非典型肺炎中医治疗

.传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）病原学1-122002年11月在我国广东省部分地区出现的SARS，在经历了两个多月的始发期后，扩散到我国内地24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、欧洲、美洲等29个国家和地区。自2003年1月以来，SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地，中国科学家在排除了大量常见病因后，将目光集中到“新病原”的寻找上。2003年3月17日，世界卫生组织（WHO）建立了全球网络实验室，开始了SARS病原的联合攻关。经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究，4月16日WHO在日内瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒（SARS-CoV）。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型（HCoV-229E，HCoV-OC43），是人呼吸道感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS病人血清却不能与已知的冠状病毒反应。作为一种新的冠状病毒，根据无根进化树分析，有人建议将SARS-CoV归为第四群（图1）。最近，有人对SARSCoV和已知的三个群经典冠状病毒通过有根进化树分析，认为虽然SARSCoV与已知的三个群经典冠状病毒都有区别，但与第二群的关系最近，不能将其列为独立的一群，而应该列为第二群里的一个亚群（图2），原来的第二群冠状病毒可称为2a亚群，SARS-CoV称为2b亚群。流行病学13-23一、 传染源现有资料表明，SARS病人是最主要的传染源。极少数病人在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染力。通常认为症状明显的病人传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时传染性较强，退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内病人以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有病人都有同等传染力，有的病人可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的病人却未传播他人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的病人，不但较其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的因素还包括病人同易感者的接触方式和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等，尚没有证据表明超级传播者的病原具有特殊的生物学特征。已有研究表明，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型病人，并存在隐性感染者。据在我国南方开展的一项回顾性流行病学调查显示，在SARS流行的早期，既发现了未传代的症状不典型的轻型病人，也发现了一些隐性感染者。在一些特殊人群中，如广东省饲养、销售野生动物的人员中，有相当比例的SARS-CoV抗体阳性者。迄今为止，尚未发现隐性感染者的传染性。SARS作为一种新发传染病，其传染来源尚未明确。但已有越来越多的流行病学和分子生物学的证据支持SARS-CoV由某种动物宿主传播给人类的观点。2003年广东SARS暴发早期约有1/3的病例发病前从事宰杀、售卖、制作动物性食品的职业以及13个地市SARS首发病例不存在相互传播的流行病学线索；2003年12月至2004年初广州市4例散发SARS病例间无流行病学联系，未发生人与人之间的传播，其中3例可能与果子狸及其污染的环境有直接或间接的接触，这些流行病学证据提示2003年广东各地SARS早期病例和2004年的广州SARS病例存在本地感染的可能。2003年中国流行早、中、晚期分离出的SARS-CoV毒株的分子流行病学与病毒遗传进化分析结果，也进一步支持人类SARS-CoV来源于动物的假说。目前已从蝙蝠、猴、果子狸、蛇等动物体内检测到冠状病毒基因，基因序列与SARS-CoV的基因序列高度同源，说明SARS-CoV广泛存在于野生动物体内。血清学、病原学、分子生物学和果子狸SARS-CoV的感染模型等诸多方面的研究结果证明果子狸等野生动物是SARS-CoV的主要载体之一。人类SARSCoV可能来源于果子狸等野生动物，但仍需要更多的证据加以证实。二、传播途径近距离呼吸道飞沫传播，即通过与病人近距离接触，吸入病人咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经呼吸道传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一。其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS病人见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染。通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，已有从病人泪液、汗液等体液中分离出SARS-CoV的报道，但其流行病学意义尚不确定。尚无经过血液途径、性途径传播和垂直传播的流行病学证据。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.影响传播的因素很多，其中密切接触是最主要的因素，包括治疗或护理、探视病人；与病人共同生活；直接接触病人的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救、护理危重病人和进行吸痰、气管插管、咽拭子取样等操作，是医护人员感染的重要途径，应格外警惕。医院病房环境通风不良、病人病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。三、人群易感性一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。医护人员和病人家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望病人时，同病人近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS.从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群。临床特征61-73一、流行病学史SARS是一种传染病，大部分病人可以追踪到流行病学接触史，即有被传染和/或传染他人的可能性或证据。若病人在近2周内有与SARS病人接触，尤其是密切接触（指与SARS病人共同生活，照顾SARS病人，或曾经接触SARS病人的排泌物，特别是气道分泌物）的历史；或病人为与某SARS病人接触后的群体发病者之一；或病人有明确的造成他人尤其是多人感染SARS的证据，可以认为该病人具有SARS的流行病学依据。对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊病人，应警惕其患SARS的可能性。病人就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据，而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据。当病人就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时，必须动态追踪后向性的流行病学依据。二、临床表现1.潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般约210天。2.临床症状：急性起病，自发病之日起，23周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。呼吸系统症状：咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数病人出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病612天以后。其他方面症状：部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。3.体征：SARS病人的肺部体征常不明显，部分病人可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。临床分期一、早期一般为病初的17天。起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38，半数以上的病人伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分病人可有干咳、胸痛、腹泻等症状，但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分病人可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的病人在病程7天内出现肺部影像改变。二、进展期多发生在病程的814天，个别病人可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数病人（10%15%）出现ARDS而危及生命。三、恢复期进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数病人经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症病人可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后23个月内逐渐恢复。诊断及鉴别诊断61-73一、诊断结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、肺部X线影像变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据。对于就诊时未能追及明确流行病学依据者，就诊后应继续进行严密的流行病学追访。动态观察病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌药物治疗效果和SARS特异性病原学检测结果，对于诊断具有重要意义。临床医生应根据以下标准尽快对有关人员进行甄别分类，并及时进行相应处置。1.医学隔离观察者：无SARS临床表现但近2周内曾与SARS病人或SARS疑似病人接触者，列为医学隔离观察者。应接受医学隔离观察。2.疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。3.临床诊断和确定诊断：对于有SARS流行病学依据、相应临床表现和肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoVRNA检测阳性，或血清（或血浆）SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度升高4倍，则可作出确定诊断。二、鉴别诊断SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。普通感冒、流行性感冒（流感）、人禽流感、普通细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺结核是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。其他需要鉴别的疾病还包括艾滋病或其他免疫抑制剂（如器官移植术后等）病人合并的肺部感染、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。1.感冒：普通感冒病人可有发热、咳嗽、外周血白细胞计数正常等表现，需与SARS早期相鉴别。与SARS的鉴别要点包括：普通感冒发病时多伴有明显的上呼吸道卡他症状如鼻塞、流涕、打喷嚏等；胸部X线动态检查无异常发现；病程自限，预后良好，经对症治疗后临床症状可逐渐消失。2.流感：流感于冬春季节高发，发热、头痛、肌痛、乏力等全身症状突出，外周血白细胞总数可正常或降低，重症病人可发生肺炎和呼吸困难，有传染性，可引起暴发流行，抗生素治疗无效，因此需与SARS鉴别。与SARS的鉴别要点包括：在全身症状之外常有明显的上呼吸道卡他症状；体格检查可有眼球结膜充血、眼球压痛、口腔黏膜疱疹等体征；外周血淋巴细胞比例常增加；发病48小时内投以奥司他韦（oseltamivir）可减轻症状、缩短病程；采用IFA法可从鼻咽洗液的黏膜上皮细胞涂片中检出流感病毒抗原；采用血凝抑制试验或补体结合试验检测急性期和恢复期血清，可发现流感病毒特异性抗体滴度呈4倍或以上升高。3.人禽流感：禽流感具有传染性，重症病例（主要由H5N1亚型引起）可出现肺炎和ARDS，外周血白细胞计数及淋巴细胞计数也可减少，病死率高，应注意与SARS鉴别。与SARS的鉴别要点包括：人禽流感的传染源主要为已患禽流感或携带禽流感病毒的禽类（特别是家禽），详细询问病史可了解到相关的流行病学依据，包括发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫区，或曾接触过被感染的禽类，或曾与被感染禽类的羽毛、排泄物、分泌物等有密切接触，或曾接触过不明原因病死禽类等；常有明显的流涕、鼻塞等上呼吸道卡他症状；发病48小时内应用抗病毒药物奥司他韦或扎那米韦（zanamivir）可减轻病情、缩短病程、改善预后；采用IFA法或ELISA法可从呼吸道分泌物中检出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亚型抗原；发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。4.细菌性肺炎：细菌性肺炎多以发热、咳嗽起病，胸部X线检查有炎症浸润影（可为大片实变影或小的斑片影），可伴头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状，部分重症病例可有气急、发绀，甚至出现中毒性休克，因此需与SARS鉴别。与SARS的鉴别要点包括：细菌性肺炎无传染性，通常为散发病例，一般不会出现群体性发病；咳嗽时常有脓性痰，某些细菌性肺炎还常常有特征性的脓性痰，如铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，果酱样痰提示肺炎克雷伯杆菌感染，黄色脓痰提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰提示铜绿假单胞菌感染；常有明显肺部体征，以局部湿啰音多见，部分病例可有肺实变体征；大多数病例往往同时有外周血白细胞计数升高和中性粒细胞比例增加，老年体弱者外周血白细胞计数可不升高，但一般均有中性粒细胞比例增加；胸部X线检查显示肺段或肺叶的大片实变影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革兰染色和痰细菌培养可发现致病菌；合理选择抗菌药物进行治疗可迅速控制体温，并促使肺部阴影迅速吸收。5.肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：多呈散发，也可在学校或社区中发生小规模流行。常见的临床症状包括发热、干咳、咽痛、声嘶、头痛、肌痛、乏力等，外周血白细胞计数和中性粒细胞比例大多正常，肺部病变的X线影像常为斑片状浸润，而且往往吸收较慢。因此，单纯依据临床症状、血常规及胸部X线检查常较难与SARS鉴别。与SARS鉴别诊断的关键是特异性血清抗体检测和抗菌药物的治疗效果。血清肺炎支原体特异性IgM阳性，或双份血清肺炎支原体特异性IgG滴度升高4倍，可诊断为近期肺炎支原体感染。微量免疫荧光试验血清肺炎衣原体特异性IgG1512或特异性IgM132，或双份血清抗体滴度升高4倍，可诊断为近期肺炎衣原体感染。大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物治疗有效，有助于明确肺炎支原体肺炎或肺炎衣原体肺炎的诊断。6.军团菌性肺炎：好发于夏秋季，多见于中老年人，可在中老年人比较集中的单位如养老院中发生暴发流行。以高热起病，头痛、乏力、肌痛等全身中毒症状较重，呼吸道症状相对较轻，但重症病例可出现呼吸困难，可伴有相对缓脉、精神症状、水样腹泻等消化道症状，部分病例继发肾功能损害，胸部X线检查早期为外周性斑片状浸润影，病变进展可累及双肺，胸腔积液并不少见。大环内酯类药物、新氟喹诺酮类药物、利福平、多西环素等抗菌药物治疗有效。确诊有赖于血清学检查，IFA法血清特异性抗体阳性且双份血清抗体滴度升高4倍，可明确诊断。7.真菌性肺炎：为散发病例，不会出现群体性发病。常见于体质较差或有严重基础疾病者，真菌感染前往往有较长时间使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的病史，起病相对缓慢，虽有发热，但体温多呈渐进性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要的临床特征。胸部X线检查可发现斑片状浸润影，重者可累及双肺。痰培养有真菌生长、痰涂片发现真菌菌丝是诊断真菌性肺炎的重要依据。抗真菌药物治疗有效有助于其与SARS的鉴别。8.普通病毒性肺炎：常见的致病病毒包括腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多发生于冬春季，散发病例居多，但也可在婴幼儿或老人比较集中的单位发生暴发流行。常以发热起病，出现肺炎前往往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，咳嗽通常为干咳，可有气急、胸痛和咯血丝痰等症状，重症病例可有显著呼吸困难。肺部病变主要为间质性肺炎，严重时表现为双肺弥漫分布的网结节状浸润影。外周血白细胞计数正常或减少，但淋巴细胞计数往往相对增多，与SARS有所区别。血清特异性病毒抗体检测有助于明确诊断和与SARS鉴别。9.肺结核：多为散发病例。起病大多较为隐匿，病情进展较SARS慢，发热往往有一定规律，多为午后低热，持续高热相对较为少见，常有体重减轻、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。血白细胞一般正常。胸部X线影像有一定特征，病灶多位于双上肺，形态不规则，密度不均匀，可有空洞和钙化。皮肤结核杆菌纯蛋白衍生物（PPD）试验、血清结核抗体检测、痰集菌找抗酸杆菌有助于鉴别诊断，必要时可进行诊断性抗结核治疗。三、重症SARS的诊断标准具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS.1.呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min，且伴有下列情况之一。X线胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上。病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。2.出现低氧血症，氧合指数低于300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。3.出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。甄别出SARS病人中危重者并及时加以干预治疗，对控制病情是至关重要的。四、SARS致死的高危因素1.年龄超过50岁。2.存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。3.近期外科大手术史。4.外周血淋巴细胞计数进行性下降。5.经积极治疗，血糖仍持续居高不下。治疗原则61-73虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识，临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。应避免盲目应用药物治疗，尤其应避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。一、一般治疗与病情监测卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（不少病人在发病后的23周内都可能属于进展期）。一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为13L/min）。根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等。二、对症治疗1.体温高于38.5，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。2.咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。3.有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。4.腹泻病人应注意补液及纠正水、电解质失衡。三、糖皮质激素的使用应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻严重的全身炎症反应状态，防止或减轻后期的肺纤维化。具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素：（1）有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39；（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；（3）达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。成人推荐剂量相当于甲泼尼龙24mgkg-1d-1，具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时，应及时减量停用。一般每35天减量1/3，通常静脉给药12周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血性改变和继发感染，包括细菌或/和真菌感染，以及原已稳定的结核病灶的复发和扩散。四、抗病毒治疗目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对SARS无效。蛋白酶抑制剂类药物Kaletra咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）的疗效尚待验证。五、免疫治疗胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危病人，可在严密观察下试用。六、抗菌药物的使用抗菌药物的应用目的主要有两个，一是用于对疑似病人的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。七、心理治疗对疑似病例，应合理安排收住条件，减少病人担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导病人加深对本病的自限性和可治愈性的认识。八、重症SARS的治疗原则尽管多数SARS病人的病情可以自然缓解，但大约有30的病例属于重症病例，其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS，甚至死亡。因此对重症病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水、电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。1.监护与一般治疗：一般治疗及病情监测与非重症病人基本相同，但重症病人还应加强对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测。当血糖高于正常水平时，可应用胰岛素将其控制在正常范围，可能有助于减少并发症。2.呼吸支持治疗：对重症SARS病人应该经常监测SpO2的变化。活动后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现，应该给予及时的处理。氧疗：对于重症病例，即使在休息状态下无缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，应使SpO2维持在93或以上，必要时可选用面罩吸氧。应尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧流量5L/min（或吸入氧浓度40%）条件下，SpO293%，或经充分氧疗后，SpO2虽能维持在93%或以上，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应及时考虑无创人工通气。无创正压人工通气（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困难的症状，改善肺的氧合功能，有利于病人度过危险期，有可能减少有创通气的应用。应用指征为：呼吸频率30次/min；吸氧5L/min条件下，SpO293%.禁忌证为：有危及生命的情况，需要紧急气管插管；意识障碍；呕吐、上消化道出血；气道分泌物多和排痰能力障碍；不能配合NIPPV治疗；血流动力学不稳定和有多器官功能损害。NIPPV常用的模式和相应参数如下：持续气道正压通气（CPAP），常用压力水平一般为410cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；压力支持通气（PSV）+呼气末正压通气（PEEP），PEEP水平一般410cmH2O，吸气压力水平一般1018cmH2O.吸入气氧浓度（FiO2）0.6时，应维持动脉血氧分压（PaO2）70mmHg，或SpO293%.应用NIPPV时应注意以下事项：选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持续应用（包括睡眠时间），间歇应短于30分钟。开始应用时，压力水平从低压（如4cmH2O）开始，逐渐增加到预定的压力水平；咳嗽剧烈时应考虑暂时断开呼吸机管道，以避免气压伤的发生；若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果（SpO293%，气促改善），可考虑改为有创通气。有创正压人工通气：对SARS病人实施有创正压人工通气的指征为：使用NIPPV治疗不耐受，或呼吸困难无改善，氧合功能改善不满意，PaO270mmHg，并显示病情恶化趋势；有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急进行气管插管抢救。人工气道建立的途径和方法应该根据每个医院的经验和病人的具体情况来选择。为了缩短操作时间，减少有关医务人员交叉感染的机会，在严格防护情况下可采用经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管。气管切开只有在已经先行建立其他人工气道后方可进行，以策安全。实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择。一般可选用压力限制的通气模式。比如，早期可选择压力调节容量控制（PRVC）+PEEP、压力控制（PC）或容量控制（VC）+PEEP，好转后可改为同步间歇指令通气（SIMV）+PSV+PEEP，脱机前可用PSV+PEEP.通气参数应根据“肺保护性通气策略”的原则来设置：应用小潮气量（68ml/kg），适当增加通气频率，限制吸气平台压35cmH2O；加用适当的PEEP，保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。治疗性PEEP的范围是520cmH2O，平均为10cmH2O左右。同时应注意PEEP升高对循环系统的影响。在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的病人应予充分镇静，必要时予肌松药，以防止氧合功能下降。下列镇静药可供选用：马来酸咪达唑仑（MidazolamMaleate），先予35mg静脉注射，再予0.050.20mgkg-1h-1维持；丙泊酚（Propofol），先予1mgkg-1静脉注射，再予14mgkg-1h-1维持。在此基础上可根据需要间歇使用吗啡类药物，必要时加用肌松药。肌松药可选维库溴铵（VecuroniumBromide）4mg静脉注射，必要时可重复使用。3.糖皮质激素的应用：对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲泼尼龙80320mg/d，具体可根据病情及个体差异来调整。少数危重病人可考虑短期（35天）甲泼尼龙冲击疗法（500mg/d）。待病情缓解或X线胸片显示病变有吸收后逐渐减量停用，一般可选择每35天减量1/3.4.临床营养支持：由于大部分重症病人存在营养不良，因此早期应鼓励进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与肠外营养相结合的方法，非蛋白热量105126kJ（2530kcal）kg-1d1，适当增加脂肪的比例，以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫功能的影响小。蛋白质的入量为1.01.5gkg-1d1，过多对肝肾功能可能有不利影响。要补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平。5.预防和治疗继发感染：重症病人通常免疫功能低下，需要密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗。九、中医药治疗本病符合素问刺法论“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及其他脏腑。其基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早预防、早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。1.辨证论治：疫毒犯肺证：多见于早期。症状：初起发热，或有恶寒，头痛，身痛，肢困，干咳，少痰，或有咽痛，乏力，气短，口干，舌苔白腻，脉滑数。部分病人在发热前可有前驱症状，如疲乏，纳差，周身不适等。治法：清肺解毒，化湿透邪。基本方及参考剂量：银花15g连翘15g黄芩10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g（打）（炒）杏仁9g薏苡仁15g沙参15g芦根15g加减：无汗者加薄荷、荆芥；热甚者加生石膏、知母、滑石、寒水石；苔腻甚者加藿香、佩兰、草果、苍术；腹泻者加黄连、炮姜；恶心呕吐者加制半夏、竹茹；此外，恶心呕吐严重者可用灶心土150g煎水，取上清夜煎苏叶、黄连各3g，频频呷服。疫毒壅肺证：多见于早期、进展初期。症状：高热，汗出热不解，咳嗽，少痰，胸闷，气促或腹泻，或恶心呕吐，或脘腹胀满，或便秘，或便溏不爽，口干不欲饮，气短，乏力，甚则烦躁不安，舌红或绛苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺化湿。基本方及参考剂量：生石膏45g（先煎）知母10g炙麻黄6g银花20g炒杏仁10g薏苡仁15g浙贝母10g太子参10g生甘草10g加减：烦躁、舌绛口干有热入心营之势者，加生地、赤芍、丹皮；气短、乏力、口干重者去太子参，加西洋参；脘腹胀满、便溏不爽者加焦槟榔、木香；便秘者加全瓜蒌、大黄；若伴有不能进食者，可将口服汤药改成直肠滴注式灌肠给药。此外，部分女性病人因热扰血室、月经失调，表现为月经淋漓不净者，可加紫草、仙鹤草。肺闭喘憋证：多见于进展期及重症SARS.症状：高热不退或开始减退，呼吸困难，憋气胸闷，喘息气促，或有干咳，少痰，痰中带血，气短，疲乏无力，口唇紫暗，舌红或暗红，苔黄腻，脉滑。治法：清热泻肺，祛瘀化浊，佐以扶正。基本方及参考剂量：葶苈子15g桑白皮15g黄芩10g全瓜蒌30g郁金10g萆薢12g鱼腥草25g丹参15g败酱草30g西洋参15g加减：气短疲乏喘重者加山萸肉；脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦芽；口唇紫暗加三七、益母草、泽兰；气短、脉缓者加黄芪。内闭外脱证：见于重症SARS.症状：呼吸窘迫，憋气喘促，呼多吸少，语声低微，躁扰不安，甚则神昏谵语，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻，脉沉细欲绝。治法：益气敛阴，回阳固脱，化浊开闭。基本方及参考剂量：红参1030g（另煎兑服）炮附子（先煎）10g山萸肉30g麦冬15g郁金10g三七6g加减：高热、神昏恍惚，甚则神昏谵语者上方送服安宫牛黄丸（或胶囊）；痰多、喉间痰鸣者加用猴枣散；汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦；肢冷甚者加桂枝、干姜。气阴亏虚、痰瘀阻络证：多见于恢复期。症状：胸闷，气短，神疲乏力，动则气喘，或见咳嗽，自觉发热或低热，自汗，焦虑不安，失眠，纳呆，口干咽燥，舌红少津，舌苔黄或腻，脉象多见沉细无力。治法：益气养阴，化痰通络。基本方及参考剂量：党参15g沙参15g麦冬15g生地15g赤芍12g紫菀15g浙贝母10g麦芽15g加减：气短气喘较重、舌暗者加黄芪、三七、五味子、山萸肉；自觉发热或心中烦热加青蒿、山栀、丹皮；大便溏者加茯苓、炒白术；焦虑不安者加醋柴胡、香附；失眠者加炒枣仁、远志；肝功能损伤转氨酶升高者加五味子；骨质损害者加龟板、鳖甲、生龙骨、生牡蛎、骨碎补。2.中成药的应用：应当辨证使用中成药，可与中药汤剂配合应用。退热类：适用于早期、进展期发热。可选用瓜霜退热灵胶囊、新雪颗粒、柴胡注射液等。清热解毒类：适用于早期、进展期的疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。可选用清开灵注射液、双黄连粉针、鱼腥草注射液、清开灵口服液、双黄连口服液、梅花点舌丹、紫金锭等。清热、化痰、开窍类：适用于重症的高热、烦躁、谵语等。可选用安宫牛黄丸（或胶囊），每次1丸，每日23次，口服或化水鼻饲；也可选用紫血丹、至宝丹。痰多痰黏稠者可选用猴枣散。活血化瘀祛湿类：适用于进展期肺闭喘憋证。可选用复方丹参注射液、血府逐瘀口服液（或颗粒、胶囊）、藿香正气软胶囊（或丸、水）等。扶正类：适用于各期有正气亏虚者。可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、生脉饮、百令胶囊等。SARS病人恢复期的转归和处理61-73就SARS病人个体而言，恢复期随诊可以了解病人生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度，有助于制订针对性强的处理和干预措施，最大程度地减轻疾病对病人生理和心理的不利影响。更为重要的是，开展SARS病人恢复期的随诊工作，有助于更加全面地认识SARS，其结果对于预测今后SARS的流行规模、制订合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后机体的自我修复规律具有重要的意义。在前一段我国内地SARS的治疗过程中，普遍大量应用了多种药物，如糖皮质激素、抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等，因此，随诊过程中应注意区分某些异常是来自于SARS本身，还是来自于治疗药物。一、SARS病人恢复期的病情转归1.肺功能和肺纤维化样病变的转归：广州和北京两组大样本的随诊结果表明，在出院后初期，相当数量的SARS病人仍遗留有胸闷、气短和活动后呼吸困难等症状，X线胸片、HRCT可发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积缩小，血气分析可有PaO2下降，肺功能检查显示限制性通气功能（包括肺总量和残气量）障碍和弥散功能减退。但是，随着出院时间的延长，多数病人遗留的症状可逐渐减轻直至消失，肺功能可逐渐恢复，肺纤维化样病变也可逐渐吸收，这与其他原因引起的肺纤维化有显著区别。2.肝肾功能损害的转归：部分SARS病人在出院后遗留有肝肾功能损害，但原因尚不完全清楚，不排除药物性损害的可能。其中，以肝功能异常较为常见，主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）的异常，大多程度较轻，无须处理，少数需要护肝治疗。随着出院时间的延长，一般均可恢复正常，很少遗留持久性肝功能损害。SARS病人出院后应定期复查肝肾功能，直至正常或明确有其他原因为止。3.骨质缺血性坏死：骨质缺血性坏死在SARS病人恢复期并非罕见，尚未证实此种异常表现与SARS病变波及骨骼有关。多因素回顾性分析的结果表明，骨质缺血性改变与激素使用量有明显相关性。主要发生于长期大剂量使用糖皮质激素的病人，防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征、控制糖皮质激素的剂量和疗程。对于长期大剂量使用糖皮质激素的病人，出院后应定期复查，必要时进行骨关节MRI检查，以早期发现骨质缺血性坏死。4.SARS病人恢复期血清特异性IgG抗体的变化规律：SARS病人出院早期，血清特异性IgG抗体仍然保持着较高的滴度，平均出院后1个月左右达到高峰，此后1年内定性检测仍呈阳性，但抗体滴度开始出现下降趋势，其长期变化规律仍有待于进一步研究。二、SARS恢复期病人的心理障碍及干预措施1.心理障碍特征：根据现有的调查结果，相当一部分SARS病人在出院后仍然存在着心理障碍，值得关注。其心理障碍主要具有以下特征。行为层面：SARS病人康复后不敢像以前一样随便探亲访友，担心受到别人的拒绝；外出时不敢靠近人群，害怕可能再被传染上什么疾病；回家后过分注意清洁，仔细洗衣洗手，惟恐将外界的细菌、病毒带回家来；对自己的健康状况十分敏感，害怕SARS后遗症的出现。情绪层面：SARS病人因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接纳而感到自卑、苦恼和难过；对曾经感染SARS的可怕经历不能忘却，时时浮现在脑海中的情景令他们感到痛苦不堪；对自身健康的过分敏感使他们对外界一直保持较高的警惕，害怕再次发生类似的可怕经历，因而时常感到焦虑，也对自己目前生活中出现的许多不适应的行为感到苦恼。认知层面：部分病人认为患上SARS的原因是自己没有采取较好的防护措施，患病是对自己的一种惩罚；认为朋友和同事以前对自己那么好，可现在都不理不睬，周围的人也不接纳自己，社会变得不那么美好；认为SARS不会就这样消失了，随时还有可能再来，一定要采取更好的防护措施以避免它的发生；认为自己身上一定还有后遗症，因此总是感到躯体不适等等。常见的心理疾病：SARS恢复期病人常见的心理疾病主要包括抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍（PTSD）等。产生以上这些心理障碍，既有因疾病本身造成的生理乃至心理异常，也有因使用药物造成的不良反应。特别是大剂量、长疗程应用糖皮质激素，在停用药物后可产生一系列症状，如乏力、情绪低落等。2.心理障碍的干预方案：门诊随访：对于已出院的SARS病人，采用跟踪随访的方式让他们定期到心理门诊复查，填写症状自评量表（SCL-90）、创伤后应激障碍调查量表、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）等量表，动态了解其心理状况，同时采用面谈方式简要了解其是否需要心理帮助，对每一例随访个体建立一套相对完整的心理健康档案，对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗。门诊心理咨询与治疗：可采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式，有针对性地解决病人存在的心理问题，例如解释恢复期病人不具有传染性等。必要时可采用改善症状的药物以配合心理治疗。对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的病人，可以通过电话咨询的方式对他们进行个体心理咨询和治疗。集体心理教育：经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后，根据SARS恢复期病人在不同时期存在的心理问题开设有针对性的集体心理健康教育，帮助他们了解自己并学会一定的自我调适方法。附：SARS恢复期病人随诊建议SARS病人出院后应在有条件的单位集中进行随诊。病人出院2个月内每2周至少应随诊1次，出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间，必要时应坚持随诊至出院后1年。随诊项目应包括：临床症状及体格检查；一般实验室检查：血常规、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、T淋巴细胞亚群（有条件时）等，连续2次检查均正常的项目在下一次随诊时可不再复查；肺功能（包括肺容积、通气功能和弥散功能）；X线胸片和HRCT（必要时）；骨关节MRI（必要时）；血清SARS-CoV特异性抗体IgG；心理状态评价。儿童SARS的特点及诊疗注意事项一、临床表现的特点根据2003年北京地区SARS流行时的有限经验，儿童SARS病例较少（占全部病例的2%5%），临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，不必进行机械通气治疗，没有死亡病例，没有后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较成人病例更为迅速；CD+4、CD+8细胞降低没有成人病例严重；可以有轻度心肌和肝脏损害，但很快恢复。目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。二、诊治注意事项儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性肺炎以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机械通气，禁用水杨酸类解热镇痛药退热，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。预防与控制13-23一、防治总则新修订的中华人民共和国传染病防治法已将SARS列为法定乙类传染病并参照甲类传染病进行管理。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理和控制传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施，努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。二、防治措施减少或避免人从动物等外环境感染病毒1.预防控制动物感染SARS-CoV：动物感染SARS-CoV的情况、感染环节、影响等尚不清楚。应加强对动物宿主的监测研究，采取措施，减少或避免动物感染或扩散SARS-CoV.2.预防SARS-CoV从动物到人：根据可能带毒的动物分布范围等情况，分类因地制宜采取杀灭、隔离野生动物等管理动物传染源的措施，减少人类与其接触机会。3.加强实验室安全：全面加强从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产机构的生物安全管理。严格限定有资质开展研究的实验室和研究者。建立健全烈性传染病病原管理组织；制订和完善烈性传染病实验室生物学安全的技术操作规范；加强可能暴露于SARS-CoV或潜在感染性材料的相关业务人员生物安全知识培训和风险意识教育；切实落实各项管理制度，预防和控制实验室等渠道造成SARS感染和传播；建立实验室工作人员可疑症状报告的制度，并保证他们能及时被定点专科医院收治。预防控制人人的传播1.传染源管理：病人的管理：早发现、早报告：2002至2003年SARS流行中，因诊断不明确、未采取有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要原因。控制SARS流行，病例的早期预警和防护尤其重要。当有发热的病人就诊时，特别是当病人呈现肺炎影像学表现时，要注意询问可能的接触史，并询问其家属和同事等周围人群中有无类似症状。要特别注意询问是否有到过收治SARS病人的医院或场所等不知情接触史，同时要注意部分老年慢性病病人其SARS症状表现不典型，应慎重鉴别。发热呼吸道疾病门诊（通称发热门诊）、定点医院或其他医务人员发现SARS病人、疑似病人或不能排除疑似SARS时，应按照中华人民共和国传染病防治法、卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法的规定，向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情，并通过网络直报系统上报。若出现暴发或流行，则应按突发公共卫生事件应急条例的要求，迅速逐级上报。根据卫生部卫办疾控发200493号“卫生部办公厅关于印发全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）的通知”中有关要求，全国县及县以上各级各类医疗机构均要开展不明原因肺炎病例的监测报告，同时对地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例、2例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例、重点人群发生不明原因肺炎病例和不明原因的肺炎死亡病例要作为SARS的预警病例，进行报告、排查、隔离和处理。早隔离、早治疗：SARS的疑似病人、临床诊断病人和确诊病人均应立即住院隔离治疗，但应收治在不同区域，其中临床诊断病人、疑似病人均应住单人病房，避免交叉感染。应就地治疗，尽量避免远距离转送病人。密切接触者管理：对每例SARS病人、疑似病人都应在最短时间内开展流行病学调查，追溯其发病前接触过的同类病人以及发病前3天和症状期密切接触者。对症状期密切接触者均应实施医学观察，一般采取家庭观察；必要时实施集中医学观察，但要注意避免交叉感染。对可疑的发热病人，应立即让其住院隔离治疗。日常生活、学习、工作中，曾与症状期SARS病人或疑似病人有过较长时间近距离接触的下列人员，为密切接触者：与病人或疑似病人共同居住的人员；在一个教室内上课的教师和学生；在同一工作场所（如办公室、车间、班组等）工作的人员；与病人或疑似病人在密闭环境下共餐的人员；护送病人或疑似病人去医疗机构就诊或者探视过病人、疑似病人，又未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机；未采取有效保护措施，接触过病人或疑似病人的医护人员；与病人或疑似病人乘同一交通工具且密切接触的人；为其开过电梯或在病人发病后至入院前与其共乘电梯的人员；直接为上述病人在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务人员；现场流行病学调查人员根据调查情况确定的与上述病人有密切接触的其他人员。观察、隔离期间应采取如下措施：由当地卫生行政部门指定的医疗卫生人员，每日对隔离者进行访视或电话联系，并给予健康教育和指导；密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必须及时到指定医院实施医学观察。隔离观察期为14天（自最后接触之日算起）。在隔离观察期满后，对无SARS症状和体征的隔离观察者，应及时解除隔离。如果隔离观察者发展成为SARS，应严格按病人实施管理，并对其密切接触者进行追踪。一旦可疑病人排除SARS，对其接触者的管理也相应解除。对于一般接触者无须实施医学观察，他们可以照常工作、学习和生活，但应告诉他们在接触后的14天内尽量减少与他人的接触，每天早晚各测量体温1次，主动向指定的医疗机构报告体温及身体情况。必要时医务人员应每天主动与他们取得联系，并给予必要的健康教育和指导。2.切断传播途径：加强院内感染控制：选择符合条件的医院和病房收治SARS病人是避免医院内感染的前提。各地二级以上综合医院要严格按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，加强感染性疾病科的建设和相关专业知识的培训。卫生行政部门根据实际工作需要，按照卫生部办公厅关于设立集中收治传染性非典型肺炎病人和疑似病人定点医院有关问题的通知有关规定，指定SARS定点医院、后备医院。确定适宜收治SARS病人的医院和病房十分重要，可选择合格的专科（传染病、肺科）医院、经过改造的综合医院作为定点收治医院。病房应设在严格管理的独立病区；应注意划分清洁区、半污染区、污染区；病房通风条件要好，尤其是冬季要定时开窗换气，最好设有卫生间；医护人员办公室与病区应相对独立，以尽量减少医护人员与SARS病人不必要的接触或长时间暴露于被SARS病原污染的环境中。建立、健全院内感染管理组织，制定医院内预防SARS的管理制度，严格消毒，落实医务人员个人防护措施，促使医务人员形成良好的个人卫生习惯，是防止发生医院内SARS传播的基本措施。要特别强调通风对SARS的预防作用，通风可以立即降低空气中的SARS-CoV浓度，不但是最廉价的，也是最快速、最有效的预防措施，故应首选。还必须强调呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理，加强医务人员SARS预防控制（消毒、隔离和个人防护）等防治知识的培训。对病人及疑似病人及其探视者实施严格管理。原则上SARS病人应禁止陪护与探视。做好个人防护：个人防护用品包括防护口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩和手套最为重要，一般接触病人应戴由12层以上纱布制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重病人进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触的情况下，医护人员还应佩戴护目镜或面罩。医护人员在日常工作中必须树立良好的个人防护意识，养成良好的个人卫生习惯，规范操作。呼吸内科门诊和急诊室值班医生平时应佩戴口罩，当有发热、呼吸困难、类似肺炎表现的病人就诊时，更应特别注意做好个人防护。对诊疗病人时所使用的器械包括听诊器、书写笔等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成传播。接触病人后，手部在清洗前不要触摸身体的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。对医务人员尤其是诊治SARS病人的