法医学之钝器损伤

.钝器损伤 钝器伤（blunt force injury or blunt instrument injury）是由钝器作用于人体造成的机械性损伤。由于钝器种类繁多，因此造成的损伤形态多种多样。钝器伤有擦伤、挫伤、挫裂创、骨折、内部器官破裂或肢体断离等。其中以擦伤、挫伤和挫裂创最多见。挫伤常与擦伤并存，挫裂创皆伴有擦伤和挫伤。钝器伤致死者多见于他杀案件，有人统计他杀案中钝器伤占28.0%，自杀案件中占9.8%。钝器伤亦见于交通事故、坠落和挤压等情况。 最常见的钝器为棍棒、斧锤、砖石，其次为徒手伤及其他。国内有人统计3 132例机械性损伤，棍棒伤占38.8%，砖石伤占15.8%，斧锤类占14.5%，锄镐类4.8%，其他20.4%；另一统计2 739例钝器伤，棍棒占40.99%，斧锤类占15.39%，砖石类占16.93%，锄镐类占9.41%，其他占17.25%。徒手伤 徒手伤（bare-hands injury）是指行为人用身体的某一部位作为致伤工具造成的损伤，常见于事先无准备或无工具利用的情况下发生的案件，如纠纷斗殴、虐待、强奸等案件。徒手伤占钝器伤的比例超过60%。多用手、脚，亦可用肘部、膝部、牙齿及头部等部位形成。损伤轻者可致表皮剥脱、挫伤、挫裂创，重者可致局部组织缺失、骨折、内脏损伤,甚至死亡。有时，作用于颈、胸、腹、会阴部等敏感部位，轻微的外力亦会引起神经反射或诱发潜在疾病发作而死亡。（一）手所致的损伤 用手抓、扼压、捂及掌击、拳击可形成多种损伤，重者可致死亡。1抓痕(scratch) 抓痕是指甲掠过并使皮肤表层移位而形成。可呈扇形或几条平行的沟状痕，或两者并存。若为扇形抓痕，则起始端较宽且深，尾端逐渐变浅变细；平行抓痕每条痕迹有一定宽度，多为0.20.5cm，检验时可见细小和未脱落的游离皮瓣存在。一般斗殴时，多分布在面部、颈部及上肢等处；扼颈时，指甲掐痕或抓痕多分布在颈前两侧；强奸案中，抓痕多分布在受害人的外阴部、手腕、两乳部或股内侧等部位。在法医学实践中，除应仔细检查死者尸体上的抓痕外，尚需考虑死者是否在犯罪嫌疑人身体上形成抓痕，故应注意检查死者甲缝有无血迹和细小皮瓣，以及手上附着的毛发等物，并注意提取以备实验室检验。 被害人在搏斗过程中在犯罪嫌疑人身上形成的抓伤，多在面部、手部及其他暴露部位，观察分析其分布、形态和形成的时间、过程，往往可以成为审讯中突破犯罪嫌疑人口供的有力证据。2 手指伤 手指尤其是指端以一定力量压迫身体表面一段时间（特别是颈部），受伤部位皮肤可形成局限性圆形或椭圆形皮下出血，前部可伴有新月状表皮剥脱，多分布在颈前两侧（彩图4-1）。右利手扼颈时，典型者在颈前右侧形成一个稍大的类圆形皮下出血，左侧可形成24个稍小的类圆形或椭圆形皮下出血，左利手时则相反。如被害人反抗明显，则挫伤数目及形态可有显著变化，可呈条形或融合成片状皮下出血。深部软组织可有广泛性出血，甚至有舌骨、甲状软骨骨折。3 掌击伤 掌击伤（injury by palm）是指以手掌面打击人体所造成的损伤，多见于伤害案件，主要攻击部位为头面部。损伤较轻者或有头发、衣物衬垫时，肉眼检查可无明显改变；重者可见较大面积的皮内出血或皮下出血，典型者可检见与手掌外形相似的皮下出血。如击中耳部，有时可造成鼓膜穿孔；击中眼部，可造成眼部钝性损伤。有时较大的力量可造成头部剧烈旋转而引起颈椎错位、骨折或脑损伤。有的以手掌的侧面“砍击”颈部或头部，重者可以致死亡。4 拳击伤 拳击伤（injury by fist）是指拳头打击人体造成的损伤。拳击时常以食、中、环、小指的第一指骨和指掌关节的背侧作为打击面，作用力较集中。其损伤程度取决于打击时的拳速、体力及受害人身体状况和受伤部位。站立体位时，多伤及头面部、颈部、胸腹部、腰背部及双上肢。由于拳头为不规则形状，体表常见不规则形擦伤、皮内出血和皮下出血。由于拳头表面有皮肤、皮下组织和肌肉被覆，因此打击在人体较柔软的部位，如腹部、胸部、四肢肌肉较厚部位，常不在受伤部位外表皮肤上留下损伤征象。尤其当穿有较厚衣着时，有时留下外伤，程度也很轻，如擦伤和挫伤，不大可能形成挫裂创。但受伤部位内部的器官则可能因受拳击而发生破裂、出血，甚至因此而死亡。拳击只有发生在有骨质衬垫，且外表皮肤等软组织较薄的部位，如颅顶、额部、眼眶，才有可能导致受伤处皮肤裂开而形成挫裂创。即使这样，上述部位受拳击时，除非拳击的力量相当大，大多数情况下，也仅在受伤局部形成擦伤和挫伤。同样，受伤局部的内部器官如脑、眼球可能受伤程度比外表皮肤损伤重。 拳击下颌部时，打击力可经下颌骨传导致脑部而引起脑损伤的严重后果。拳击胸部时，可引起肋骨骨折、肺挫裂伤甚至造成心脏震荡而死亡。拳击左季肋部或左背部时，可引起脾破裂。拳击身体某些敏感部位如上腹部、喉头、心前区、外阴部，外表甚至内部可无明显形态学改变，但可引起严重的功能障碍，如疼痛性休克、神经反射性心脏停搏等。5 手造成的其他损伤 用手掌捂住口、鼻可引起窒息，在口鼻部皮肤以及唇、相当于牙列咬合部的颊粘膜可形成损伤，表现为粘膜破损、出血；也可形成牙龈出血，牙齿可有松动、脱落。在法医学检案中，对于被害人是体弱者、小孩、妇女或老人窒息死亡的案例，应特别注意检验这些部位。 用手强力扭动他人上肢可造成关节脱位，甚至长骨骨折；扭曲手指，可造成指间关节脱位甚至指骨骨折。（二）足所致损伤1足踢伤 足踢伤（kicking）多见于人体下部，如双下肢、会阴部、臀部、腰腹部，如被害人处于蹲位，坐位或卧位，则可见于身体任何部位。损伤性状及程度与被害人穿着、加害人脚上是否穿鞋、鞋的质地、作用力大小及作用部位等有关。除了因足踢时外伤作用力一般较拳击时为重，致伤作用面也较拳击时大，因而足踢伤的损伤程度多较拳击伤为重，较易造成受伤部位的骨折或内脏损伤，其他特点与拳击伤类似，如所穿鞋较硬，有时能在受伤部位形成部分反映鞋尖形状的擦伤和挫伤。小孩、老人、体弱者遭受足踢伤，其后果常较一般人为重，因而致死的并不少见。2 足踩伤 加害人亦可用足踩伤对方。站位时多踩伤脚及小腿；卧位时，则可踩伤身体任何部位，轻者可致表皮剥脱、皮下出血，重者可致骨折，内脏破裂、穿孔。检验时在衣物及皮肤上可见尘土鞋印，在平坦的皮肤上还可出现与鞋底花纹图案类似的皮下出血。其他与上述足踢伤相似。（三）肘、膝、头所致的损伤1 肘击伤 肘击伤多在受伤局部形成类园形皮下出血，重者可致肋骨、颅骨骨折、腹腔脏器破裂或穿孔。与拳击伤类似。如以肘部屈曲压迫颈部，也可致机械性窒息死亡，死者颈部外表可无明显损伤。2 膝部致伤 膝部顶撞多伤及会阴部及腹部，可形成类圆形皮下出血，但更常见的是受伤局部并无外伤征象。顶撞胸部可致肋骨骨折；作用于腹部可致腹腔脏器破裂、穿孔；作用于会阴部可能造成疼痛性休克、死亡。一案例中，罪犯以左上肢抱住被害人头部，用右膝顶撞会阴部，致被害人很快死亡。尸检见阴囊皮肤挫伤并伴有阴囊积血，系因会阴部受损伤致疼痛性和神经反射性休克死亡。 他杀扼颈、勒颈时，亦可因用手、肘、膝部压迫被害人胸部而造成相应部位皮肤擦伤、皮下及肌肉组织出血，以及肋骨骨折、胸骨骨折。3 头撞击伤 以头撞击他人头面部可致头面部软组织、五官甚至脑损伤。撞击胸部可致肋骨骨折、肺挫裂伤甚至心脏震荡死亡。撞击腹部可致腹腔脏器破裂穿孔。由于头撞击造成的损伤缺少特征性，故较难认定，应结合受伤史、损伤检验及用来撞击的头部是否有损伤等情况综合判断。也有人（多为被在押监管人员）用头撞墙、柱或地面而受伤或死亡的，可见额部不规则擦伤、血肿、挫裂创，较少造成颅骨骨折，但可发生颅内出血或脑挫伤。（四）咬伤 咬伤（bite mark）是指人或动物的上下颌牙齿咬合所致的损伤，在攻击和防御时均可形成。由于人体牙弓形态、牙的排列和疏密以及生理、病理变化的不同，加之又会有牙的修复、脱落等变化的影响，所以牙的咬痕具有良好的个体特异性。1 咬伤的特点 轻微的咬痕仅在皮肤上留下轻微的痕迹，并很快消失；稍重的咬痕形成皮下出血伴有擦伤；更重的咬伤使皮肤的完整性遭到破坏，形成挫裂创甚至组织器官缺损，创缘不整齐。较多见的是以对称的半弧形几个牙印构成圆形或椭圆形的咬痕，常见于面颊、肩部、乳房。在手指及其他突出部位，如乳头、鼻、耳等，咬痕可呈基本对称地分布在对应的两侧面上，上、下颌牙形成的咬痕不融合；严重者组织或器官部分缺失。 不同部位的牙及牙列形成的咬痕是有区别的。一般情况下，上颌牙咬痕较下颌的大而长，且损伤也重；上颌牙排列较下颌牙松散，上颌中切牙牙冠较大，切面较薄较直，形成相对较长的 “一”形咬痕；下颌中切牙牙冠较小，切面亦薄、直，长度仅为上颌中切牙2/3，形成相对较短的“一”形咬痕。尖牙切缘部较尖，反映在咬痕上为一牙尖印。双尖牙形成颊面、舌面两个牙尖印。磨牙有45个牙尖印，呈方形分布。但通常磨牙较少形成咬痕。2 咬伤的固定、提取 发现有咬伤，要及时对咬痕进行检验、固定及提取，因有的咬痕很快会变形或消失。 首先要提取咬痕表面的唾液斑，备做物证检验、个体认定。隔衣物形成的咬伤，应用紫外光检查衣物上有无唾液斑或其他肉眼不能见的痕迹。其次是加比例尺对咬痕进行拍照固定，对于曲面皮肤上的咬痕，应采取立体拍照。再次是用石膏液采集咬痕印，并翻模还原。如为尸体上咬痕，还应取下相应部位皮肤，用10%福尔马林液固定保存。最后，如发现嫌疑人，用甲藻酸盐、橡胶等采取嫌疑人牙模型，以供比对。咬痕的比对，先要确定咬痕的方位、颌的类型与牙位以及咬痕特征，再与嫌疑人牙模进行各方面比对、分析，从而做出认定或否定的结论。棍棒伤 棍棒打击人体造成的损伤称棍棒伤（injury by bludgeon）。根据棍棒外形不同可分为圆柱形、扁圆柱形、方柱形及不规则形等，根据质地不同可分为木质、金属、竹藤及胶塑等。因其具有获取容易、便于携带和挥动、打击力强等特点，是案件中较常见的致伤物。长度一般为90120cm、直径为45cm、重量为0.71.5kg的棍棒，使用起来方便称手且便于携带，较多地被使用。棍棒的基本形态具有一个长条形的棒体和两个棒端，常见以棒体打击为多，受伤部位以头部为多，躯干、四肢次之。（一） 圆柱形棍棒伤 由于圆柱形棍棒表面是个外突的圆弧形，打击在人体上时只有部分接触，且各部位的压强也不同，因而形成的损伤有其特征性。一般较易形成的是长条状皮内、皮下出血，中心部位较重，向两侧逐渐减轻，边界不清，出血带宽度较棍棒直径小。木质棍棒表面不平滑时，可在打击范围内出现孤岛状表皮剥脱，铁质棍棒形成的表皮剥脱较重，在打击范围内多有条状表皮剥脱出现。若快速、重力打击在平坦且软组织较丰满部位，可出现“中空性皮内、皮下出血”，中空区的宽度一般小于棍棒直径，尤其是木、竹质圆柱形棍棒更易形成。若打击在头，因颅骨衬垫及头皮血管丰富、脆性大，易出现头皮挫裂创，两侧创缘均会出现“镶边”样挫伤带（彩图4-2）；垂直打击时，创缘两侧的挫伤带宽度一致；偏击时，用力方向一侧（即棍棒运行方向与头部夹角小于90度一侧）的挫伤带窄于对侧的挫伤带。创腔内可见致伤物表面带有的木屑或树皮、铁锈、油污等附着物，检案时应注意提取，备做实验室检验。创角可形成撕裂。另外，头皮及皮下组织易被挫裂或挫碎，帽状腱膜与颅骨分离可形成口小底大的条形囊状创腔。棍棒端部戳击时，形成垂直于长轴的弧形挫裂创。棒体打击力量较大时会导致颅骨骨折，轻者为线形骨折，重者形成“舟状” 凹陷性骨折。木质棍棒多形成线形骨折，铁质棍棒多形成凹陷性骨折，周围常伴有嵌压性小骨裂。多次打击形成粉碎性骨折。用棍棒端部戳击时，出现相同直径的圆形皮内、皮下出血，重者可致颅骨洞穿性骨折。 （二）方柱形棍棒伤 方柱形棍棒以其平面垂直打击人体时，形成均匀的带状皮内、皮下出血，界限清楚，宽度与接触面宽度基本一致；快速猛击平坦且软组织丰厚的部位，形成带状中空性皮内、皮下出血；用棒端打击时，出现槽状中空性皮下出血，中空区宽度可反映接触面宽度，力量较大时，可形成线状骨折，或长方形凹陷骨折、粉碎性骨折。 若以其棱边垂直打击人体软组织，可形成条状擦伤、挫伤，中心部位较重。若软组织下有骨质衬垫，则易形成条状挫裂创，创口边缘平直，创缘周围出血带不明显，创腔内常无组织间桥，易误判为锐器伤，此时应特别仔细检验创底骨面上有无锐器损伤痕迹和遮盖物断面的形态特征加以鉴别。当铁质致伤物打击力量较大时，可形成颅骨沟状凹陷骨折。 若以棒体倾斜打击，可形成条带状皮内、皮下出血，一侧边界清楚，并常伴有擦伤，另一侧边界模糊。力量大时，着力重一侧形成挫裂创，在颅骨上可形成一侧骨板下陷明显的骨折。 以棒端戳击，可形成与棍棒端形态相似的方形皮内、皮下出血。端部一角打击时，可形成三角形皮内、皮下出血或挫裂创，在颅骨上可形成三角形凹陷骨折。（三）不规则形棍棒损伤 不规则形棍棒由于形态特殊，如纵轴弯曲、粗细不均、表面粗糙凹凸不平以及有分枝或其他附属物，打击时棍棒不能与人体表面完全接触，故可形成散在的，大小不等、形态不一、程度不同的擦伤、挫伤及挫裂伤。如棍棒有分枝或其他附属物，常形成一些与这些分枝或附属物相对应的损伤，这对于致伤物的同一认定至为重要。另外，创腔内可留下木屑或树皮、铁锈等，检验时要注意发现（应利用体视显微镜发现微小的异物）、提取，以备通过物理或化学方法检验为致伤工具认定提供依据。砖石伤 砖头、石块打击造成的损伤称砖石伤（injury by brick or stone）。砖、石是一类常见的建筑材料，容易获取，因此，在钝器损伤的案件中较常见。用砖、石类行凶时多为贴近打击，亦可抛掷伤人。砖、石损伤最多见于头面部，所致的损伤形态较复杂，损伤程度差别甚大，可造成挫伤、挫裂伤、骨折和内脏损伤，此类案犯多为就地取材，作案后，案犯常将染有被害人血迹、毛发的凶器遗留在现场附近。多见于室外或野外作案。（一） 砖头伤（injury by brick） 砖的种类很多，在案件中以普通的粘土砖较多见。此种砖重约2.5Kg，主要含有氧化硅、钴、钙、铁等，实际工作中多用不完整的砖作致伤物，故打击后砖屑、灰沙等可脱落遗留在损伤处，对推断和认定致伤物有重要意义。1 砖头平面打击 砖块平面垂直打击在人体头面部，其挫伤区常伴有粗糙砖石所致点状擦痕；重力平面垂直打击于软组织丰满部位，也可形成长方形中空性挫伤；倾斜打击则可见线条状平行排列的梳齿状擦痕。若平面打击头部弧度较大的部位，可形成类圆形或不规则形头皮出血，常伴有表皮剥脱；若打击力大，可形成星芒状挫裂创，创口周围伴有表皮剥脱和砖屑遗留；高速打击头部，可形成线状骨折或骨缝分离；打击在胸部可致肋骨骨折；打击在腹部易致肝、脾等器官破裂出血。2砖头棱边或棱角打击头部，在头皮可形成条形、三角形皮内、皮下出血和表皮剥脱。如打击力大，在头皮可形成条形、三角形挫裂创，有时可见组织挫碎，创口周围可遗留砖屑、灰沙等物，对应的骨质可形成线形骨折或成角状的凹陷骨折。3 断砖头打击 砖头的断端因其凹凸不平，不规则，作用于身体时则受力不均，打击头部形成轻重不一、形态不规则的损伤，多发性、大小形状不一的擦伤、皮下出血、挫裂创在同一损伤区内可同时存在。（二） 石头伤（injury by stone） 在检案中，常可遇到石头打击致伤的案件，尤其在野外发生的暴力性案件，其中以山石和鹅卵石损伤较为多见。受伤部位多为头部。1 山石伤 山石表面凹凸不平，并有不规则的棱边和棱角，其大小和重量不等，故形成的损伤形态多样。不规则的山石一次打击，常可形成大小不等、深浅不一、形态各异的损伤，有如上述断砖打击形成的损伤，有时易被误认为多次打击所致。山石打击头部所致的挫裂创，可表现为多种形状，但大多数为不规则形，有多个创角，创腔内可见石屑并且在创口周围伴有多种形态、轻重不一的表皮剥脱和出血。有周围着力较轻，中央着力较重的趋势，在法医实践中常称其为卫星状挫裂创。山石棱角猛击头部，可形成凹陷骨折；若棱角较尖，亦可形成孔状骨折，其半径较小，周围有伴行的环状骨裂。此种骨折的损伤范围一般较小，其着力处常有棱角戳击时形成的接触痕迹。山石因表面不规则有多种接触面，反复打击后的创口特征和层次分辨不清，不易识别打击次数、先后打击次序和接触面的性状，但在凶器上常可发现血迹和毛发。山石的边缘常呈不规则条形，打击在头顶形成不规则条形的挫裂创，打击重时则可能形成不规则线形骨折或凹陷骨折，甚至脑损伤。因山石易碎、故创内有时可检见碎石屑。2 鹅卵石伤 鹅卵石多见于河滩和一些山区，可呈不规则圆形或椭圆形，表面较光滑，质地较坚硬致密。在暴力案件中，罪犯往往就地取材用作凶器，其损伤部位亦多见于头部。鹅卵石打击可在头皮上形成表皮剥脱和皮下出血，其形状多为类圆形或椭圆形，中心部位出血较严重，色泽较深，周边逐渐浅淡，边界不清。鹅卵石所致挫裂创多呈星芒状或不规则弧形，创口边缘一般不整齐，可伴有组织挫碎、挫灭，创口周围常伴有范围较大的表皮剥脱、皮下出血。鹅卵石打击造成的骨折，与打击力的大小和接触面有关。在一般外力打击下，可在骨外板形成类圆形的骨质压迹。如打击力及接触面大，可形成带弧形的线状骨折、颅顶、颅底联合骨折或大范围的粉碎性骨折。若打击力大而接触面小，则可形成类圆形塌陷骨折或粉碎性骨折。此种骨折周边不规则，有的可带弧形，常伴有放射状骨折线从着力中心向四周延伸，骨折区内碎骨块大，数量少。骨折区相应的内脏（如脑、肝、脾）损伤也较常见。斧、锤类伤（一）斧背伤 斧由斧体和斧柄组成，斧体为铁质，分斧背和斧刃两部分。斧刃作为砍器，斧背可作为钝器打击，故其杀伤力很强，又容易获取，为凶杀案件中的常见凶器。斧的种类很多，常见的斧背形状以方形或长方形最为多见，少数为圆形。其损伤部位常见于头面部。 斧背由于质量重、打击时力量大，打击头面部时，常可形成反映斧背形状、大小的挫伤或挫裂创，有时可呈现出完整的条边，有的仅呈现部分的直边和直角，其出血挫伤区的边缘为斧背棱边所致的挫裂创，挫裂创的外创缘一般较平直，内创缘不整齐，可伴有组织挫碎。斧背快速垂直打击在较丰满的软组织时，亦可形成“中空性皮内、皮下出血”。斧背击打头部弧度较大的部位或以其角面接触时，亦可形成类圆形或三角形的皮内、皮下出血以及星芒状或凹三角形的挫裂创。对此类变异伤痕，应仔细观察该伤或他伤周围有无典型的边界清晰的直角形皮下出血，以增强准确判断斧背击伤的信心。斧背打击头部时，常伴有颅骨的线形骨折或凹陷骨折、粉碎性骨折，亦可见骨缝裂开。骨折的性状取决于斧背与头皮的接触面，当斧背垂直打击头部，因作用面积小，打击力集中，易形成类方形的凹陷骨折或粉碎骨折，甚至形成孔状骨折，骨折区往往大于斧背面积，在骨折边缘上有时反映出斧背棱边、棱角的形态特征。若斧背以角面斜击头部，轻者在颅骨外板上形成三角形骨质压迹，重者则形成三角形斜坡样凹陷骨折。斧背打击容易在颅骨骨折的下方形或冲击性脑挫裂伤，骨折性脑挫（裂）伤和颅内血肿。 （二）锤击伤（injury by hammer） 锤由锤体和把柄组成。锤体为铁质，分锤面和锤背两部分，锤面有方形、圆形和多角形。锤背有奶头状、羊角状、鸭嘴状、帽状、圆锥状等多种形态。锤的锤面和锤背打击时可形成形态各异的不同损伤。此类钝器便于携带，杀伤力强，多见于作案前有预谋、作案后将凶器带走的凶杀案，准确判断凶器种类十分重要，伤者常死于重度脑损伤或颅内出血。1 圆形锤面所致损伤 锤面垂直打击人体较平坦的部位可形成与锤面形态和大小相近的皮内、皮下出血，若击打部位为丰满的软组织，可形成中空性皮内、皮下出血。打击头部形成的挫裂创为弧形，一次打击也可形成相对应的两个挫裂创，两创口之间伴有挫伤区。重力打击可形成圆形或类圆形凹陷骨折，甚至孔状骨折，可用几何学方法根据损伤大小推算锤面的直径。多次重击可造成严重的粉碎性骨折，此种骨折的骨碎片较小，骨折区周边多呈波浪状，其弧形大小近似。 锤面垂直打击头部弧度较大的部位，亦可形成圆形或半月形皮内、皮下出血，但出血范围往往小于锤面直径，其出血边界不清。此种打击所致的挫裂创除呈弧形外，还可呈星芒状或不规则状，挫裂创的中央可见组织挫碎，其周围可见表皮剥脱、皮下出血。 圆形锤面偏击人体可形成半月形皮内、皮下出血，亦可形成弧形挫裂创。挫裂创弧内伴有挫伤区，近弧边损伤较重，可有组织挫碎。此种打击力量大时，可致颅骨形成半月形阶梯状凹陷骨折，骨折的弧边内陷较深，骨面呈斜坡状。2 方形锤面所致损伤 较少见。方形锤面打击头部形成的损伤形态与斧背打击相似，但在法医学实践中经认真细致的检验，两者还不难鉴别。斧背伤在同一尸体上还可能伴有斧刃砍伤，而锤面伤可能同时伴有锤背或锤体侧面所形成的损伤。3 锤背所致损伤 锤背所致损伤与其自身的形状是相应的。 奶头状锤背打击人体软组织，可形成小于奶头直径的圆形或类圆形皮内、皮下出血，若有骨质衬垫亦可形成类圆形或星芒状挫裂创。挫裂创中心可伴有组织挫碎，有时露出骨质，对应的骨质可出现圆形凹陷骨折。 羊角状锤背打击头部，可形成对称性的与羊角末端形态近似的挫裂创，打击力大时，亦可形成对称性的形态近似的凹陷骨折或孔状骨折。 鸭嘴状锤背打击头部，可形成扁长方形皮内、皮下出血、挫裂创、凹陷骨折或孔状骨折。4 锤体所致损伤 在法医学实践中，锤体所致损伤少见，一般锤体多为圆柱形，即使有棱边也多钝而不显，以此打击头部可形成与圆柱形钝器打击形成的挫裂创特征相类似的损伤。打击严重时，可出现颅骨线形骨折，甚至凹陷骨折。其它工具损伤 钝器的种类繁多，其形态和性质又非常复杂，并且常有地区性，即某些钝器在某些地区是常见的，而在另外一些地区则不常见；城市和农村所用工具差异性较大，如农村常用的生产工具锄头、钉耙等，在城市就极少见。对这类在不同地区使用频率有差异的工具造成的损伤，仍可根据钝器的损伤性状进行检验，并结合现场调查提出意见或推断致伤工具。（一） 农具类钝器损伤 农具种类很多，有地区差异性，在践检案中以农具作为凶器使用的，较常见的有锄头、钉耙、铁锹。由于这些铁质农具有柄便于挥动，也较重，故作用力大，打击头部容易造成颅脑损伤而死亡。1 锄镢伤 锄刃和锄背打击人体，造成不同的损伤。 （1）锄刃伤：若锄头刃口锐利，可造成锐器创，具有砍创特点；一般锄刃伤的创口宽，呈弧形，创角钝圆、创缘不直、创壁不平、创腔不深；若锄刃钝或有卷刃及缺口，则创缘可见明显的挫伤带。（2）锄背伤：在皮肤受力处可形成半月形、弧形或马蹄形擦伤、挫伤或挫裂创（彩图4-5）。锄背的宽度较大而棱边较小而呈弧形，打击形成的挫裂创长度一般较短，有一定弧度。打击重时，可形成线形骨折或类圆形凹陷性骨折、孔状骨折、粉碎性骨折，伴有颅内出血及脑挫伤。锄柄装入锄头背，一般须用木块插入加固，木块头凸出锄头背外，用锄背打击时，有时会由此而形成附加伤，在锄背棱边形成的挫裂创之前有长方形表皮剥脱和皮下出血，与挫裂创的距离大小，取决于木插凸出的长短。2 钉耙伤 钉耙背和耙箍同时作用于头部，可形成Y形挫裂创，创缘不整，可伴有组织挫碎及颅骨骨折。 钉耙背打击头部一般都是以该部棱边呈垂直方向接触，可形成横行挫裂创伴有凹陷性骨折，创缘多不整齐，颅骨呈宽条状粉碎性凹陷骨折，能反映出钉耙背接触面的宽度和弧度。木插的附加伤，在钉耙背打击时也能形成。 钉耙齿打击头部时，可形成耙齿“刺创”。“刺创”的大小、直径、数目、间距与致伤耙齿一致。打击较重时，耙齿往往能穿透颅骨，在脑组织上形成创口。3 铁锹伤 铁锹面打击头面部时，可形成大面积的擦伤和挫伤，有时伴有铁锹边所造成的条形挫裂创，挫裂创的创缘整齐，边界清楚，可与致伤物作同一认定。打击严重时，可造成颅骨骨折和脑组织挫伤。 铁锹边侧着“砍击”所致损伤多呈长条形挫裂创，创缘整齐，创底的中央部位深而两端浅，颅骨多呈线状骨折。 铁锹多次拍击或“砍击”，可造成拍击伤和砍击伤交错重叠，加重损伤，可造成颅骨粉碎性骨折和重度脑损伤。（二） 用具或器皿类钝器损伤 日常用具虽多，但便于打击的属少数，除了棍棒、斧锤等用具常用于犯罪时打击外，还有几种在检案中常见的由用具打击造成的钝器损伤，主要有板凳损伤、钳子损伤、钢球及酒瓶、茶杯和热水瓶损伤。1、板凳损伤 根据板凳的结构特点及便于挥动的需要，打击面常是狭窄的棱边及其两棱角。如以板凳的腿或柱形背打击所形成的损伤实质是棍棒击伤。以板凳面的棱边打击头部时，可形成条状挫裂伤；以棱角打击可形成三角形、星芒状挫裂创，创缘常不整齐，创角钝且常伴有撕裂；有时会出现三角形凹陷骨折；棱边与棱角共同作用可形成“”、“”形挫裂创，打击严重时，常可形成颅骨线形或凹陷性骨折。由于板凳多数是木质，故用以打击发生骨折时，常见板凳残片嵌入创口内或骨折线内，可提取检验与致伤物进行同一认定。2、钳子损伤 以钳子前部平面打击头部时，可形成成对出现的略呈斜形短条状挫裂创；用前部棱边打击形成的挫裂创短而较狭窄，两创角较尖，整个挫裂创略呈棱形；以钳子两脚垂直打击头部时，可形成两个对称的挫伤，中间皮肤完整，挫裂创形态与钳子脚的横断面相似，一般较小，直径在0.5cm左右。由于钳子重量较轻，接触面小，即使打击严重，也难形成较严重的骨折。3.钢球损伤 钢球是用金属制成，直径及质量不同，常见有健身球、铅球等。钢球打击身体柔软部位时，可形成小于钢球直径的圆形或类圆形皮下出血。若打击头部时，可形成圆形或星芒状挫裂创，对应部位的骨质可形成圆形凹陷骨折，骨折边界清楚，内壁可呈阶梯套环的骨裂纹。若钢球直径大、质量重（如铅球）打击头部，可形成打击部位颅骨大面积崩裂骨折，造成脑挫裂伤，严重时可致死亡。 用石料制成的健身球打击人体形成的损伤，形态与钢球相类似。4酒瓶、花瓶、茶杯损伤。 洒瓶、花瓶、茶杯为玻璃、陶瓷制成，易碎，打击头部时可形成条形、弧形的挫裂伤，创缘不整，创角钝常伴有撕裂，创内常嵌有玻璃或陶瓷碎片。酒瓶、花瓶由于质量较重，用于打击可造成颅骨骨折和脑挫裂伤，严重者可致死亡。而茶杯则由于质量较轻，即使严重打击，也不易造成颅骨骨折和颅脑损伤。检案时，应注意提取创口内嵌有的玻璃、陶瓷碎片，可用于工具的同一认定。5热水瓶损伤 热水瓶因具有保温功能，是家庭、宾馆等居住环境最常用的储备热水的器皿。外壳常用金属或塑料制成，内胆为玻璃，易碎。用热水瓶打击头部时，可形成条形、弧形的挫裂创，由于质量较重可造成相应部位颅骨骨折和脑挫裂伤。热水瓶打击还可造成附加伤，内胆破裂开水外流可造成颜面及躯体烫伤。内胆碎片散落在发案现场地面，被害人足底等部位可造成刺划伤；在实践中要注意发现这些附加损伤，应与现场环境相联系加以分析，对重建作案过程有重要意义。坠落伤（一） 概念与定义 人体从高处以自由落体运动坠落，与地面或某种物体碰撞发生的损伤称为坠落（falling injury）。坠落伤在自杀、意外事件中多见，他杀案件也有报道，更有用其他手段谋杀后，而以此伪装自杀或意外的案例。坠落伤的形态及损伤程度受坠落高度、体重、坠落中有无阻挡物、人体着地方式、着地部位，及接触地面与其他物体性状等因素的影响。（二） 影响坠落损伤的因素1 体重与高度 坠落时冲力的大小可根据物理学冲力公式F=Mg(h/h)计算。式中F是冲力，M是人体重量，g是重力加速度（常数），h是坠落高度，h是从碰撞开始至身体静止的过程中身体重心移动的距离。根据这一公式，人体重量越大，坠落高度越高，所受的冲击力也就越大，所受损伤也就较重。从同一高度坠落时，小孩体重轻，坠落伤就较大人轻得多。2 地面（物体）情况 坠落点地面（物体）的表面性质，对于损伤形成及其后果关系很大，从上述公式h的作用可看到，h 越大，则冲力越小。身体坠落在柔软而有弹性的地方，其h 值要比坠落于水泥地面上大几十或上百倍，因此身体所受损伤可以明显减轻。3 接触方式和着地部位 接触方式和着地部位与损伤有密切的关系，常见坠落着地部位是头部、足跟和臀部。头部首先着地，头皮可发生挫裂创，颅骨受压引起颅骨和颈椎骨折，以至立刻脑浆迸裂而死，即使坠落高度不高，也会造成严重损伤。在检案中，曾遇到一名中学生，从集体宿舍二层铁床上不慎坠落，地面为水磨石，由于头部先着地，结果很快死亡。下肢垂直着地时，冲力分配在较小面积上，震动波传导至内脏，可发生内脏破裂、广泛性骨折。如坠落时下肢关节屈曲，则可增加h值，损伤能相应减轻。背部平面着地时，根据机械性损伤的物理学原则，如坠落高度不高，因接触面积广，压强较小，其损伤较同样条件下头部着地损伤轻。臀部着地时有衣物及丰满的脂肪和肌肉组织衬垫，对暴力有一定缓冲作用，如坠落高度不高，损伤较轻，但常出现脊柱骨折。成年人因为体重一般较重，即使平地摔倒，如上肢或肩背先着地，一般不致于产生重度坠落伤；但是，如头部（尤其枕部）着地时，可形成严重颅骨骨折及脑挫裂伤或颅内出血、或脑干损伤而较快死亡。检案中时有所遇。4 中间物作用 在人体从坠落起点到达着地处时，中间如有突出物，坠落时身体又会触及，可以起到缓冲作用，使人体接触地面时力量减少，所致损伤也可以轻一些。如突出物是柔软的，有弹性的，则所起的作用更大。（三）坠落损伤的基本特点1损伤发生的部位常较广泛但内重外轻。无论人体哪一部位为着地点，一次外力往往在头、胸、腹、骨盆、脊柱及四肢同时发生损伤。体表损伤主要是大片状擦伤及挫伤，少有挫裂创而且多分布在裸露部位，而骨质和内脏损伤重，常伤及生命的重要器官，因此死亡率很高。2坠落形成的体表和内部损伤，虽然较广泛而且重，但其外力作用的方向或方式是一致的，可以用一次外力作用形成解释。3坠落伤符合减速运动损伤的特点。既可见于人体着地部位，也可发生于远离着力点的部位。如头顶部着地时，除接触部位的颅骨骨折及脑损伤外，颅底、枕骨大孔周围及颈椎也常有骨折存在；一侧躯干着地时，双侧的肋骨均可发生骨折；枕部着地常在对侧额极和颞极发生对冲性脑挫伤，枕叶挫伤轻或无。由于坠地时人体躯干突然停止运动，而内部器官由于惯性作用，仍可继续前进，因此各器官的系带和血管，如脾蒂、肝蒂、肺门和肠系膜根部等处可见挫伤或撕裂伤。 高坠时，尤其当坠落高度较高时，坠落伤的损伤程度很重，如颅骨严重粉碎变形、脑组织重度挫裂，甚至外溢（彩图4-6）；多发性肋骨或四肢长骨骨折；多发性胸腹内脏破裂，甚至肢体横断，为一般人力用工具打击难以或不可能形成。 坠落时与地面碰撞部位所形成的擦伤，常较局限，边缘不清晰；挫伤出血可能较大，但无一定形状；颅骨骨折多为非凹陷性线状骨折，常延伸较长，如自颅顶延伸至颅底，颅缝分离明显，表现为较大平面着力的特点。 坠地时因胸腹内压突然增高，能引起毛细血管出血。因此，在检案时有时可见眼睑、球结膜、胸腹膜壁层、口腔粘膜、颈部皮下及肌肉组织等部位有点片状出血，不要误鉴定为机械性窒息死亡。（四） 坠落伤的现场勘验 据对207例坠落伤死亡的案例统计，有120例系自杀，85例系意外事故，他杀案例所占比例较小。坠落伤死亡方式的判断有时较困难，必须详细勘验现场、细致全面检验尸体，结合案情调查综合分析，在勘验坠落现场时，应注意以下几个方面的问题。 1首先要确定坠落起点 任何可驻足的空中位置均可作为坠落的起点，如楼房的阳台、楼顶平台、窗户、楼梯等，工地的脚手架、吊车等，工厂的烟囱、水塔等，自然界中的树上、悬崖、桥梁等。坠落起点往往会遗留下坠落者的痕迹，如窗框及玻璃上的指纹，地面或蹬爬物体上的足（鞋）印，以及其他各种坠落者的遗物等，如系凶杀，可能会有血迹、搏斗等痕迹。这些痕迹的发现对判明案件性质有重要的参考价值。 2坠落的空间 首先要测量坠落起点至地面的高度，以便推断撞击力量的大小；其次要注意坠落空间有无突出物，人体在坠落过程中可能与空间突出物体接触而形成附加损伤，如电线、树枝、棚子等的损坏，在这些物体上一旦发现有死者的毛发、血迹、组织及衣物纤维等物证，将对分析尸体上的损伤有极大帮助。如系人为高坠，有时可能在这些中间突出物上检查不出损坏痕迹和应能留下的血迹、毛发等物。 3坠落的着地点 因为着地点的不同表面性质对坠落伤的形成有直接影响，所以可根据不同地点或物体的状况分析其与尸体上的损伤有无矛盾，借以分析坠落的性质。有时在尸体周围可找到坠落者物品，如钢笔、手表、钥匙等。 4如尸体已经变动，注意了解尸体的原始姿势，以便推断人体首先着地的部位， 5注意检查坠落者的衣着，衣着上可留有地面的物质如泥土、青草、油渍等，因受力的震荡作用，坠落时可造成衣服沿衣缝迸裂，腰带断裂，手表停走（往往指出坠落时间）等现象，对帮助认定坠落死有很大价值。 6全面进行尸检，对损伤形成进行分析判断，应该认定致命伤与坠落的关系，区别生前伤和死后伤。认定损伤是否符合坠落伤的特点，能否用坠落对全部损伤的机制进行解释，如因坠落引起的严重而广泛的骨折，颅骨、肋骨、四肢、骨盆、椎体骨折等，但骨折的方法应该是一致的，必须能用一次外力作用形成可以解释，否则应加以警惕。对不能用坠落解释的损伤，应根据损伤形态特点，分析判断是坠落者自己所为或他伤。尸体损伤性质的认定和损伤机制的解释，对判定案件性质有极其重要的作用。 7实验室检验 应常规提取死者心血及胃内容物，检验有无酒精、镇静剂等毒物或毒品（如致幻剂）存在；必要时还应注意提取现场、死者衣物及尸体上粘附的微量物证（如油渍、泥土等），进行理化常规检验及扫描电镜/X-射线能谱检验，这对判定案件性质，亦有很大价值。挤压伤（一） 概念与定义 有狭义和广义之分，狭义的挤压伤（crushing）是指人体肌肉丰满的部位受重物挤压一段时间后，筋膜间隔内的肌肉缺血、变性、坏死、组织间隙出血、水肿、筋膜空间压力升高。临床表现为受压部位肿胀、感觉迟钝、运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。这个概念是由Bywaters,Beall在第二次世界大战时期诊治被空袭摧毁的建筑物砸压后的伤员而提出的。广义的挤压伤指人体被作用面较大的重物挤压所产生的一系列损伤性病理形态学和病理生理学变化。受挤压的部位不限定在肌肉丰满的部位；损伤或死亡机制也不单纯是肌肉的缺血、坏死，可以是重度颅脑等重要内脏损伤、机械性窒息；死亡发生或早或迟。挤压伤多发生于地震、山崩、塌方、爆炸、建筑物、防空洞、矿井倒塌、重型机械挤压的工伤事故及交通事故。（二） 挤压伤的特点 挤压伤的特点是皮肤及软组织广泛损伤，类型多样，程度不一。但与坠落伤相似，表现为外轻内重的特点，体表损伤多为擦伤或挫伤，能反映挤压物的形状特点（如轮胎印痕）。胸腹部挤压伤可引起窒息，伴骨折时可引起脂肪栓塞。典型的挤压伤体检时可发现受伤肢体在压力最大的部位可有压迹；受伤肢体麻痹无痛觉，神经学检查可见患肢皮肤麻木区域而不能用脊髓神经根或周围神经受损来解释；尿呈棕黑色，患肢发生明显水肿，皮肤青紫发亮。挤压伤如不及时治疗，可发展成为挤压综合征。（三） 挤压综合征（crushing syndrome） 挤压综合征是遭受挤压伤的人在挤压解除以后，全身微循环障碍，肾小球滤过率降低；肾小管受阻塞，变性、坏死，出现肌红蛋白尿和急性肾功能衰竭为主要特征的临床症侯群。 挤压综合征可见于多种原因，如肢体受挤压、肢体血管损伤、重度烧伤、肢体外伤（如骨折）后处理不当（如包括过紧，止血带使用时间过长）等。而法医检案中遇到最多的是肢体广泛软组织挫伤和肢体被持续较长时间捆绑。这些原因使肢体软组织（主要是肌肉）变性、坏死、出血、肿胀；毛细血管损伤或因缺血、缺氧而渗透性增加，血浆大量渗入组织间隙，致受伤局部严重肿胀、血液循环（主要是微循环）障碍，组织灌注减少，进一步缺血、缺氧而加重坏死，出现恶性循环；坏死肌肉和组织释放大量肌红蛋白、肌酸、肌酐、酸性代谢产物，血管活性物质和组织毒素，被吸收入血后导致全身循环障碍性代谢紊乱，出现氮质血症，代谢酸中毒、高血钾和高血磷，有毒成分经肾小管排除时使肾小管变性、坏死，肌红蛋白等色素阻塞肾小管形成管型（彩图4-6），引起少尿等。又出现全身多器官功能障碍的恶性循环，从而出现一系列以代谢性酸中毒、高血钾、氮质血症，肌红蛋白血症和肌红蛋白尿症、少尿等全身循环衰竭和急性肾功能衰竭为主要特征的临床表现和病理变化。如缺乏及时有效的治疗，死亡率相当高。 尸检时可见损伤局部显著出血、肿胀，有时还可见红斑和张力性水泡；肌肉因变性、坏死又呈鱼肉状而色泽变淡，质脆易碎；肾皮质肾小管上皮细胞变性肿胀、坏死、脱落，髓质小管腔内较多以肌红蛋白为主的色素管型和细胞色素管型；血中钾、磷离子升高、钙离子减少、肌酐和尿素氮升高等。（四） 挤压伤的法医学鉴定 挤压伤多为意外事故和自然灾害造成，通过现场勘查，调查受伤经过及全面尸检一般能进行准确的鉴定。但在检验时应注意排除用其他手段他杀致死后伪装挤压伤死亡的案件。如某男，20岁，砖厂工人，因纠纷在工作时被同事用匕首刺中心脏死亡，罪犯为掩盖其杀人真相，迅速把尸体抛入泥土搅拌机中挤压，想造成意外事故死亡的现场。后经检验，尸体上除有挤压伤外，尚有一处典型刺创，这种损伤在搅拌机中无法形成，排除了意外事故死亡的可能。检验时，应仔细分析各种损伤的形态、形成机制，注意提取胃内容物，检测有无酒精、镇静剂等存在，对于判定案件性质有一定帮助。对广泛软组织挫伤或肢体持续长时间捆绑而导致的死亡，除有明确的相应外伤史外，尸检见相应的体表和内部的病理变化，尤其是肾内较多肌红蛋白管型的检出都有利于鉴定。 .