右冠状动脉的解剖学(分支组成)

.右冠状动脉的解剖学(分支组成)右冠状动脉（Right Coronary Artery）绝大部分（约94%）自升动脉右前方的右冠窦内发出，约90%开口于右冠窦中1/3部分，其中65.2%开口距窦底的距离在12-16mm之间。右冠状动脉开口直径多在0.41-0.50cm之间，发出后行走于右房室沟内，在肺动脉的始部与右心耳之间沿冠状沟向右下行，绕过心右缘至心脏隔面，继续沿冠状沟向左行走，多数（约占88.12%）在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支，少数右冠状动脉（约占7.24%）只达到后十字交叉，左房和左室后壁由左回旋支供血。极少数右冠状动脉终止于右室隔面（2.85%）或锐缘部（2.07%）而不达到后十字交叉。右冠状动脉在房室交点处往往突向深方，形成“U”形弯曲，并分为终支、后降支和左室后支。右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半及房室结（93%）和窦房结（60%）。12（图1-1）（图1-2）图1-1 右冠状动脉及其分支造影所见图1-2 右冠状动脉及其分支CT所见右冠状动脉的主要分支如下：（一） 右圆锥支(Right Conus Branch，CA)为右冠状动脉向右室发出的第一个分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，多为单支，且分布较恒定。此支如直接起于主动脉右窦，则称副冠状动脉（Accessory Coronary Artery）或第三冠状动脉。在动脉圆锥的前上方，相当于肺动脉瓣高度，有时可见左，右冠状动脉的圆锥支形成动脉环（Vieussen 氏环），为两个冠状动脉间的重要侧枝循环路径；圆锥支恰位于进入右心室的外科切口处，手术切口时应该避免损伤。（二） 右房支（Right atrial artery） 右冠状动脉向后发出分布至右房壁，可分为右房前支（Right Arterior Atrial Branch）、右房中间支（Right Intermedia Atrial Branch）和右房后支（Right Posterior Artrial Branch）。右房前支是右房支中较恒定的一支，是右冠状动脉的第二分支（第一分支是圆锥支），自右冠状动脉近侧段发出分支供应右房前壁和右心耳，此支很大，有时延伸或并发出一支沿右心房前壁上行达上腔静脉口附近供应窦房结或形成动脉环侧部，故又称窦房结动脉（sinus node artery）。此外，还有起源于锐缘部的右冠状动脉心房分支称为右房中间支。右房后支是在心隔面发出的心房支，绝大多数为一支，分布到右心房后部，供应右房侧壁和后壁。偶而见到窦房结动脉自右房后支发出。（三） Kugel动脉 (Kugel artery) 又称房间隔前动脉，前房间隔下动脉，或大心耳吻合动脉。Kugel动脉的出现率为93%，绝大部分为单支，个别的为双支。起于右冠状动脉者占63.6%，起于左旋支者占24.5%，同时发出者占3.9%。起始后向后内，经前房间沟下端进入房间隔下缘，过卵圆窝下方，其高度与左房室环相平，向后最远可达房室交界区。Kugel动脉起始处的外径为0.352.07mm，平均为1.12mm。其分支供应卵圆窝下方的房间隔、卵圆窝的一部分、心房前壁、主动脉根部、房室瓣和房室交界区的结构。Kugel动脉的另一个重要意义是与邻近动脉存在着广泛的吻合，如与房室结支、左房后支或右房后支、心房前支和窦房结支等。吻合处的口径约为50500m。在冠状动脉狭窄或阻塞时，Kugel动脉的口径可以变粗，参加侧副循环。3（四） 右室前支（Right Anterior Ventricular Branches） 右室前支为右冠状动脉主干呈直角向左下方发出，向着前室间沟走行，主要分布在右心室的胸肋面，分支数目1-7个不等，多数为2-4支。通常是分支数目多时管径细；分支数目少时，管径粗。（五） 右缘支（Right Marginal Branch，AM） 又称锐缘支，较其它右室支恒定，是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，沿锐缘走向心尖，分布于右室间隔面。较粗大，一支多见，两支少见，有时阙如。是冠状动脉造影辨认分支的标志之一。（六） 右室后支（Right Posterior Ventricular Branches） 在隔面右冠状动脉向右室发出的分支，通常为1-2支细小分支，主要分布在后十字交叉附近。（七） 后降支（Posterior Descending Branch，PD） 又称后室间支，为右冠状动脉的终支（约94%）或为左冠状动脉旋支的终支，走行在后室间沟内，多数终止于后室间沟的中、下1/3处，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。后降支向两侧发出许多小分支，供应后室间沟附近左、右心室壁，还向深方发出6-12支后室间隔支（Posterior Interventricular Septal Branches）,供应室间隔的小部分（后下1/3-1/4），可与前降支的末梢分支吻合。后降支的起点、分支分布的变化很大，有的有两支后降支，称为双后降支，双后降支有两种类型：一类是两支平行的后降支，并且分别发出两排小的后室间隔支；另一类是原有的后降支较短，只分布到后室间沟的上段，而下段则由一支大的右室后支至后室间沟的下段；偶而也见到由锐缘支发出的一大分支，经过右心室隔面至后室间沟。（八） 左室后支（Posterior Left Ventricular Branch）右冠状动脉在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的另一终支动脉称左室后支，亦叫右旋支，其长短不一，最长者可达心脏左缘，沿途分支分布于左心室后壁的一部分或全部和后乳头肌以及左房的一部分，可有细支与左旋支吻合。房室结动脉（Atrioven-tricular Nodal Artery ）即是由左室后支在分出后不久垂直向上发出的细小分支，直径1.13.0mm，平均1.5mm。约93%的人房室结支起于右冠状动脉，其余起自左冠状动脉，或有2支分别起于左、右冠状动脉。左室后支经过房室交点时，常形成倒“U”字形弯曲，房室结支多起于弯曲的凸面顶端，前行穿房间隔，向深部进入Koch三角的深面，末端穿入房室结，滋养房室结和房室束的近侧段。房室结支还分支向下呈垂柳状分支分布于室间隔上缘的小部分。冠状动脉在膈面分布为均衡型或左优势型者多无“U”形弯曲而呈平直状。左室后支的发育情况是判断左，右冠状动脉优势及优势型心脏的主要依据。4（图1-3）图1-3 “U”型弯曲与房室结支关系示意图 综上所述，右冠状动脉分支供应右心房，右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。如右冠状动脉阻塞，可发生左室后壁（下壁）及右室心机梗死，如果病变累及窦房结或房室结供血，可以发生各种缓慢型心律失常。5参考文献：1Klassen GA.The coronary circulation: quo vadis?J: Cardiologia,1999;44(8):699-7102隋鸿锦，高连君，于胜波，等。介入治疗解剖学图谱-心脏。沈阳：辽宁科学技术出版社，20073李占全，金元哲。冠状动脉造影与临床。沈阳：辽宁科学技术出版社，20074凌凤东，林奇，赵根然。心脏解剖与临床。北京：北京大学医学出版社，20055邵耕，胡大一。现代冠心病。北京：北京大学医学出版社，2006.