资源描述
一 心功能不全的常见原因与诱因 原因；1心脏舒缩功能障碍 见于心肌病变 心肌炎等 心肌能量代谢障碍 心肌缺血等 2 心脏负荷过重 前容量负荷过重 二尖瓣 三尖瓣主动脉瓣关闭不全等 压力负荷过重 如高血压肺动脉高压 主动脉瓣狭窄等诱因 1 感染；1 感染引起发热 使机体代谢率增加 加重心脏负荷 2交感神经兴奋 心率加快 心肌耗氧增加 心脏舒张期缩短 冠状动脉血液灌流减少 3 感染毒素直接抑制心肌收缩 4 呼吸道感染时 肺血管阻力增加 加重右心后负荷 2 心律失常 ；尤其是快速心律失常 3水 电解质 酸碱平衡紊乱 ；一方面抑制心肌收缩 一方面诱发心律失常 4 妊娠分娩 ；血容量增加 加重心脏负荷 静脉回流增加 外周血管阻力增加 加重心脏负荷二 心功能不全时心外代偿方式有哪些 1；增加血容量，慢性心力衰竭主要代偿方式2；血液重新分布，保证心脑供血 3；组织细胞利用氧的能力增加4；红细胞增加三 诱发心力衰竭机制 1；心肌收缩功能降低 1 心肌收缩相关的蛋白改变 2 心肌能量代谢障碍 3 心肌兴奋-收缩耦联障碍 2；心肌舒缩功能障碍 1 钙离子复位延缓 2 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 3 心室舒张势能减少 4 心室顺应性降低 3；心室各部舒缩活动不协调 四 简述酸中毒引起心肌收缩力下降的机制1；抑制钙离子内流 2；使肌浆网与钙离子亲和力增加 而释放钙离子减少3；氢离子与钙离子竞争结合肌钙蛋白 最终导致心肌的兴奋-收缩耦联障碍 心肌收缩力减弱五 心脏代偿机制1； 心外代偿 增加血容量 血液重新分布 组织细胞利用氧的能力增加 红细胞增加2；心内代偿 心率加快 最早出现 ；心脏紧张源性扩张增加心肌收缩力 ； 心肌收缩力增加 ；心肌肥大 ；六 左心衰呼吸困难机制 1；夜间阵发性呼吸困难 （1）患者入睡后常常滑向平卧位 平卧后下半身静脉淋巴回流增加 肺淤血严重 （2）膈肌上移限制肺的扩张 （3）入睡后迷走神经兴奋 支气管收缩 通气阻力增加 （4）入睡后中枢神经系统处于抑制状态 各种反射的敏感性降低 只有当肺淤血严重 缺氧严重时才能刺激呼吸中枢 引发突然发作的呼吸困难2；端坐呼吸 平卧时下半身静脉 淋巴回流增加 肺淤血加重 膈肌上移 胸廓缩小 限制肺的扩张3；劳动性呼吸衰竭 最早产生 （1）回心血量增加 肺淤血加重 （2）心率加快 心室舒张期缩短 左心室充盈减少 肺淤血加重（3）肺顺应性降低 呼吸道阻力增加使患者感到呼吸费力 （4）缺氧导致呼吸活动反射性增强一 为什么弥散障碍只有动脉血氧分压降低而无动脉血二氧化碳分压升高 1；CO2有脂溶性 弥散速度比氧气大20倍 2；动静脉血氧分压差远大于二氧化碳分压差值3；由氧气与二氧化碳的解离曲线特点导致 二 严重的慢性二型呼吸衰竭吸氧注意什么 为什么 原则是；持续低浓度（低于30%）、持续低流量（12L每分钟）吸氧，使动脉血氧分压达到60mmHg以求能供给必要的氧为主 。因为随着低氧血症和高碳酸血症的逐渐加重，中枢神经器官常被抑制，而对二氧化碳的敏感性降低 此时 引起通气的冲动大部分来自缺氧对外周化学感受器的刺激 ，此时若吸入高浓度氧 虽然可缓解低氧血症 但却因解除了反射性兴奋呼吸的作用，故容易使呼吸进一步抑制 使通气减弱而加重二氧化碳的潴留三 肺通气功能障碍的类型及原因 1;限制性通气不足 指吸气时肺泡的扩张受限制引起的菲奥通气不足 原因（1）呼吸中枢损害或抑制 （2）呼吸肌收缩麻痹或抑制（3）胸腔顺应性降低 （4）胸腔积液或气胸 （5）肺顺应性降低 2；阻塞性通气不足 由于呼吸道狭窄或阻塞，使气道阻力增加引起的肺泡通气不足 （1）中央性气道阻塞 ；指器官分叉处以上的气道阻塞 阻塞位于胸外 吸气困难 位于胸内 呼气困难（2）外周性气道阻塞 小气道阻塞 表现为呼气困难四 简述呼吸衰竭时中枢神经变化 1；酸中毒贺缺氧对脑血管的作用：1 使脑血管扩张 二氧化碳分压升高使脑血流量增加 2 损伤血管内皮使其通透性增加 导致脑间质水肿 3 缺氧使细胞ATP减少 影响钠泵功能 可引起细胞内钠离子及水增多 形成脑细胞水肿 4 脑细胞内皮损伤可引起血管内凝血2；酸中毒和缺氧对脑细胞的作用：1 呼吸衰竭时脑脊液的PH变化比血液更为明显。当脑脊液PH低于7,25时，脑电波变慢 低于6,8时脑活动完全停止。神经细胞内酸中毒一方面导致中枢抑制 另一方面一起神经细胞和组织的损伤五 长期高血压一起心力衰竭的发病机制 1；压力负荷过重 导致心肌肥大 2；心肌肥大的不平衡生长（1） 心肌交感神经分布密度下降，心肌去甲肾上腺素含量下降（2） 心肌线粒体数目增加不足，心肌线粒体氧化磷酸化水平下降（3） 心肌毛细血管数目增加不足，微循环灌流不良（4） 心肌肌球蛋白ATP酶活性下降（5） 细胞外钙离子内流和肌浆网钙离子释放异常一 肝性脑病常见诱因1 ； 消化道出血 最常见的诱因 2 ； 高蛋白饮食 肠道毒性物质增多 3； 氮质血症 肠道产氨增多 4 ；碱中毒 氨弥散入血液增加 使血氨增加 5 ；感染 蛋白分解增加氨生成增加6 ；便秘 肠内容物停留时间增加 肠内毒性物质产生 吸收增加 二 肝硬化伴有消化道出血的诱发肝性脑病的机制有哪些1；消化道出血，血液中的蛋白质在肠道细菌的作用下可产生氨及其他毒物，这是诱发肝性脑病的主要机制2；出血可引起低血压，低血容量，缺氧等 这些对脑 肝 肾脏等器官的不利影响，在一定程度上也参与了诱发肝性脑病的发生三 肝性脑病的发病机制（一）氨中毒学说1；血氨升高的机制 （1）氨生成增多 ；肠道产氨增加，肝硬化时一方面肠道内氨基酸氧化产生氨增多，另一方面由于引起氮质血症，肠道内尿素分解增多而产氨增加；肾小管上皮细胞分泌的氨秘弥散入血过多，见于碱中毒肌肉产氨增多（2）氨清除减少；肝功能障碍，尿素合成减少，门-侧支体循环建立，来自肠道的氨绕过肝脏直接进入体循环，而使氨清除减少2；血氨升高时对脑的毒性作用 ；（1）干扰脑组织的能量代谢 ；干扰葡萄糖生物氧化的正常进行 抑制脑组织内的苹果酸穿梭系统 抑制三羧酸循环，增强糖酵解过程（2）干扰脑内神经递质间的平衡；兴奋性递质 乙酰胆碱减少，谷氨酸先增高后降低 抑制性递质 谷氨酰胺增多 （3）干扰神经细胞膜正常的离子转运；抑制神经细胞膜的离子交换酶的活性 与钾离子竞争进入细胞内（二）假性神经递质学说 1；产生 ；肝硬化时，肠淤血致腐败作用增强，苯乙胺、酪氨生成增多，加上肝功能障碍对苯乙胺、酪胺的氧化可解毒作用减弱，最终引起血中苯乙胺、酪胺增多，通过血脑屏障增多，致脑内苯乙胺、酪胺增加，经贝特-羟化酶的作用生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺2；作用；苯乙醇胺、羟苯乙醇胺与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素在化学结构上接近，但是其生物学效应却弱的多，故前者称为假性神经递质，可在正常神经递质竞争被神经元摄取、储存和释放，而导致神经传导功能障碍（三）氨基酸失衡学说血中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失衡，其比例明显降低小于1 机制为；（1）肝功能障碍时芳香族氨基酸在肝内转为糖的能力减弱。（2）肝功能障碍时血中胰岛素、胰高血糖素浓度均升高，胰高血糖素升高致组织蛋白分解增强，芳香族氨基酸释放入血过多，胰岛素升高致肌肉、脂肪组织摄取、利用支链氨基酸增多，最终引起支链氨基酸减少而芳香族氨基酸增多，但二者借同一载体进入脑组织，因此脑内芳香族氨基酸浓度高。苯丙氨酸、酪氨酸在脑内经过脱羧羟化形成假性神经递质，而色氨酸经羟化脱羧形成单胺类抑制性神经递质5-羟色胺，共同引起脑神功能障碍，引发肝性脑病四 简述功能障碍的主要表现（1）代谢障碍，血糖降低和低蛋白血症（2）水、电解质代谢障碍；肝性腹水、低钾血症、低钠血症 （3）胆汁分泌及排泄障碍；高胆红素血症和肝内胆汁淤积 （4）凝血功能障碍；凝血系统、抗凝血系统及纤溶系统功能紊乱，易发生DIC （5）生物转化功能障碍；药物代谢障碍、解毒功能障碍和激素灭火功能障碍一 简述影响DIC的发生发展的因素1；单核吞噬细胞系统功能受损 2；血液高凝状态 酸中毒 妊娠 应激 3；肝功能严重障碍 4；微循环障碍 5；休克 6；过多使用纤溶抑制物二 简述分期及各期特点1；高凝期 以血液高凝，微血栓形成为特征 2；消耗性低凝期 出血为特征 3；继发纤溶亢进期 出血加重三 为什么DIC病人常有广泛出血 答；出血是DIC最广泛的表现之一，原因为（1）凝血物质大量消耗，血液凝固性降低 （2）纤溶系统激活和FDP的抗凝血作用。FDP的凝血作用为；抑制凝血酶、抑制纤维蛋白单体聚合、抑制血小板粘附和聚集（3）微血管壁通透性增加四 简述DIC发生贫血的机制答；引起微血管病性溶血性贫血，其机制为（1） 微血管中微血栓形成的早期，纤维蛋白丝在微血管中形成细网，当血液中的红细胞流过时，纤维蛋白网可粘着，滞留红细胞，在血流的冲击下纤维蛋白丝切割红细胞或红细胞受挤压，牵拉而破坏或变形 （2）微血管通透性增大或损伤，部分红细胞被挤压通过微血管裂隙时引起损伤（3） 微循环障碍，组织缺氧，酸中毒使红细胞脆性增加五 试述DIC与休克的关系答 DIC与休克互为因果，二者可互相促进使病情恶化，休克晚期可诱发dic发生 其机制为；（1）休克晚期严重的微循环障碍，血流速度减慢甚至瘀滞，血液浓缩，加上酸中毒使血液的凝固性升高，易形成血栓 （2）败血症性休克直接引起血中内毒素增加或其他类型休克引起的胃肠黏膜损伤，肠道吸收的内毒素增加，最终血中内毒素增加可直接激活内源性凝血途径或封闭单核吞噬细胞系统而诱发DIC的发生（3）严重休引起的多组织损伤，释放组织因子激活外源性凝血途径而诱发DIC的发生 DIC一旦发生又会加重微循环障碍，形成恶性循环其机制为；（1） DIC时微血管广泛的微血栓形成直接加重微循环障碍（2） 心肌DIC使心功能受损，心输出量下降，进一步减少微循环的血液灌注（3） DIC时激活激肽系统，补体系统，纤溶系统等，产生一系列的血管活性物质可使微血管扩张，通透性增加，加上DIC直接引起的出血，最终使得有效循环血量进一步减少，促进休克的发生六 严重肝功能障碍的人为什么易引发DIC答；肝功能严重障碍易发生DIC的机制为；（1） 肝脏本身属于单核吞噬细胞系统，其功能障碍必定导致对血循环中的活性凝血因子、凝血酶、纤溶酶和内毒素的灭活，吞噬作用减弱，血液的凝血，抗凝血及纤溶系统功能紊乱而易发生DIC（2） 肝脏合成的抗凝血酶三和凝血因子减少，进一步加重血液的凝血功能紊乱（3） 肝细胞大量坏死，释放组织因子，导致外源性凝血一 各种类型缺氧时血氧指标的变化缺氧类型动脉血氧含量血氧容量动脉血氧分压动脉血氧饱和度动静脉血氧含量差低张性缺氧下降正常下降下降下降血液性缺氧下降下降正常正常上升循环性缺氧正常正常正常正常下降组织性缺氧正常正常正常正常下降二 简述慢性缺氧时红细胞增多的利与弊答；慢性缺氧时，肾脏合成的促红细胞生成素增多，骨髓造血活性增强，使血液中的红细胞和血红蛋白含量增加，一方面可以提高血氧容量和血氧含量，增加携氧能力，有利于向组织供氧，但另一方面增加血液粘稠度、血流阻力增加，使组织血流量减少，并增加心脏负荷而诱发心力衰竭三 试述急性低张性缺氧时机体的主要代偿方式答；主要是以呼吸和循环系统为主1；呼吸系统表现为；呼吸加深加快，一方面增加肺通气量和动脉血氧分压，另一方面使胸内负压增加，增加回心血量，有利于从外界摄入和运输氧2；循环系统表现为；心率加快，心肌收缩力加强，静脉回流增加，使心输出量增加；血液重新分布使皮肤、腹腔脏器血管收缩，肝脾等脏器储血释放，肺血管收缩，调整通气血流比值，心脑血管扩张，血流增加。四 试述急性缺氧致肺血管收缩的机制的（1）交感神经兴奋作用于肺血管的阿尔法受体（2）缺氧引起肺血管内皮细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞等合成和释放多种血管活性物质，其中以缩血管物质血管紧张素二、内皮素、血栓素A2等（3）电压依赖性钾通道介导的细胞内钙升高五 试述缺氧时组织细胞可以发生那些代偿和损伤性变化答；缺氧时组织、细胞通过一系列代偿适应性变化可增强利用氧的能力和增强无氧酵解过程以获得维持生命活动所必须的能量（1） 慢性缺氧时，细胞内线粒体数目和膜面积增加，内呼吸功能增强（2） 肌红蛋白增加，使氧的储存较多（3） 缺氧时，有氧氧化产生ATP减少，以致糖酵解增强一补强能量不足（4） 组织间毛细血管密度增加可增强组织的供氧缺氧促使组织、细胞的损伤性变化主要为（1） 细胞膜、线粒体和溶酶体变化，主要变化是细胞膜损伤；钠离子 钙离子内流和钾离子外流，细胞膜电位降低，ATP生成减少，以致线粒体受损；溶酶体受损破裂，大量溶酶体酶释放，细胞溶解（2） 细胞内酸中毒（3） 细胞坏死甚至变性坏死一试述代谢性酸中毒对心血管系统的影响答；（1）引起休克。主要原因为H+引起的外周血管对儿茶酚胺的反应降低致血管扩张的结果。（2）心肌收缩力降低。机制为H+与钙离子竞争结合肌钙蛋白；氢离子竞争性抑制钙离子内流，氢离子抑制肌浆网钙离子的释放（3）室性心律失常。机制与酸中毒时细胞内外离子交换引起的高钾血症有关二 简述碱中毒对机体的影响（1）中枢神经系统兴奋，（2）使神经肌肉应激性增高（3）低钾血症三 简述低钾血症引起代谢性碱中毒的机制（1）细胞内外氢钾交换的结果，细胞内钾离子进入细胞外，细胞外氢离子进入细胞内（2）肾小管泌钾离子减少，泌氢增多，碳酸氢根重吸收增多四 严重的慢性代谢性酸中毒机体是如何进行调节的？血气指标怎样改变（1）血液缓冲；氢离子与碳酸氢根结合后，不断释放二氧化碳并由肺排出，此外血浆蛋白和磷酸盐也参与缓冲（2）肺的调节；氢离子浓度增加，刺激外周感受器，反射性兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，二氧化碳排出增多，协同血液的缓冲（3）肾脏调节；其排酸保碱的能力增强。机制；1 肾小管泌氢增多，碳酸氢根重吸收增多2肾小管泌氨增多，为谷氨酰胺酶活性增高所致，3 磷酸盐的酸化作用增强（4）细胞内外离子交换；氢离子进入细胞内，细胞内钾离子外移，进入细胞内的氢离子被细胞内缓冲物缓冲（5）骨骼系统脱钙进行缓冲血气指标的改变；PH降低，AB/SB BB 二氧化碳结合力均降低。代偿呼吸后，动脉血二氧化碳分压降低，ABSB ，BE负值最大五 为什么急性呼吸性酸中毒时中枢神经系统的功能障碍比代谢性酸中毒的更明显？答；二者都会引起中枢神经系统功能抑制机制为；（1） 酸中毒使生物氧化作用减弱，ATP生成减少（2） 中枢抑制性神经递质增多但是急性呼吸酸中毒时大量的二氧化碳潴留，二氧化碳为脂溶性气体，可快速通过血脑屏障。而肾脏代偿性增强的碳酸氢根为水溶性，不易通过血脑屏障，因此中枢神经系统的酸中毒较外周更严重，二氧化碳可引起脑血管扩张，脑血流增加，颅内压增高，此外，呼吸性酸中毒时还往往伴有动脉血氧分压下降，机体组织缺氧加重神经系统的损伤，故急性呼吸性酸中毒时中枢神经系统的功能障碍比代谢性酸中毒的更明显六 反应酸碱状态主要血气指标及正常范围如下1 PH为7.35-7.45,氢离子浓度为45-35mmol/L2PaCO2为33-46mmHg,平均为40mmHg3SB为22-27mmol/L,平均为24mmol/L AB=SB4BB为45-52mmol/L 平均为485BE为-3.0+3.0mmol/L6Ag为12加减2mmol/L一 低渗性脱水病人为什么容易出现循环衰竭一方面血浆渗透压降低，ADH分泌减少，患者尿量可不减少，甚至可增加，渗透压降低，口渴中枢反兴奋也降低，患者不思饮水。另一方面，血浆渗透压降低，促进部分水分向细胞内转移，使细胞外液进一步减少，因此低渗性病人容易出现循环障碍二 简述水中毒时体液变化的特点水中毒时，细胞外液水过多，渗透压降低，水分向渗透压相对较高的细胞内移动，因此，水中毒患者血浆、组织间隙和细胞内水分均增加，并表现出相应的临床症状三 试述水肿的发病机制（1）血管内外液体交换失衡-组织液生成增多1 毛细血管血压增加 2 血浆胶体渗透压降低 3 微血管壁通透性增高 4 淋巴回流受阻 （2）体内外液体交换失衡 -钠水潴留 1 肾小球率过滤降低，2肾小球和集合管对钠 水的重吸收增强 心房肽分泌减少和肾小球滤过分数增加致近端小管重吸收水钠增多；醛固酮和抗利尿激素分泌增加致远端小管重吸收水钠增多四 心性水肿主要发生机制 1 心输出量减少致肾血流量减少，GER降低 2 有效循环血量减少，ADH分泌增多 3 RAAS系统激活，醛固酮分泌增多 4 肝功能低下，醛固酮灭活减少 5 右心衰致静脉系统淤血，毛细血管血压增高，血浆滤出增多 6 淋巴回流受阻 7 右心衰致胃肠道淤血，蛋白消化吸收减少，肝脏长期淤血，合成白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低 8 右心衰致缺氧缺血，微血管壁通透性增高，滤出增多五 剧烈呕吐导致低血钾症的机制答；激烈呕吐致大量的消化液丢失，消化液中富含丰富的钾离子，消化液的丢失必定伴随钾的丢失，同时影响到钾的吸收，另外消化液丢失引起的细胞外液的减少会引起醛固酮分泌的增加而促进肾脏排钾，最终引起钾离子的降低六 简述水肿对机体的影响常见的全身性水肿是心性水肿，肾性水肿，和肝性水肿。心性水肿首先出现在下垂部位；肾性水肿首先出现在眼睑或面部，肝性水肿多表现为腹水。水肿出现部位的不同，主要与下列因素有关（1）重力效应，毛细血管流体静压受重力影响 ，距心脏水平面向下垂直距离最远的部位，外周静脉压和毛细血管流体体静压越高。（2）组织结构特点，组织结构疏松，皮肤深展度大的部位易容纳水肿液。（3）局部血液动力学因素1 心力衰竭；在各种致病因素作用下，心肌的舒缩功能发生障碍，使心排出量绝对或相对减少，以至于不能满足机体组织代谢需求的病理生理过程2 心肌紧张源性扩张；由于每搏输出量降低，使心室舒张末期容积增加，前负荷增加导致心肌纤维初长度增大，此时心肌收缩力增强，代偿性增加每搏输出量，这种伴有心肌收缩力增加的心腔扩大为紧张源性扩张。3 心力储备；心输出量随着机体需要而增加的能力4 限制性通气不足；吸气时肺泡的扩张受限所引起的5 阻塞性通气不足；由于呼吸道狭窄或阻塞，使气道阻力增加而引起的肺泡通气不足6 弥散障碍；由于肺泡膜面积减少或异常增厚和弥散时间缩短所引起的气体交换障碍7 CO2麻醉；CO2潴留使PACO2超过80mmHg时，可引起头痛头晕焦躁不安言语不清、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等称为CO2麻醉8 急性呼吸窘迫综合症；是由急性肺损伤引起的一种急性呼吸衰竭9 肝性脑病；指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝功能紊乱的以意识障碍为主的精神神经综合症10 DIC；在某些致病因子的作用下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起的以凝血功能失常为主的病理特征11 FDP；指在纤溶酶作用下，纤维蛋白和纤维蛋白原被水解生成的一些小分子多肽12 裂体细胞；指DIC发生溶血性贫血时外周血中出现特殊的形态各异的变性红细胞，脆性高，易发生出血13 发绀；指在毛细血管中脱氧血红蛋白达到5g/dl以上时，皮肤黏膜出现青紫色14 缺氧；指组织供养量减少或者利用氧的能力发生障碍时，机体的机能代谢和形态结构发生相应改变的病理过程15 肠圆形青紫；高铁血红蛋白呈棕褐色，故亚硝酸盐中毒患者的皮肤，黏膜呈咖啡；若因进食导致大量血红蛋白氧化而引起的高铁血红蛋白症称为16 酸碱平衡；机体在代谢过程中不断生成酸性或碱性物质，通过体内的一系列缓冲和调节机制，正常人动脉血PH能保持在7，35-7,45范围内，机体维持体液酸碱度相对稳定的过程称为酸碱平衡17 酸碱平衡紊乱；某些病理原因情况下体内酸碱物质增多，减少或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱平衡破坏18 AG；即离子间间隙，是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值19 水中毒；高容量性低钠血症，体纳总量增多或正常，患者往往有水潴留使体液总量明显增多，而血钠浓度降低，血清钠小于130mmHg，血浆渗透压小于280mmHg20 水肿；指过多的体液在组织间隙或体腔内聚集的病理过程21 脱水热；指因脱水导致的机体散热障碍而引起的体温升高22;
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