漏地诊疗方案设计

.崩漏（功能失调性子宫出血）2014年中医诊疗方案中医病名：崩漏西医病名：功能失调性子宫出血 崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，但二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。是肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经的周期、经期、经量的失调。一、诊断（一）疾病诊断 1中医诊断：参照中医妇科诊疗方案及全国高等中医院院校教材中医妇科学（张玉珍主编，2002年，中国中医药出版社）。 2西医诊断：参照中药新药临床研究指导原则卫生部发布2002年，临床诊疗指南一妇产科学分册中华医学会编著人民卫生出版社2011年，参照全国高等院校教材妇产科学（丰有吉、深铿主编，人民卫生出版社，2006年）。 (1)病史：注意患者年龄，无排卵性功血常发生于青春期或围绝经期，排卵性功血常生于生殖期妇女。既往月经可有改变，以往有崩漏病史，或口服避孕药、放置宫内节育器等史。 (2)症状：表现为月经周期紊乱，行经时间超过半月以上。已有停经数月后有暴下不止或淋漓不尽：可伴有不同程度的贫血、不孕、白带增多。(3妇科检查：一般无明显的器质性病变。(4)辅助检查：血常规可提示有贫血，可行B超检查，或行诊剖术以止血，送病检了解内膜情况。性激素检查可有改变或无改变。 （二）证候诊断1、肾虚证： （1）肾阴虚证：主要证候：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红、质稠，头晕耳鸣、腰酸膝软，手足心热、颧红唇红、舌红、苔少、脉细数。 （2）肾阳虚证：主要证候：经血非时而下，出血量多，淋漓不断，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。2、脾虚证主要证候：经血非时而下，出血如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饭食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。3、血热证主要证候：经血非时而下，出血如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。4、血瘀证：主要证候：经血经血非时而下，量多或少，淋漓不断，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯，或有瘀点，脉涩或弦涩有力。二、治疗（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1、肾虚证（1）肾阴虚证：治法：滋肾益阴，固冲止血。推荐方药：左归丸熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝。中成药：六位地黄丸（2）肾阳虚证：治法：湿肾助阳、固冲止血。推荐方药：右归丸熟地、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、当归、人参、黄芪、覆盆子、赤石脂中成药：天紫红女金胶囊 金匮肾气丸2、脾虚证：治法：健脾益气，固冲止血。推荐方药：固中汤白术 黄芪 煅龙骨 煅牡蛎 山茱萸 海螺蛸、茜草根 棕炭 五倍子 中成药：归脾丸3、血热证：治法：清热凉血，固冲止血。推荐方药：清热固中汤生地黄 地骨皮 炙龟板 牡蛎粉 阿胶 黄芩 藕节 陈棕炭 甘草 焦栀子 地榆中成药：云南白药胶囊4、血瘀证：治法：活血祛瘀，固冲止血。推荐方药：逐瘀止崩汤当归 川芎 三七 没药 五灵脂 牡丹皮 丹参 炒艾叶 阿胶 龙骨 牡蛎 乌贼骨中成药：益母草颗粒 （二）针灸治疗 l、艾灸：取穴：隐白、大敦、三阴交（双）可同时取穴或隐白、大敦交替。 治疗方法：艾灸，每日三次。 适用证：脾虚证。 2、(1)针灸：针刺断红穴（经外奇穴，位于手背第二、三掌骨之间，指端下一寸）。常规消毒，用毫针快速刺入断红穴，进针沿掌骨水平方向刺入1. 5-2寸，留针2030分钟，每日一次。 适用证：刺断红穴可减少阴道出血，适用于各证型崩漏。 (2)体针疗法： 取穴：关元、隐白、三阴交、地机； 肾阴虚证加内关、太溪；肾阳虚证加肾俞；脾虚证加脾俞，足三里；血热证加血海、水泉；血瘀证加气冲，冲门； 治疗方法：针刺实则泻之，虚则补之并酌情用灸法。3、耳穴压籽：子宫、卵巢、皮质下、缘中，两耳交替取穴23处，用王不留行籽粘贴，每天按压35次，每次1015分钟（三）急症治疗(救脱)若血崩出现虚脱时，可立即针刺人中、合谷、百会（灸）。并急煎独参汤（景岳全书）)）。若出现四肢厥逆，脉微欲绝等证时，可用参附汤（妇人良方大全）加炮姜炭。人参（高丽参或吉林参），煎水饮服。人参附子，煎水灌服。或用参麦针或参附针静注或静滴.（四）西医治疗1、一般治疗贫血患者应补充铁剂、维生素c和蛋白质，严重贫血需输血。流血时间长者给以抗生素预防感染。2、止血无排卵型功血的治疗首选性激素：对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术。（1）、刮宫术：刮宫可急速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对于绝经过渡期妇女应首先考虑刮宫术。对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出现且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理学检查，对于B超检查提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断的准确性。（2）、性激素：无排卵型功血的治疗可首选应用性激素。1）孕激素：孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白80g/L、生命体征稳定的患者。具体用法如下：1.黄体酮：20-40mg，肌内注射，每日一次，共3-5d。2.醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）：6-10mg，口服，每日一次，共10d。2）雌激素：雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇（补佳乐）4-6mg/q8h，一般1-3天止血，止血后2-3天开始逐步减量，每次约见前次剂量的三分之一，每次减量维持2-3天，治疗过程中，当血红蛋白增加至90g/L以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。3）高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到内膜萎缩和止血目的，此法不适合于青春期患者。炔诺酮（妇康片）治疗出血量较多的功血时，首剂量为5mg，每8小时1次，血止2-3d后，每3天递减1/3量，直至维持量为每天2.5-5.0mg；持续用至止血后21d停药，停药后3-7d撤退性出血，可用于育龄妇女。4）复方短效口服避孕药：目前使用的是第3代短效口服避孕药，如炔雌醇（妈富隆）用法为每次1-2片，每8-12小时，血止3d后逐渐减量每天1片，维持至第21天本周期结束。5）丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血，并有协助止血作用。（3）、辅助治疗：一般止血药酚磺乙胺（其他名称：止血敏）、维生素K等。3、调节月经周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数患者可复发，需采取措施控制周期，防止功血再次发生。（1）、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用安宫黄体酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14d酌情应用3-6个周期。（2）、口服避孕药：口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕要求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复着可酌情延长至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性患者不宜应用。4、手术治疗对于药物治疗效果不佳或不宜用药的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术治疗。（1）、子宫内膜去除术：使用与激素等药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除粘膜下子宫肌瘤。（2）、子宫全切除术 （五）护理调摄： 1、气虚者宜多食大枣、党参等补益气血之品； 2、血热者忌食辛温香燥之品； 3、阳虚者平素可多食用温补之品，如肉桂等； 4、阴虚者多食用枸杞、黑芝麻等养阴之品； 5、血瘀者平素注意保暖，不宜长时间坐位； 3、治疗期间调情志，禁房事，保持外阴清洁； 三、难点分析及改进措施 （一）中药治疗本病缺少大样本临床砑究资料，药物疗效缺乏试验支持，应详细了解患者病史，采集四诊信息，进行辩症施治。 （二）本疾病缺少统一的中医疗效标准，疗效无法做出标准评估，希望通过临床病例的收集整理出疗效标准。 （三）本病病情反复，血止后复诊率低，需要患者出院后继续服药巩固治疗。 四、疗效评价 痊愈：周期、经量恢复正常达二个周期以上。 显效：周期基本正常两月，经量正常，更年期出血不超过八天，无频繁出血。 好转：出血量明显减少，出血时间明显缩短或停止。 无效：证情无改善者。 参考文献：秦继章崩漏的疗效判定标准中原医刊J，1985，06 （二）评价方法 依据患者治疗时的症状、舌脉情况经行评价。.