教案讲稿 - 慢阻肺2

.山西医科大学汾阳学院教 案系部临床医学系教研室 教研室任课教师 课程名称内科学 授课班级 班授课时间200 -200 学年第 学期.课程名称中文名称英文名称课程说明对教师的要求教材选用 学 主编 李家邦 人民卫生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍：1、新编中医学 第二版 人民卫生出版社理论课教案（范例） 授课章节 第二章 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病授课对象临床医学本科授课时数2学时授课时间第四学年 第一学期授课地点多媒体教室教学目的与要求一、掌握慢性支气管炎的定义、临床表现、诊断标准、防治原则。二、熟悉慢性支气管炎呼吸功能检查主要指标及临床意义。三、了解慢性支气管炎的病因与发病机制、病理改变、预后。四、掌握阻塞性肺气肿和慢性阻塞性肺疾病的定义和诊断。五、掌握慢阻肺的临床表现、肺功能、X线、血气检查、诊断、鉴别诊断、治疗。六、熟悉慢阻肺稳定期病情严重程度评估及意义、并发症。七、了解慢阻肺的流行病学情况、病因与发病机制、病理改变、病理生理及预后。 教学重点与难点重点：慢支、肺气肿及COPD的概念、临床表现、诊断标准、治疗。难点：COPD的诊断及稳定期病情严重程度评估。 教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、问题导向学习法教具多媒体课件 挂图授课提纲第一节 慢性支气管炎一、慢支概述二、慢支的病因和发病机制：目前尚不完全清楚（一）非感染性因素：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、其他因素均可损伤呼吸道黏膜，为细菌感染增加条件。（二）感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢支发生、发展的重要原因之一。三、慢支的病理：病变由内到外，由轻到重逐渐加重，最后累及气道壁及周围组织，气道支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成，进一步发展成阻塞性肺气肿。四、慢支的临床表现（一）症状：咳嗽、咳痰、喘息（二）体征：五、实验室和其他辅助检查（一）X线检查（二）呼吸功能检查（三）血液、痰液检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗（一）急性加重期治疗1. 控制感染 2. 镇咳祛痰 3. 平喘（二）缓解期治疗第二节 慢性阻塞性肺疾病（COPD）一、概述（一）慢阻肺及肺气肿的定义（二）慢阻肺与慢支和肺气肿的关系（三）流行病学情况二、病因和发病机制（一）炎症机制 （二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制（三）氧化应激机制（四）其他机制三、病理改变四、病理生理五、临床表现（一）症状：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、其他（二）体征：肺气肿体征六、实验室和其他辅助检查（一）肺功能检查（二）胸部影像学检查（三）血气及其他检查七、诊断、稳定期病情严重程度评估、鉴别诊断（一）诊断依据（二）稳定期病情严重程度评估1. 症状评估 2. 肺功能评估 3. 急性加重风险评估（三）鉴别诊断1. 哮喘2. 其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病3. 其他引起劳力性气促的疾病4. 其他原因所致的呼吸气腔扩大八、并发症（一）慢性呼吸衰竭 （二）自发性气胸 （三）慢性肺源性心脏病九、治疗（一）稳定期治疗（二）急性加重期治疗十、预防外语词汇要求 肺气肿（emphysema）； 慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）； 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for chronic obstructive lung-Disease , COPD）。参考书目1. 实用内科学（第14版），陈灏珠主编，人民卫生出版社，2013年2. 内科学人民卫生出版社，第8版，葛均波，徐永健主编3. 内科学人民卫生出版社，第7版，陆再英，钟南山主编4. GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略（2016年更新版）中国医学前沿杂志（电子版） 2016年第8卷第7期，庞红燕，杨汀，王辰。 思考题1. COPD临床表现、肺功能及血气检查2. COPD稳定期病情严重程度评估、诊断依据3. 急性加重期及稳定期治疗原则讲 授 内 容注解 第二章 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 第一节 慢性支气管炎一、概述 慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。二、病因和发病机制 本病的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。（一）吸烟 吸烟为最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高28倍。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化能力下降；促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加；使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成等。（二）职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能促进慢性支气管炎发病。 内因机体自身因素 外因 感染因素 非感染因素讲 授 内 容注解（三）空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。（四）感染因素 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。（五）其他因素 免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。如老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有利于继发感染。三、病理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失；各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿；杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和由内到外逐层受累，最后可累及整个气道壁及周围组织讲 授 内 容注解支气管周围纤维组织增生；支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成；进一步发展成阻塞性肺气肿时见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂。三、临床表现（1） 症状 缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。1. 咳嗽 冬春季重，夏季减轻，一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2. 咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3. 喘息或气急 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能伴发支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。（二）体征 早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。 如伴发哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。（三）实验室和其他辅助检査1. X线检查 早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点 状阴影，以双下肺野明显。2. 呼吸功能检查 早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和 50%肺容量时流量明显降低。当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容咳、痰、喘三大主症，讲 授 内 容注解积（FEV1占用力肺活量（FVC)的比值（FEV1/FVC)3%）可以诊断。3. 肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。4. 支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。5. 特发性肺纤维化 临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细讲 授 内 容注解听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。6. 支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。7. 其他引起慢性咳嗽的疾病 慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、某些心血管疾病(如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。五、治疗（一）急性加重期的治疗1. 控制感染 多依据患者所在地常见病原菌经验性地选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0. 4g，每日1次；罗红霉素0. 3g，每日2次；阿莫西林24g/d，分24 次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲嗯唑（SMZ-co)，每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。2. 镇咳祛痰 可试用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化铵合剂10ml，每日3次；或溴己新816mg，每日3次；或盐酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0. 3g，每日3次。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。3. 平喘 有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱O.lg，每日3次，或用茶碱控释剂；或2受体激动剂吸入。（二）缓解期治疗1. 戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒。感染是最常见的诱因，控制感染至关重要讲 授 内 容注解2. 增强体质，预防感冒。3. 反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者或可见效。六、预后 部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病。 第二节 慢性阻塞性肺疾病 一、概述 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1/用力肺活量（FVC）（FEV1/FVC）0.70表明存在持续气流受限。 慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿（emphysema）有密切关系。如本章第一节所述，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。 一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺。 慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。 肺功能检查是诊断COPD必须条件讲 授 内 容注解1992年在我国北部和中部地区对102 230名农村成年人进行了调查，慢阻 肺的患病率为3%。近年来对我国7个地区20 245名成年人进行调查，慢阻肺的患病率占40岁以上人群的8. 2%。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。慢阻肺造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，预计至2020年时慢阻肺将占世界疾病经济负担的第五位。二、病因 本病的病因与慢性支气管炎相似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。具体见本章第一节。三、发病机制（一） 炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了慢阻肺的发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。（二） 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能， 其中1抗胰蛋白酶（1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。吸入有害气体和有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性1 -抗胰蛋白酶缺乏多见北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。 讲 授 内 容注解（三）氧化应激机制 许多研究表明慢阻肺患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子、羟根、次氯酸、H2O2和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-kB，参与多种炎症介质的转录，如IL-8、TNF-cx以及诱导型一氧化氮合酶（NOS) 和环氧化物酶等的转录。（四）其他机制 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。 上述炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制、氧化应激机制以及自主神经功能失调等共同作用，产生两种重要病变：第一，小气道病变，包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等，使小气道阻力明显升高。第二，肺气肿病变，使肺泡对小气道的正常牵拉力减小，小气道较易塌陷；同时，肺气肿使肺泡弹性回缩力明显减低。这种小气道病变与肺气肿病变共同作用，造成慢阻肺特征性的持续气流受限。引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿，多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。 讲 授 内 容注解（1） 肺气肿的病理改变1. 肉眼观 肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表明可见多个大疱。2. 镜下观 肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹性纤维网破坏。3. 病理分型 按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型（见下图1）、全小叶型（见下图2）及介于两者之间的混合型三类，其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿，多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。小叶中央型肺气肿 图1讲 授 内 容注解全小叶型肺气肿 图2五、病理生理 慢阻肺特征性的病理生理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致无效腔样气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换，导致功能性分流增加，从而产生通气 与血流比例失调。同时，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少。通气与血流比例失调与弥散障碍共同作用，导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。 讲 授 内 容注解六、临床表现（一）症状 起病缓慢，病程较长。主要症状包括：1. 慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2. 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3. 气短或呼吸困难 早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。 4. 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5. 其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。（二）体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1. 视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。2. 触诊 双侧语颤减弱。3. 叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4. 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。七、实验室和其他辅助检查（一）肺功能检查 是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂FEV1/FVC0.70可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。 特征性症状：在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难肺气肿征讲 授 内 容注解（二）胸部X线检查 慢阻肺早期胸片可无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对慢阻肺诊断特异性不高，但对于与其他肺疾病的鉴别具有非常重要的价值。对于明确自发性气胸、肺炎等常见并发症也十分有用。（三）胸部CT检査 CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。（四）血气检査 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 （五）其他 慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌。八、诊断与稳定期病情严重程度评估 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV/FVC0. 70为确定存在持续气流受限的界限。 目前多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估。讲 授 内 容注解1. 症状评估 可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）进行评估 （如下表1）表1讲 授 内 容注解1. 肺功能评估 可使用GOLD分级： 慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0. 70； 再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级（见下表2）。 表2讲 授 内 容注解3. 急性加重风险评估 上一年发生2次或以上急性加重或FEV1%cpred50%，均提示今后急性加重的风险增加。依据上述症状、肺功能改变和急性加重风险等，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度做出综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的主要治疗药物（如下表3）。 表3 讲 授 内 容注解在对慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意慢阻肺患者的各种全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等，治疗时应予兼顾。九、鉴别诊断（一）哮喘 慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。哮喘多为早年（如儿童期）发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，可有哮喘家族史。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，合理使用吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病情，是其与慢阻肺相鉴别的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，此时临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘亦可同时存在于同一位患者。（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病 如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等，具体见本章第一节。（三）其他引起劳力性气促的疾病如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等。具体见第三篇。（四）其他原因所致的呼吸气腔扩大 肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征。需综合分析临床资料以进行鉴别。讲 授 内 容注解十、并发症（一）慢性呼吸衰竭 常在慢阻肺急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。（二）自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。（三）慢性肺源性心脏病 由于慢阻肺肺脏病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉收缩、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。十一、治疗(一）稳定期治疗1. 教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2. 支气管扩张剂 是现有控制症状的主要措施，可依据患者病情严重程度参照表表3选用。（1）2肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（salbutamol)气雾剂，每次100200g (12喷），定量吸入，疗效持续45小时，每24小时不超过812喷。特布他林（terbutaline) 气雾剂亦有同样作用。长效2肾上腺素受体激动剂有沙美特罗（salmeterol)、福莫特罗（formot- erol)等，每日仅需吸入2次。讲 授 内 容注解 （2）抗胆碱能药: 短效制剂如异丙托溴铵（ipratropium)气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续68小时，每次4080g，每天34次。长效抗胆碱能药有噻托漠铵（tiotropium bro- mide)，选择性作用于M1、M3受体，每次吸入18g，每天一次。（3）茶碱类药: 茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱，0. lg，每日3次。3. 糖皮质激素 对高风险患者（C组和D组患者），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长 效(2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松（舒利迭）、福莫特罗加布地奈德（信必可）。4. 祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸，0.2g，每日3次，或羧甲司坦，0.5g，每日3次。5. 长期家庭氧疗（LTOT) 对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。使用LT0T的指征为：Pa02 55mmHg或Sa02 88%，有或没有高碳酸血症。Pa02 5560mmHg，或Sa020.55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为 1.02.0L/min，吸氧时间1015h/d。目的是使患者在静息状态下，达到Pa0260mmHg和 (或）使Sa02升至90%以上。讲 授 内 容注解（二）急性加重期治疗 慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多，或咯黄痰，或者是需要改变用药方案。1. 确定急性加重期的原因（最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染）及病情严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2. 支气管扩张剂 药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500g或异丙托溴铵500g，或沙丁胺醇1000g加异丙托溴铵250500g，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。3. 低流量吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi)面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（)= 21+4x氧流量（L/ min)。一般吸入氧浓度为28%30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。4. 抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0. 25g每 日3次、头孢呋辛0. 5g每日2次、左氧氟沙星0. 4g每日1次、莫西沙星0. 4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素，如头孢曲松钠2. 0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极地给予抗生素，如给予内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹喏酮类，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，应根据药敏结果选用抗生素。讲 授 内 容注解5. 糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙3040mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙4080mg，每日一次。连续57天。6. 祛痰剂 溴己新816mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次，酌情选用。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。十二、预防 戒烟是预防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻肺的发生和发展。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止慢阻肺患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，对于有慢阻肺高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预。慢阻肺的早期发现和早期干预十分重要。讲 授 内 容注解讲 授 内 容注解讲 授 内 容注解讲 授 内 容注解讲 授 内 容注解