大脑功能定位诊断

.大脑功能定位及诊断人类的大脑高度发展，覆盖着间脑、中脑和小脑。分为左右两半球，与语言等功能密切相关的一侧叫优势半球。右利手者其优势半球在左侧；左利手者可能在右侧；“左右开工”者可能在两侧。分叶：以中央沟、外侧沟和顶枕沟为标记分为额、顶、枕和颞叶； 额叶：额叶皮质以人类最发达，占全部大脑皮质的1/3。其细胞构筑复杂、纤维联系广泛。特别与运动性活动、判断、情绪、心境等有关。故病损后主要表现为随意运动、言语表达及精神活动三方面障碍。一，中央前回：支的配对侧躯肢骨骼肌随意运动，其功能分布特点为倒置的人形，但头面部正立，代表区大小与肢体动作精细程度有关；如面、舌、拇指代表区很大，躯干很小。1， 破坏性病灶产生对侧相应肌肉瘫痪。单纯此区病损时为低张力型，合并运动前区病损时为高张力（痉挛型）瘫。2， 刺激性病灶产生对侧运动性癫痫，1）局限性不进展：局部抽动，以口角、手指、眼睑多见（代表区大，易受累）。Todd瘫痪（数分-数日，有认为持续久者肿瘤的可能性大）。2）局限性进展：沿皮层运动区分布顺序移动，jackson癫痫。二， 运动前区：病损后产生对侧上肢的动作障碍、痉挛性肌张力增高、强握摸索反射、噘嘴或吸允反射和运动性失用。刺激性病灶可表现为头或躯干向对侧转动（旋转性癫痫），一侧上肢外展伴双眼注视外展的上肢，有时表现为突然失音或不自主发音。三， 额眼（运动）区：主要与双眼协调动作有关；1， 破坏性病灶产生眼球向病灶侧凝视；2，刺激性病灶则为双眼向病灶对侧凝视，有时发生额叶旋转性癫痫。应注意刺激性和破坏性病灶有时是相互转变的。而且桥脑凝视中枢也分为刺激性和破坏性病灶两种表现。四，运动性语言区（broca）额下回后部，与舌代表区相邻，该区损害后易出现运动性(broca)失语。五，旁中央小叶：为小腿和足的运动区，也有管理尿、便的功能。该区病损时对侧下肢瘫，特别是足部，膝关节以上多正常，临床上表现“马蹄足内翻”，类似腓总神经麻痹（假性腓总神经麻痹），但无小腿外侧感觉障碍。一侧病损时尿便障碍常很短暂，但有部分人的大脑前动脉属优势支配（一侧大脑前动脉支配两侧旁中央小叶），此时尿便障碍严重而持久。表现为“旁中央小叶性截瘫”（病因还常见于上矢状窦旁和大脑镰脑膜瘤）。与脊髓性截瘫的鉴别有以下几点：1）前者以足、踝为主，后者为整个下肢；2）前者瘫痪前常有足、踝或小腿的抽搐发作；3）前者有脑部一些症状如头痛、精神症状等，后者有脊神经根症状如“束带感”、根性痛或下肢自发性疼痛；4）前者感觉障碍在会阴和足、踝部，后者为传导束型（有感觉平面）；5）前者无明显自主神经障碍如无汗、皮肤干燥或脱肖等，后者明显；如两侧旁中央小叶并一侧上肢运动皮质受累则出现旁中央小叶性三肢瘫六，额极区（前额叶）：p495图俗称“哑区（silent zone）”，如为慢性病变且发生在非优势半球临床上可无任何症状，但大病灶特别是双测损害时可出现1）精神障碍（如pick病）；表现为情感淡漠、仪表不整、记忆减退、智力减退、行动迟缓。2）发作性症状；如发作性强迫症状（强迫性思维等）；癫痫发作（多有意识丧失、头眼转动而无先兆）；精神运动性发作（与颞叶海马、沟回发作相似，但气味不同，多为好闻的如芳香、美酒佳肴等味）。3）运动障碍：主要表现为复杂的精巧的高级运动障碍（如绣花、穿针等）；可出现额叶性共济失调（额-桥-小脑通路受损），如同小脑性共济失调（如平衡障碍、步态不稳、倾倒等）。但表现在对侧、无眼震、常伴有腱反射亢进、肌张力增高、病理征阳性及强握反射等可资鉴别。4）强握反射、噘嘴或吸允反射（额叶释放征）。顶叶主要有中央后回（皮层感觉中枢）、顶上小叶（实体感觉分析区）、角回（优势半球为阅读中枢）、缘上回（运用中枢）、旁中央小叶。一， 中央后回：其功能排列及代表区大小与中央前回相似。破坏性病灶出现对侧肢体感觉障碍（以触觉障碍最著、肢体远端为重）；刺激性病灶可产生对侧肢体感觉性癫痫，也可呈系jackson 氏发作。临床上单纯中央后回受损少见，常合并顶上回受累，此时因深感觉确失而共济失调、动作不准而处于伪瘫痪状态；也由于位置觉不准可出现假性手足徐动样症状。二， 顶上回： 顶上回（顶上小叶）主要与感觉冲动的分析综合有关（位于体感、视觉及听觉交界区），故病损时表现多样；1）如皮肤感觉定位不准（位置觉缺失）；2）不认识划在皮肤上的文字或图形（皮肤书写觉缺失）；3）手中重量辨识不准（压觉缺失）；4）只知道物体的个别性状如大小、软硬、凹凸等，但不认识实物整体（触觉失认）；5）触觉滞留；6）双点单觉现象。三， 顶下回：又名顶下小叶，指缘上回（运用中枢）和角回（优势半球为阅读中枢），该区位于体感、听觉、视觉交界区，缘上回和角回与肢体运用、信号联络及空间辨认等功能有关。故该区受损时可出现；1） 失用症；一般认为左缘上回为运用区，该区发出联系到同测中央前回，并经胼胝体到右侧中央前回。故左顶叶病变双测失用；左缘上回与中央前回间病变时右侧失用；胼胝体或右半球病损时左侧失用。2）体象障碍；即自体空间失认或人体自身失认（正常情况下是靠视觉、皮肤感觉、肌肉、关节和迷路的本体感觉来维持）。临床表现多种多样；如1）偏瘫失认；2）偏侧忽视；3）幻肢现象；有正性和负性两种；截肢手术后的幻肢和偏瘫后出现第三幻肢属正性，不能感知自身一半的存在属负性。4）手指失认；5）脸面失认；左右失认等。2） 命名性失语：角回受累时多见，左半球其他部位病变也可出现。3） 失读、失写、失算等。颞叶1） 颞上回中部（brodmann41区）与听觉有关，（一侧听区接受双耳的听觉传入，故一侧病损不产生听觉障碍）2） 左侧（brodmann42、22区）为听觉性语言中枢（wernicke）,受损时出现感觉性失语，其前部受损时可引起音乐感丧失。3）前庭区：准确位置尚有争议，一般认为在颞上回，刺激性病变可致前庭性癫痫，属单纯部分性发作中的感觉性发作。l 表现为一种突发和短暂（数秒至数分）且很快消失的眩晕发作，频率为一周一次或一天数次不等。l 多数伴有短暂意识丧失，无耳鸣、耳聋及眼震。l 脑电图特征性改变；一侧或双侧颞区尖波、慢波发放。l 年龄较小、突发突止、反复发作而不留后遗症、伴或不伴有全身和部分性发作、发作无诱因且与体位无关、EEG异常等有助诊断。3） 钩回及海马回，与嗅觉有关，受损时可出现“钩回发作”。4） 颞极或颞叶广泛病损时出现精神障碍，表现为错觉、幻觉、梦样状态、记忆障碍、情绪改变等。临床上以颞叶癫痫多见。枕叶主要与视觉有关，破坏性病灶产生相应的视野缺损；有同向偏盲或象限盲。皮质性偏盲不累及中央黄斑区（黄斑回避），对光反射不消失。刺激性病灶可出现幻视或视物变形症，但与颞叶和顶叶病变的视物变形症不同；枕叶视区病变多为简单的如闪光、白点、颜色等，顶叶者较复杂如门窗变形、熟人脸面等；颞叶者最复杂，以幻视、妄想性的居多如环境失真、似曾相识感、虚幻梦境等。内囊为传入和传出大脑皮质的投射纤维最集中的地方。内囊分为前支，漆部和后支。1）前肢损害时主要表现为对侧肢体公济失调（额叶性，无眼震），系由于额桥束受累所致。2）膝部损害时主要表现对侧中枢性面、舌瘫，系由于皮质脑干束受累所致，其他颅神经由于受双测支配，故不出现症状。3）后肢上下纤维多，如皮质脊髓束、皮质红核束、皮质纹状体纤维、丘脑中央辐射、脊髓丘脑束至皮质放射（感觉通路）、视放射、听放射等。故此处病损出现“三偏”（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）。.