘起（左手）。直：叩指垂直叩击板指。匀：频率均匀。短：短促。抬：叩指叩击后立即抬起（右手）。 叩诊音：取决于组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表间距。根据频率、振幅、是否乐音分为五种：清音： 正常肺部叩诊音（第1-4肋间）浊音： 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生（心、肝被肺段边缘覆盖的部分）或病理状态下（肺炎）的叩诊音。（第5肋间）鼓音：正常情况下见于胃泡区和腹部，病理状况下见于肺内空洞、气胸、气腹等。实音: 心、肝等实质脏器所产生的音响，病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。（第6肋间）过清音: 肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。 注意事项：1. 环境应安静。2. 根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位。3. 叩诊时应注意对称部位的比较和鉴别，注意叩诊音响的变化和不同病灶的震动感的差异。4. 操作规范，用力均匀。4.听诊： 是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。（1） 直接听诊：医师将耳直接贴附于被检者的体壁上进行 听诊。目前只用于某些特殊和紧急情况下才会采用。（2） 间接听诊：用听诊器进行听诊的一种检查方法。听诊 器由耳件、体件和软管三部分。体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声音如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等。5.嗅诊： 是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。医师用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的名称及用法。例子：恶臭脓液可见于恶性坏疽；呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫剂中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。三、一般检查1. 性别：正常人根据性征判断，注意疾病状态下性征改变。2. 年龄：一般通过问诊，特殊情况下可以通过皮肤的弹性与光 泽、肌肉的状态、毛发的颜色与分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行判断。3. 体温：口测法：36.3-37.2肛测法：36.5-37.7腋测 法：36-37。注意应无致热致冷物，并将腋窝汗液擦干，10min后正确读数。(手不要握水银柱头，读数时体温计与眼睛在同一水平面，转动后读数。)4. 呼吸：12-20次/分 三种方法 异常状况。5. 脉搏：60-100次/分 桡动脉近手腕处 异常状况。6. 血压：包括直接测量法与间接测量法。安静休息5-10min，仰卧位或坐位。通常测右上肢，测2次，若两次结果相差大于5mmHg,需测第3次，取三次的平均值。步骤：打开血压计，打开水银柱开关；找到肱动脉（肱三头肌与肱二头肌之间，肘窝上方）找到气囊中部；将袖带绑在上臂，下端位于肘上2-3cm处，可容1指；戴听诊器，左手持听诊器体件，右手充气；读数。当肱动脉搏动消失时再充气20-30mmHg，然后缓慢放气，听到第一声为收缩压，最后一声为舒张压，报告测压结果；整理袖带，关闭水银柱开关（倾斜45），关闭血压计。 7. 发育：根据年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二 性征）之间的关系来判断。正常体型：无力型（瘦长型）、正力型（匀称型）、超力型（矮胖型）异常：巨人症、侏儒症、呆小症等。8. 营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判 断。前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便最适宜的部位。营养状态：分良好、中等、不良三等级。良好、中等属正常营养状态。异常营养状态：营养不良（消瘦）、营养过剩（肥胖）。意识状态：正常人：意识清晰。意识障碍分度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷及谵妄。9. 面容及表情：正常人神态安怡，表情自然。异常时出现特殊 病容（急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、二尖瓣面容、满月面容等）。10. 体位：正常人自主体位。异常时有被动体位及强迫体位。11. 步态：正常人步态自如。异常时有蹒跚步态、醉酒步态、 共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行。12. 皮肤：检查颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、 蜘蛛痣、肝掌、水肿（视诊触诊）、皮下结节、瘢痕、毛发。a弹性：手背或上臂内侧部位，以拇指、示指将皮肤提起。b皮下出血与出血鉴别：皮下出血压之褪去，出血则不消失。c蜘蛛痣与肝掌：皮肤小动脉末端分支扩张所形成血管痣，多见于上腔静脉分布区域（面、颈、手背、上臂、前胸、肩部）。手法：棉签压迫蜘蛛痣的中心后消失，去除压力后又复出现。机制：肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。 d水肿：踝部、胫骨前内侧（轻、中、重度）13. 淋巴结:检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要 注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。 手法：示、中、环三指指腹平放在被检部位皮肤上进行浅部滑行触诊法。部位：耳前：耳屏前方。耳后：乳突表面，胸锁乳突肌止点。枕部：斜方肌起点、胸锁乳突肌止点之间。颌下：颌下腺，下颌角与颏部之间。颏下：颏下三角，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。颈前：胸锁乳突肌表面及下颌角处。颈后：斜方肌前缘。锁骨上：锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。腋窝：尖群：腋窝顶部（手掌放到前侧胸壁手指顺势顶到腋窝顶端）。中央群：腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。胸肌群：胸大肌下缘深部。肩胛下群：腋窝后皱襞深部。外侧群：腋窝外侧壁。滑车上：上臂内侧，内上髁上方3-4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。 腹股沟：上群：腹股沟韧带下方与韧带平行排列又称腹股沟韧带横组或水平组。 下群：大隐静脉上端沿静脉走向排列又称腹股沟韧带纵组或垂直组。 腘窝：小隐静脉、腘静脉的汇合处。顺序： a头颈部淋巴结检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、刻下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。 b上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴结。c下肢淋巴结的检查顺序：腹股沟部（先上群，后下群）、腘窝部。发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。作业: 参照课本p566 书写住院病历 “ 体格检查” 至“淋巴结”检查结果。强调一般要求在临床运用的重要性注意事项：1.医生的要求2.环境的准备3.手法的要求4.与患者的沟通和人文关怀强调运用医学术语描述检查结果重点掌握感觉部位：1.手指指腹2.掌指关节掌面3.手背常见错误：1.利用指尖、全手掌触摸。2.“点式”触摸。3.触诊部位不全出现遗漏重点掌握下平紧抬压移“紧”“翘”“直”“匀”“短”“抬”沿右侧锁骨中线 由上而下依次叩诊演示正确和错误手法耳件方向：与外耳道方向一致体件：人文关怀切记隔着衣服听。心脏、肱动脉、血压计成同一平面体重质量指数=体重(kg)/身高（m）的平方蜘蛛痣检查手法 产生机制常见错误：“点式”触诊检查右侧腋窝时，右手持被检查者右上臂，使上臂轻度外展，放松，用左手检查；检查左侧腋窝时，左手持被检查者左上臂，用右手检查。 .