全面深化改革背景下新医改的探索实践

.全面深化改革背景下新医改的探索实践内容提要2013年召开的党的十八届三中全会，再一次形成了关于中国未来发展的重大决定，中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定（文中简称决定）高屋建瓴，为进一步认识和深化我国医药卫生体制改革指明了方向。 这个大的背景推动着中国医疗卫生体制全面深化改革，新医改也为全面的深化改革探索着实践之路。笔者基于全面深化改革下医改的最新实践探索以及探索过程中关注度较高的问题谈谈自己的看法，并希望社会各界能够积极努力更好更快地明晰并解决这些问题。关键词 医药卫生体制改革 价格 公立医院 综合改革 2009年，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和医药卫生体制改革近期重点实施方案出台。七年来，医药卫生体制改革快速推进，取得了阶段性成效，但距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有一定差距1。十八届三中全会关于全面深化改革若干重大问题的决定和2016年的政府工作报告，对深化医改工作提出了新的要求。今天，我国经济社会发展正处于一个重大的历史转折时期，医疗卫生体制综合改革正处于深水区和攻坚阶段，与以往相比，改革的深刻性、复杂性、艰巨性前所未有。为贯彻落实党中央、国务院的要求，发挥财政职能作用，为推动医药卫生体制关键领域改革取得突破性进展，社会各界积极分析当前改革的难题，提出了深化医改的初步思路，并积极探索实践。1.关于明确市场与政府的作用1.1 全面放开药价“取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成。从2015年1月1日起，取消原政府指定的最高零售限价或出厂价格。”推进药品价格改革方案（征求意见稿） 中明确了“通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成”的新机制。换言之，政府不再定价，并不是政府从此退出药品价格的形成过程，而是转换成另一身份参与药品在市场中的价格竞争。 价格体制改革理应成为新医改的重中之重，也是先试先行之举。为此各界纷纷建言献策，例如提出不再制定药品最高零售指导价，而实行“出厂价”管理，核心是强制要求药品生产企业将“出厂价”标注在商品外包装上，使其成为价格管理的主要依据。对生产企业虚列成本费用、“出厂价”标注不实的要加大处罚力度。让出厂价到最终零售价之间的差价浮出水面，有利于增强价格透明度，方便消费者和政府部门的监督2。药价改革是积极的，但不可讳言，结果仍有不确定性，人们的担心不是多余的。唯有政府角色的积极履行，成功地参与新的游戏规则中，方能将不确定的结果预先消化。这大胆迈进的一步，是作为改革者的政府自己主动承担了更大压力。1.2 招标采购政策近年来，各地卫计委在集中采购中探索了多种不同模式，如安徽的“县级基本用药集中采购”、福建 “八标”、上海 “带量采购”、北京模式、青海“双信封”等。这些新近探索的经验，有望在全国推广。 药品集中采购制度迄今已有15年。这一历程可以划分为三个阶段：2000至2004年是药品集中采购机制的建立期；2005至2009年是探索期；2010至2014年是规范期。当前，这一制度设计即将进入第四阶段，是整个模式的提高期。2010至2014年各地摸索的采购模式暴露出一系列问题，尤其是伴随着基本药物制度的推进，基药的销售逐渐终端化，低价药政策也使得药品类别进一步区隔，基药和非基药分开招标的矛盾变得突出，规则滞后严重影响到招标进度，行业正呼吁招标新规的出现。针对上述现象，卫计委正研究新的招标方式，一批新规或诞生，今后各地招标可能将基药和非基药合并招标，分类采购方式会成为趋势，双信封评审制度也有望成为规范性要求。1.3 鼓励社会办医党的十八大报告明确提出，“深化公立医院改革，鼓励社会办医”，目的就是要通过形成公立医院和非公立医院分工协作、多元发展的办医格局，为提高人民健康水平提供更好的制度保证。目前，非营利性医疗机构享受与公立医疗机构同样的税收优惠政策包括：一是对其按照国家规定价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。二是对其取得的非医疗服务收入直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额，就其余额征收企业所得税。三是对其自产自用的制剂，免征增值税。四是对其自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。五是鼓励对社会资本举办的非营利性医疗机构进行捐赠，符合税收法律法规规定的可享受相关税收优惠政策。在此基础上，贯彻落实十八届三中全会精神，完善税收等方面的优惠政策措施，动员境内外有经济实力、有社会责任感的企业、团体和个人兴办一批规模大并能够做精做细的非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组3。 非基本医疗卫生服务可以通过市场来提供，以满足不同层次的医疗保健服务需求。另外根据经济学理论，由于公共卫生服务本身的非排他性和非竞争性，决定了公共卫生服务的公共产品属性，作为具有公共产品属性的公共卫生和基本医疗卫生服务，应该由政府负责免费提供。按照决定要求，政府的责任和作用主要是加强和优化公共服务，推进基本公共服务均等化。从提供形式上，可以由政府直接提供， 也可以通过为群众购买的方式， 由市场提供。 因此，持续深化医药卫生体制改革，必须正确处理好医疗卫生服务中基本和非基本的关系，充分发挥好政府和市场两方面的积极性。2.关于深化公立医院改革 2.1人事薪酬制度改革公立医院是我国医疗服务体系的主体，是政府履行医疗卫生事业公益性的重要载体， 同时也是深化医药卫生体制改革的重点和难点。决定对推进公立医院改革进行了部署：“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”，“取消以药补医、理顺医药价格，建立科学补偿机制”，为我国公立医院的改革指明了大方向。公立医院趋利的根本原因是医生的收入问题，改革的突破口也就在公立医院的人事薪酬制度改革。“年薪制”加“绩效考核”应该是解决现行公立医院扭曲运行机制的重要方法之一。一方面，通过高年薪可以确保医生具有体面的收入；另一方面，绩效考核可以调动医务人员工作的积极性4。 2.2 完善法人治理结构公立医院的功能定位应是以非营利的公益性为基本出发点的，提供公共的服务品，而绝非特需品。然而一直以来，我国的公立医院过度追求以盈利性服务交叉补偿非盈利性服务，可以说，目前没有一家真正意义上的“公立医院”，而是像自负盈亏的“法人企业”。其原因是多方面的，主要由于政府责任的缺位，特别是补偿机制和监管责任的缺位。具体来说，完善公立医院法人治理结构，主要包括四项改革措施：一是落实政事分开，赋予公立医院独立法人地位。二是完善法人治理结构，在医院内部建立规范的“理事会+监事会+院长负责制”的制度。三是根据公立医院作为特殊事业单位的特点，在用人机制和薪酬制度方面赋予必要的自主权。四是在推进公立医院改革的同时，应同步推进教育、科研等事业单位改革，以协同推进、减弱改革压力。3.关于优化资源配置从经济学角度来讲，无论哪种产品或服务市场，无非由需求和供应两个主体构成。随着医疗技术快速进步，老龄化问题逐渐加剧，国民收入不断提高，医疗保障制度逐步完善等市场因素的驱动，导致中国医疗服务体系的主要矛盾是供需矛盾，或者说是供不应求5。从我国仍处于社会主义初级阶段的国情出发，目前所能提供的基本医疗卫生服务还必须按照社会主义初级阶段的现实去配置。为此，要使有限的医疗卫生服务资源更充分地满足广大人民群众不断增长的多层次的医疗卫生服务需求，必须注重优化资源配置。 3.1 分级诊疗理论和实践告诉我们，分级诊疗是解决看病难、看病贵，提高卫生服务绩效的有效办法。按照决定要求， 充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，加强区域公共卫生服务资源整合。要注重发挥信息化的支撑作用，用好健康网、健康卡和远程医疗等手段，力争到2020年实现人手一卡，各地通用，覆盖居民全生命周期和防病治病全过程6。3.2 鼓励医生多点执业医生多点执业是一个发展方向,逐步使医生脱离“单位人”身份的制约，开展多点执业，形成按需流动的人事机制。比如，福建省三明市在完善治理结构和人事、收入分配制度等方面进行了有益探索，已取得了良好成效。另外北京市正在积极推进鼓励医生多点执业政策。但从现实来看,只要医生还是“单位人”身份,就很难变成“社会人”。从2009年的新医改方案提出“研究探索注册医师多点执业”,到今年政府工作报告中再次强调,要“推进医师多点执业”,时间已过去5年,而实际情况是多点执业推广的难度非常大7，需要更多的政策制定以及社会实践。4.关于医药卫生体制综合改革党的十八届三中全会通过的关于全面深化改革若干重大问题的决定提出，要“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制改革”。2014 年的政府工作报告提出，要“推进医改向纵深发展”。医药卫生体制是一个系统，由医疗保险、医疗服务、药品器械以及信息和人力资源等多部分组成，各个部分相互关联、相互影响、相互制约，单一方面的改革难以达到整体的预期目标8 。我国的医改已经取得很大成绩，但也还存在“差异大”和“碎片化”的现象。全面深化改革仍需坚持“把握大局、审时度势、统筹兼顾、科学实施”这十六字方针，进一步推动医疗卫生事业科学发展。总之，以中央十八届三中全会精神为指导，推动和深化医改，面对新形势、新任务，医药卫生体制改革还需加快步伐，正视改革中仍然存在的突出矛盾和问题，摆脱利益固化的藩篱，建立“一个机制”和“三大体系”，通过完善医疗卫生筹资机制和统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。参考文献1. 深化医药卫生体制改革J. 行政管理改革,2014,05:4. 2王保安. 发挥政府办医职能作用 推动深化医药卫生体制改革J. 行政管理改革,2014,05:10-16.3自治区党校教授、南宁市签约理论专家 黄飚. 鼓励社会办医 优先支持举办非营利性医疗机构N. 南宁日报,2014-06-10009.4马进. 对深化医药卫生体制改革的再认识学习中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定体会J. 中国医院管理,2014,01:1-3.5北京大学国家发展研究院经济学教授 刘国恩. 医疗资源配置：正确发挥市场和政府的作用N. 中国医药报,2013-12-23006.6刘谦. 关于深化医药卫生体制改革的思考学习十八届三中全会精神的体会J. 中国卫生政策研究,2014,01:2-4.7. 医改多点执业J. 全球商业经典,2014,04:54-55.8 马进. 从系统论看我国医改的深化与拓展J. 中国卫生人才， 2013（7）： 60-61.