全髋关节置换术临床路径(含股骨头置换)

.全髋关节置换术临床路径（含股骨头置换）吉林省春光康复医院2018试行一、全髋关节置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象1.常见第一诊断：股骨颈骨折（ICD10：S72001）；髋关节骨性关节炎（ICD10:M19.902）；类风湿关节炎NOS（ICD10:M06.902）;股骨头缺血性坏死(ICD10:M87.901）；髋关节继发性骨关节炎；强直性脊柱炎；部分粗隆间骨折患者。2.第一诊断首选治疗为全髋关节置换术者（含股骨头置换术）（手术编码ICD9-CM-0：81.5901）。（二）诊断依据根据外科学下册（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：髋关节疼痛、跛行或外伤史；2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢畸形、关节僵直或强直等；3.髋关节X片：提示股骨颈骨折、关节间隙变窄或消失、股骨头变形、骨质增生或囊性变等。(三)选择治疗方案的依据1.髋关节骨性关节炎或其他关节炎引起的疼痛或功能障碍，保守治疗无效的；2.高龄、移位股骨颈骨折；部分粗隆间骨折（高龄、内固定困难者或内固定失效者）；3.各种原因引起的髋关节继发性骨关节炎；4.征得患者及家属同意。（四）临床路径标准住院日为14-28天（五）进入路径标准1.第一诊断首选治疗为全髋关节置换术者（手术编码ICD9-CM-0：81.5901）；2.无快速破坏骨质的任何病变、神经性关节炎、外展肌力缺如或相对功能不足以及快速进展的神经性疾病；3.无髋关节或其它任何部位的活动性感染；4.当患者同时具有其它疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；如有其它疾病，但在短期内控制（三日内），可以进入路径。5.排除标准：严重内科合并症：如极高危组高血压病、空腹血糖大于或等于8mmol/L、肺心病、严重心脏病（三度房室传导阻滞、主动脉瓣及或二尖瓣重度返流、房颤伴血栓形成）、严重肝肾疾病、恶性肿瘤、髋关节置换手术禁忌症。（六）术前准备1-4天，所必须的检查1.血常规 血型、尿常规、血生化、术前免疫八项、凝血功能。2.胸片、心电图。3.影像学检查：骨盆平片或髋关节X片、必要时CT检查。4.特殊检查（根据具体情况）：动态心电图。（七）选择用药1.抗生素：二代头孢、青霉素类，预防性用药时间为0-1天。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。2.抗凝：按照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（中华医学会骨科学分会2009年）进行术前抗凝。（八）手术日为入院第 2-5天1.麻醉方式：椎管内麻醉/全麻2.手术方式：全髋人工关节置换术， 使用国产标准人工假体。3.术中用药：麻醉常规用药、切皮前30分钟使用抗生素、术后镇痛泵4.输血：视术中出血情况定（九）术后住院恢复，3-10天必须复查的检查项目1.血常规；2.髋关节正侧位X片；3.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。4.血沉、C反应蛋白（十）术后用药1.抗生素：二代头孢、青霉素类类，预防性用药时间为0-1天。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。2.抗凝：按照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（中华医学会骨科学分会2009年）进行术后抗凝。（十一）出院标准1.体温正常，常规化验指标无异常；2.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死；3.术后X片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定、无脱位；4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十二）有无变异及原因分析1.深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）：是术后最常见的并发症，其高危因素为：、患者有PE或DVT病史或家族史。、恶性肿瘤。、长时间的固定或运动过少。术后68小时开始使用低分子肝素或华法令等可降低DVT发生率，但对PE的发生率无影响，同时可增加出血倾向从而增加患者风险。使用椎管内麻醉较全麻可有效降低DVT发生率。需使用低分子肝素的患者使用前需先拔除椎管内置管预防椎管内血肿。2.假体脱位：术后过度内收内旋位可增加假体脱位风险。3.其他并发症：如出血量较大需输血、血肿造成的发热、切口愈合延迟、术后感染、脂肪栓塞综合征、褥疮、神经血管损伤、假体松动或断裂、假体周围骨折等，并发症的出现可因患者个体差异及其他原因，存在不可预测性。4.合并症：老年人本身有许多合并症，如：糖尿病、高血压、心脏病、血栓等，患者在住院期间可能需要同时治疗上述疾病，长期服用抗凝药物患者需停药710天并且凝血功能正常，从而延长住院时间，增加治疗费用。5.节假日：由于患者住院后赶上节假日，从而使手术拖延，从而增加患者住院费用。6.假体选择不同：不同产地、不同厂家、不同类型的假体价格存在差异，依据情况需选择不同假体，因此在费用上会存在差异；全髋关节置换和人工股骨头置换的之间的费用价格存在一定差异。7.其他因素：由于交通事故、工伤等原因导致疾病需行全髋关节置换的患者，可因责任鉴定、赔偿等事宜延长住院时间，增加住院费用。8.全髋人工关节置换术费用分配：总费用（4500050000元）50000元人工关节（1980024000元）22000元康复费5000元输血费3000元手术费6000元 麻醉费3000元药费（抗生素、止血药、抗凝药）6000元综合医疗费（床费、护理费、诊疗费、化验检查费、电诊检查费、放射线拍片、CT费、）5000元。全髋关节置换术临床路径表患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天日期住院第1天住院第2-4天（术前日）住院第2-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作完成住院志询问病史、体格检查、初步诊断 完成“首次病程记录” 完成“住院病历” 上级医师查房、术前评估、确定诊断、手术日期 完成上级医师查房记录 开医嘱：常规化验、检查单上级医师查房 继续完成检查及必要的会诊医师查房、手术前评估 完成“术前小结”和上级医师查房记录 签署“手术知情同意书”向患者及家属交待术前注意事项手术准备 麻醉科医师访视病人进行评估并签署“麻醉同意书”手术：髋关节置换术 完成手术记录和术后当天的病程记录 交待术中情况及注意事项 麻醉科大夫术后随访 交班前医师查看术后病人情况并记录交班重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 血、尿常规检查+血型；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；心肌酶；胸片、心电图+动态心电图； 髋关节正侧位片 髋关节CT（视情况而定）根据病情：请相关科室会诊 血沉+CPR长期医嘱： 同前 内科基础疾病用药的调整 临时医嘱： 根据会诊要求开检查化验单术前医嘱：明日在何麻醉下行髋关节置换术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术区备皮 术中抗生素带入手术室 术中止血药物带入手术室其他特殊医嘱 术前备血长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理或特级护理 饮食 患肢抬高、制动 促进骨折愈合药物 抗生素 抗凝药 镇痛药物 内科基础疾病用药 临时医嘱： 今日在何麻醉下行髋关节置换术 耗材计费 补液（必要时） 镇痛药物 伤口换药（必要时）主 要 护 理 工 作入院介绍。 完成护理评估并记录 处理医嘱、并执行 健康宣教 指导病人到相关科室进行检查心电图、胸片等 按时巡视病房 认真完成交接班常规护理 术前心理护理（紧张、焦虑）术前备皮、沐浴、更衣、灌肠 术前物品准备 完成护理记录 完成责任制护理记录 认真完成交接班 按时巡视病房观察病人病情变化：生命体征，足背动脉搏动，患肢皮肤温度、感觉及运动情况，如有异常通知医生 向病人交待术后注意事项 术后生活及心理护理 处理执行医嘱 完成责任制护理 按时巡视病房认真完成交接班病情 变异无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士 签名医师 签名全髋关节置换术临床路径表患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天日期住院第3-6天（术后第1-3日）住院至4-14天住院（术后第2-10日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房：进行患肢情况、并发症的评估 完成“日常病程记录”上级医师查房记录 指导病人进行踝泵练习和股四头肌收缩练习，完成主动患侧直抬腿，指导患者下床 如果血色素8.5g/dl，并结合病人一般情况，可以给予输血400-800ml伤口换药 复查术后髋关节X线片 主管医师查房，指导病人进行踝泵练习和股四头肌收缩练习，进行康复训练；理疗等。 完成上级医师查房记录 运动疗法 物理疗法 电子生物反馈法 中药定向透药疗法 重 点 医 嘱长期医嘱： 运动医学术后护理常规 二级护理 饮食 抗生素 抗凝药物 镇痛药物 内科基础疾病用药 临时医嘱： 伤口如果渗出，给予伤口换药 术后复查血常规、生化、离子长期医嘱： 运动医学术后护理常规 二级护理 饮食 镇痛药 抗凝药物 内科基础疾病用药 康复治疗 临时医嘱： 伤口换药 主要护理工作协助康复医师完成下列康复：（1）踝泵，（2）股四头肌收缩和放松，（3）直抬腿，（4）下地协助医生伤口换药 协助病人持拐下地行走 处理执行医嘱 术后心理、生活护理 完成病情观察护理记录 认真完成交接班协助医生伤口换药 协助康复医师指导患者（1）踝泵，（2）股四头肌收缩和放松，（3）直抬腿，（4）下床活动 病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名全髋关节置换术临床路径表患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天日期住院第15-26天（术后8-14天）住院第27天（出院前日）住院第28天（出院日）主要诊疗工作 术后指导患者康复训练（1）踝泵，（2）股四头肌收缩和放松，（3）直抬腿，（4）下地运动疗法 物理疗法 电子生物反馈法 中药定向透药疗法 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等提前通知患者出院时间 患者办理出院手续，出院。重点医嘱长期医嘱： 康复治疗 12-14日后拆线换药（根据切口愈合情况决定）出院医嘱： 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 完成临床路径 未完成临床路径主要护理工作 指导患者康复治疗 出院指导 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名.