护理管理工作规范,1

.护理查房制度（一）三级护理业务查房制度参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。1.护理查房对象所有患者。重点时新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。2. 护理查房目的1） 解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。2） 建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。3） 建立临床护士分层管理机制，形成传帮带的管理过程。4） 及时发现高危风险因素，实施前瞻性质量控制。5） 保持护理工作的连续性。3. 护理查房的方法和步骤1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临场科室整洁、安静。2）查房程序：查房时，有管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或者上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑问护理问题或护理知识和新技术可以再组织专题的讨论学习。3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。 5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。4.护理查房内容检查评估患者病情、护理需要、护理计划、措施及成效，做出处理决定。检查护理文书书写质量。（1）一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对急危重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时项其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。（2）二级查房（组长查房） 系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。（3）三级查房（护士长/专科护士查房）解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理治疗指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病区变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施情况等。5.护理查房要求1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士是可以向上级护士提出临时查房申请。3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事物。7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，错做轻巧。9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。（二）护理教学查房制度 1.临床护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规范、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2.典型护理案例查房有临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题，制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。3.临床护理教学查房 由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。 1.护理会诊的申请凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 2.科间会诊由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。3科内会诊由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4.院内会诊由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。5.会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护士以上资格，或有被邀请科室护士长指派人员参加。6.会诊要求1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室观察责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。2）原则上高级责任护士和副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。3）进行会诊必须先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊人员，预做发言准备。4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。危重患者抢救制度1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争。抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2）病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。5）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，袋待病情稳定后方可搬动。8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病例的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。10）及时与患者家属或单位联系。11）抢救结束后，做好抢救记录和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。分级护理制度根据卫生部综合医院分级护理指导原则，分级护理时指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一） 特级护理1. 特级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2） 重症监护患者。3） 各种复杂或者大手术患者。4） 严重创伤或大面积烧伤的患者。5） 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6） 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监控生命体征的患者。7） 其他有生命维修，需要严密监护生命体征的患者。2. 对特级护理患者的护理要点1） 严密观察患者病情变化，监测生命体征。2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3） 根据医嘱，准确测量出入量。4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施。5） 保持患者的舒适和功能体位。6） 实施床旁交接班。（二） 一级护理1. 一级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1） 病情趋于稳定的重症患者。2） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3） 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4） 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2. 对一级护理患者的护理要点1） 每小时巡视患者，观察患者病情变化。2） 根据患者病情，测量生命体征。3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5） 提供护理相关的健康指导。（三） 二级护理1.二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1） 病情稳定，仍需卧床的患者。2） 生活部分自理的患者。2.对二级护理患者的护理要点1）每2h巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1.三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理。1） 生活完全自理且病情趋于稳定的患者。2） 生活完全自理且处于康复期的患者。2对三级护理患者的护理要点1）每3h巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。护理不良事件报告处理制度护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。1） 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，遵守护理服务职业道德规范。2） 各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。3） 医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。4） 凡是在医院内发生的或者患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取急救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5） 各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。6） 发生护理不良时间后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门 、主管领导及主管副院长。7） 应在24小时内填写护理不良事件报告表（见附5）并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论院外发生或本院发生的压疮，一旦发现，都应该填写“压疮报告单”。8） 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，时候经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。 9） 发生护理不估量时间后，相关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。10） 护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写护理不良事件调查处理表（附录5）.护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。11）护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。12）护理部对于级、级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好相关善后工作。13）医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。.