妇科护理诊断及措施

.妇科常见护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施一、组织灌注量不足相关因素 与内出血甚至出血性体克有关1、去桃平卧位，保暖，必要时吸氧3、密切观察血压，脉博，呼吸，血压，建立静脉通路：4、好手术准备，如备皮，留置尿管，药物过敏险等5、手术后密切观察病情变化，每15分钟观察生命体征及氧饱和度的变化5、观察尿量及性状，面色、意识等全身症状6、观察患者有无腹腔内出血情况，多发生在术后24-48小时内，尤其是术后6小时内，腹腔内出血可有腹胀、腹痛、出血量多时出现移动性浊音，甚至生命体征的变化：进行性血压下降、脉搏增快，严重失血可导致失血性休克。7、注意观察阴道出血情况：阴道流血大于月经量，色鲜红或有大量血块，应及时通知医生，给予处理。8、经腹手术者术后腹部刀口沙袋加压6小时。二、疼痛 相关因素与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关1、注意腹痛的变化，观察面色有无苍白，血压下降等内出血征象。2、尽量减少突然改变体位和増加腹压的动作。3、禁止灌肠，腹痛时禁用溶止痛剂。4、定时翻身，协助患者采取舒适卧位。5、关闭照明灯、心电监护声等。6、分散患者注意力，如听音乐、看电视等。7、做各种操作时动作柔。8、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。9、手术后患者伤口疼痛，3分通知医生，遵医嘱及时给予镇痛剂，观察药物作用副作用并做好记录。术后携带镇痛泵者护士应了解使用的镇痛药物，严密观察患者有无不良反应，如：呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡、低血压、尿潴留等症状。三、恐惧： 相关因素与生命受到威胁与担心不能再次妊娠有关1、医生向患者本人及家展讲清病情及处理方案，指导患者保持良好的心态。2、介绍异位妊炭的原因、预后及对末来妊辰的影向。3、帮助患者正视现实，以积极的心态投入术后的康复。护理诊断护 理 措 施四、感染的危险： 相关因素与手术留置尿管及手术切口、失血后抵抗力下降。1、遵医属给予抗生素控制染。2、根据腹部伤口情况给予换药，保持料干洁，固定深，观察伤口数料情况，严格执行无菌技术操作规程3、保持床单位整洁，做好留置导尿管时尿道口护理，会阴护理每天两次。4、提高病人抵抗力，肛门排气后，鼓励进食高蛋白、高热量、易消化饮食，鸡蛋、鱼、肉等。五、焦虑相关因素：与缺乏子宫肌密的相关知识，害怕手术，担心预后有关1、患者入院时向其做好健康教育，介病区环境，麻位医生2、了解患者对疾病和手术的认识，给予安，解除原虑和思惧，及时与医生沟通确定手术日期。并鼓励患者参与決策过程3、多与病人交谈以增加信心，随时为病人解答疑问使其积极配合手术。强巡视，为患者提供安静舒适的环境。4、术前及术后均要做好心理疏导，与病人沟通时要掌握技巧，鼓励病人积极面对，多安慰、多沟通、在行动上给予关心和帮助，及时解疑答惑。六、潜在并发症泌尿系感染相关因素：机体抵抗力下降。留置导尿管。 1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。 5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。6、尽可能缩短留置导尿的时间。7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 护理诊断护 理 措 施七、潜在并发症-出血 相关因素与手术有关1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。4、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。5、保持切口科干燥，观察有无切口渗血渗液情况。6、注意观察阴道出血或阴道分泌物的性质、量、颜色，以判断切口残端的直合情况。潜在并发症下肢静脉血栓的危险相关因素与手术失血、术后禁食、活动依从性差有关1、术后每2小时协助患者床上翻身，按摩受压部位2、指导患者进行腓肠肌挤压及踝泵练习，每小时20-30下，以预防下肢血栓性静脉炎。3、鼓励患者术后早期下床活动，预防肠粘连，促进肠功能早日恢复，减轻腹胀。4、患者有输血史及手术史，属VTE高危人群，应注意做好血栓预防宣教和指导5、嘱患者多饮水、多活动，及时做踝泵练习。十、体温过高 相关因素手术感染。 感冒。 继发肺部、泌尿系感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温38以上，即采取降温措施。 体温38-39时，予以温水擦浴。体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、经上述处理，体温仍不下降者，遵医嘱使用药物。 5、降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。 十一、营养失调：低于机体需要量 相关因素术后不能进食。 伤后机体修复，需要量增加。1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、术后1日指导病人按时进饮食，避免发生低血糖，第2日进半流质，若患者未排气或排气不畅时，应嘱患者禁食产气食物，根据肠蠕动恢复情况及时进营养丰富易消化的饮食，恶心呕吐严重及腹胀者不能进食者可静脉补充营养，维持机体营养平衡。 5、监测病人体重，每周1次。 6、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 护理诊断护 理 措 施十七、躯体移动障碍 相关因素 因术后麻醉，不能有目的移动躯体。 因切口疼痛和不适，不愿移动躯体。 1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、对术后病人，使用床栏，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。十八、有压疮发生的危险 (有皮肤完整性受损的危险)相关因素术后麻醉局部长时间受压。 躁动造成皮肤磨擦。 被动、限制体位。 营养不良、年老、消瘦。局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。1、翻身，每2小时1次。 2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，。 6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 护理诊断护 理 措 施二十、自理缺陷 相关因素 1、卧床，活动限制。 2、耐力下降，使活动能力下降。3、舒适状态改变：切口痛。1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。护理诊断护 理 措 施二十三、知识缺乏 相关因素 从未接受过相关知识教育。 文化程度较低。1、向病人、家属讲解下述知识：（1）疾病的有关知识，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。2、康复训练注意事项：下床时指导患者遵循下床三部曲：半卧位30秒-床边坐起30秒-站立30秒，再行走。；保护病人，防止病人摔倒、跌伤；及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。3、出院指导（1）患者在术后12周内，阴道可有少量血性分泌物，一般无需处理。应注意会阴部的清洁，保持会阴部清洁，出院后可每日用温水清洗外阴，勿坐浴，勤换内裤。（2）出院后适当活动，避免受凉、感冒。（3）选择高蛋白、多维生素饮食，同时多食水果、蔬菜，保证大便通畅。（4）全宫切除的患者术后禁盆浴、禁性生活3个月；未行子宫切除的患者术后禁盆浴、禁性生活1个月。拆线1周后可淋浴。（5）出院后如出现阴道出血量多、发热、伤口疼痛或红肿、硬结等，及时就诊。（6）术后1月内来院复诊，避开月经期。.