流行性脑脊髓膜炎

.第五节 流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis内 容概述 病原学 流行病学 发病原理 病理学 临床表现 并发症和后遗症实验室检查 诊断鉴别诊断 治疗 预防【概述（General Description）】 流行性脑脊髓膜炎简称流脑。由脑膜炎双球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。典型流脑脑脊液呈化脓性。可散发或大小流行。 冬春好发、儿童多见。【病原学 Etiology】脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形 ,能产生毒力较强的内毒素。该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌 。该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体。根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为13个血清群.根据细菌外膜脂质成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，进一步分成不同血清亚群.以A、B、C群为多见。我国以A为主， B及C群为散发菌株，但近年来发现某些地区B群流行有上升之势，小儿中以B群流行为主. 脑膜炎双球菌对磺胺的耐药现象日益普遍，尤其以C群和B群最为严重。我国除个别地区，A群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于50以外，一般在10左右。 本菌含自溶酶，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡。脑膜炎球菌奈瑟菌属，G-, 双球菌 需氧菌，培养用血琼脂培养基分13群：A,B,C最常见 致病力:内毒素，自溶酶外界生活力很弱, 采标本后须立即送检【流行病学 Epidemiology】传染源 是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病后10天内具有传染性。以B, C群为主，而引起流行者主要为A群。传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。人群易感性 任何年龄均可发病，6个月至14岁发病率最高.流行特征 -季节性：从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。其他季节有少数散发。-周期性：由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行。-年龄： 0.5-2岁发病率最高，男女发病率大致相等。15岁以下发病者占总发病率的一半以上。-感染类型：带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%。-流行的有利条件：长期室内生活，空气不流通，人口流动，上呼吸道病毒感染【发病原理 Pathogenosis】爆发性脑炎发病类型脑膜炎 败血症（迁徙性化脓性病灶） 原发性肺炎 暴发休克型（华佛综合征）【病理(Pathology)】上呼吸道感染期: 局部炎症. 败血症期:血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班. 脑膜炎期: 大脑两半球和颅底软脑膜充血,浆液性渗出及局灶性小出血点。后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗-化脓。粘连损害颅N。脑水肿严重者可有脑疝形成。暴发型流脑：微循环障碍。由于微循环血流缓慢，局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁损伤和内毒素直接对皮肤、内脏血管内皮细胞的损伤，胶原暴露及内外凝血系统被激活，加之血小板的凝集破坏和凝血物质的大量消耗，导致DIC(disseminated intravascular coagulation )及继发纤溶亢进。【临床表现(Clinical features)】潜伏期 数小时-10日，一般2-3日。临床类型 普通型：约占90%左右-上呼吸道感染期（前驱期） -败血症期 -脑膜脑炎期 -恢复期 爆发型：-休克型 -脑膜脑炎型 -混合型 轻型： 慢性败血症型：普通型1.上呼吸道感染期:大多无症状、部分可有低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。容易误诊。 鼻咽拭子培养阳性。2.败血症期: 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠。 皮疹( 70%）: -皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。-部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。3.脑膜炎期 多与败血症期症状同时出现，持续25天,发热、感染中毒症状。 中枢神经系统症状: -颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 . -脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 .-脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍.4.恢复期 体温下降。 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合。 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转.爆发型1.休克型多见于儿童，急，寒战高热 毒血症状：头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死 循环衰竭大多无脑膜刺激征 并发DIC CSF正常2.脑膜脑炎型多见于儿童，脑实质损害明显高热，头痛，呕吐，意识障碍加深，迅速昏迷，反复惊厥，锥体束征阳性BP ,HR ,呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲或乳头水肿脑水肿，脑疝，呼吸衰竭3.混合型严重全身毒血症症状。 顽固性休克、大片瘀斑。 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝。 预后极其严重。轻型流脑流行后期症状轻微： -低热，轻微头痛，咽痛皮肤粘膜有少数小出血点 脑膜刺激征（+） CSF正常 咽培养（+）慢性败血症型少见，多为成人 . 病程迁延. 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征. 血培养可阳性.婴幼儿流脑临床表现不典型 呼吸道和消化道症状烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起 脑膜刺激征不明显老年流脑爆发型发病率高 上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高病程长（10d），并发症多，预后差，病死率高 WBC不高暴发型:多见于儿童. 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡.坏死性紫癜: 炎性血管内 血栓形成 皮肤深部溃疡【并发症与后遗症（complication and sequela）】继发感染:肺炎、褥疮、角膜溃疡尿道感染等。化脓性迁徙性病变:中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。脑及其周围组织因炎症或粘连引起颅N损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。后遗症可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等。【实验室检查 Laboratory examination】血象： 白细胞总数一般在10-30109/L以上，中性粒细胞在80-90%以上。血液学：有DIC者血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长、血浆鱼精蛋白副凝（3P）实验阳性、血纤维蛋白降解产物（FDP）增加。上述检查进行性改变更有意义。脑脊液(CSF)检查 ：颅内压升高,化脓性改变。 混浊，WBC1000106/L，以多形核为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低.细菌学检查 ：涂片、细菌培养。 鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体鲎溶解物试验（LLT）： 检测内毒素 海洋生物的血细胞与内毒素发生凝集反应 血清学检查 ： 特异性抗原的检测：是流脑快速诊断方法。用特异性抗体测定抗原，常用方法有以下几种：对流免疫电泳法（CIE） 乳胶凝集试验（LA） 免疫荧光法葡萄球菌A蛋白（SPA） 协同凝集试验（COA） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 特异性抗体的检测：间接血凝法 ELISA抗体一周后升高，不能早期诊断。 阳性率70%-90%。【诊断(Diagnosis)】流行病学资料： 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。临床表现： 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。实验室检查【鉴别诊断(Differential Diagnosis)】其他化脓性脑膜炎（肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌）败血症、虚性脑膜炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎其他化脑：肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较。a.起病较流脑缓。 b.一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮。c.后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪）。 d.淤点、淤斑少见。e.脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定。结脑：a.6月-3岁幼儿多见，成年人以青年多见。 b.起病多缓，有密切接触史。c.全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶。d.结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦。 e.颅神经受损多见（因颅底病变所至）。f.眼底见结核结节。 g.脑脊液改变间于化脓性与非化脓性之间。h.脑脊液见蛋白网状物，涂片可查见抗酸杆菌。乙 脑：a.农村小孩多见，7、8、9三月为发病高峰期。 b.脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰。c.脑脊液病脑样改变。 e.重症后遗症多。 f. .乙脑特异性抗体IgM抗体阳性。【预后（prognosis）】过去本病病死率较高，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5-10%。普通型低于1%。以下因素与预后有关：暴发型患者病情凶险，预后较差。 年龄以2岁以下及高龄者预后较差。反复惊厥，持续昏迷者预后差。 治疗较晚或治疗不彻底者预后不良，易发生后遗症。【治疗（treatment）】普通型流脑的治疗一般治疗： 卧床休息，保持空气流通。流质饮食，保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。防褥疮发生，防呕吐物吸入，给氧。对症治疗： 高热用酒精擦浴，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂。水电解质平衡。病原治疗：磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50-80%，曾为首选药物。青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10-30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。A迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为20-40万U/kg/日，成人每日1000-1200万U，分次静滴或肌注，疗程5-7日。氯霉素：脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30-50%，剂量成人50mg/kg/日，儿童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。疗程3-5日。注意副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。头孢菌素：菌必治成人2g，小儿50mg/kg ，静注q12h。副作用小，疗效高。休克型的治疗抗菌治疗同前。 抗休克治疗（参阅感染性休克）：（1）扩充血容量 （2）纠正酸中毒 （3）血管活性药物的应用（4）强心药物 （5）肾上腺皮质激素 1.液体疗法原则缺什么补什么；缺多少补多少；先盐后糖，先胶后晶、先浓后淡，先快后慢，及时补碱，痉补钙镁，见尿补钾，随时调整。重视个体化及机体代偿能力。2.扩容有效的表现组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失；收缩压12kPa（90mmHg），脉压差kPa（30mmHg）；脉搏100次/分； 尿量30ml/h； 血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。3.抗凝治疗 鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有DIC，不必等待实验室检查结果，可用肝素治疗。(首剂0.5-1mg/kg，加入10%葡萄糖液内滴注。根据情况每4-6小时重复一次，可见效。) 必要时应输鲜血、血浆、血小板、K等，以补充被消耗的凝血因子。【治疗（treatment）】 脑型治疗： 抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外，以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。1.脱水剂的应用：下列药物应交替或反复应用：20%甘露醇1-2g/kg/次。 25%山梨醇1-2g/kg/次。 50%葡萄40-60ml/次。以上药物按具体情况每隔4-6小时静脉快速滴注或静推一次。2.亚冬眠疗法： 高热，频繁惊厥、明显脑水肿者，氯丙嗪和异丙嗪各1-2mg/kg，肌注或静推。3.呼吸衰竭的处理： 应以预防脑水肿为主。洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂混合型的治疗: 原则: 解决主要矛盾, 二者兼顾。【预防(prevention) 】早期发现病人 就地进行呼吸道隔离和治疗，做好疫情报告工作。菌苗预防 我国普遍采用A群夹膜多糖菌苗预防接种，保护率达90%以上，副作用少。药物预防 国内仍采取磺胺药作预防。思考题流脑的临床表现 诊断和鉴别诊断华佛综合征 鲎溶解物试验（LLT）.