体弱儿诊断

.体弱儿管理规范根据卫生部颁发的“城乡儿童保健工作要求”及“散居儿童卫生保健管理制度”的要求，体弱儿管理范围为：维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、中重度营养不良、小儿单纯性肥胖症、早产儿和低出生体重儿、满月增重不足600克的新生儿。凡符合专案管理的体弱儿，均应按要求建立体弱儿专案管理个案和“体弱儿管理登记表”，在管理期间，还应按系统管理要求进行定期健康检查，并在“儿童系统管理记录表”上详细记录。（一）维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病(以下简称为佝偻病)是婴幼儿常见的营养缺乏性疾病，是因体内维生素D缺乏，引起钙磷代谢障碍和骨样组织钙化不良而导致骨骼改变为特征的全身性疾病。凡活动性佝偻病均为体弱儿管理对象，其判断标准如下。A、收案标准1腕骨X线检查有活动性佝偻病征象；2如X线正常，或无条件检查时，有血生化检查异常，并有一项佝偻病症状及一项佝偻病体征；3X线检查及血生化检查均正常，或均无条件检查时，可根据以下条件进行收案：(1)3个月以上的婴儿，具有典型的颅骨软化；(2)1岁内婴儿，具有佝偻病的高危因素，并有二项佝偻病的症状及一项主要体征，或二项次要体征；(3)1岁以上的小儿，具有二项佝偻病的症状及一项主要体征。附：佝偻病的评定项目标准1高危因素(1)佝偻病的高发年龄为1岁内的婴儿，尤其6个月内的婴儿；(2)早产儿、多胎儿、出生体重异常的婴儿(出生体重小于2500克，或大于4000克)；(3)人工喂养的婴儿；(4)冬季出生的婴儿、户外活动少，每天接受日光照射不足1小时的婴儿；(5)生长发育迅速的婴儿，如体重评价在均值加2个标准差以上，或在第95百分位以上的婴儿。2症状(1)主要症状多汗：头部容易出汗，有酸臭味，每睡必浸湿头发或枕头。出汗与室温、季节、衣着无关；夜惊：无任何刺激或极轻微的刺激而易惊醒，醒后常常哭闹。(2)次要症状烦躁不安：平时易兴奋、爱哭闹、好发脾气，失去正常小儿的活泼性。3体征(1)主要体征颅骨软化：多见于06个月的婴儿，于顶骨、枕骨或双侧颞骨部按之呈乒乓球样弹性软化感。3个月以上的婴儿出现此体征即有诊断意义。方颅：多见于618个月的小儿，额骨、顶骨向双侧对称性隆起，头颅呈方形或马鞍形。肋软沟：多见于12-18个月的小儿，因肋骨受膈肌牵拉向胸内部，而形成一横沟，应使其小儿于仰卧位检查，不能在坐位检查。肋串珠：肋骨与肋软骨交界处的骨样组织增生所致，呈钝园形隆起，上下排列呈串珠状。手、脚镯：腕、踝部骨样组织增大，呈钝园形隆起。鸡胸：多见于1824个月的小儿，胸骨与7、8、9肋骨相连处软化内陷时，胸骨柄向前突出，如“鸡胸”状，应除外先天性畸形。漏斗胸：剑突内陷呈“漏斗”状，应除外先天性漏斗胸。“O”、“X”型腿：会走路的小儿，因重力的牵拉使两下肢形成“O”或“X”形弯曲，立位时两足靠拢，两膝关节分离，称为“O”型腿；如两膝关节靠拢，则两踝关节分离，称为“X”型腿。根据膝关节或踝关节分离的程度来分度，即分离在3厘米以下为轻度、36厘米为中度、大于6厘米为重度。脊柱后突或侧弯：会坐的小儿，脊椎骨向后突起或明显向一侧弯曲，检查时应注意体位以免误诊。(2)次要体征囟门增大：一岁内婴儿的前囟门大于3cm3cm，一岁以后的小儿的前囟门大于2cm2cm，均称为囟门增大。囟门晚闭：18个月后，小儿的前囟门仍未闭合。囟门边软：触摸囟门边缘，感觉边缘变薄变软。出牙迟缓：一岁以后仍未出牙，应进行口腔科检查，以排除各种口腔疾病所致。枕秃：因各种原因造成的多汗刺激头的枕部或其它原因使小儿经常摇头摩擦，使枕部头发脱落形成环形脱发区。4化验室检查(1)骨碱性磷酸酶正常：200单位/L异常：200单位/L(2)血清钙正常：2.22.7mmol/L(911mg/dl)(3)血清磷正常：1.31.9mmol/L(46mg/dl)(4)钙磷乘积正常时应大于405腕部X线检查(1)初期：临时钙化带模糊变薄，干骺端稍增宽。(2)激期：临时钙化带模糊消失，干骺端稍增宽，边缘不整，呈云絮状、毛刷状或杯口状、骨骺软骨加宽。(3)恢复期：临时钙化带重新出现、增宽、密度增浓。B、管理方法1喂养指导(1)强调母乳喂养，46个月内婴儿完全母乳喂养，46个月后及时添加辅助食品。(2)补充蛋白质食物，尤其是动物性蛋白质及含维生素D较多的食物，如：动物肝脏、牛奶、鱼子、蛋黄、奶油等。2指导户外活动，每天2小时以上。3药物治疗(1)维生素D治疗：初次治疗可用维生素D，一次30万单位肌肉注射或口服。病情无改善需继续用药时，应至少间隔一个月。(2)酌情补钙：低钙饮食或有维生素D缺乏性手足搐搦症的小儿，应补充钙剂。(3)补充适量的维生素A、B、C。4随访(1)每月复查一次，并做记录。(2)复查后，已恢复正常的，可改用维生素D的预防量，即每日400800单位。(3)复查后，仍为活动期或进入恢复期，可再重复初次维生素D的治疗量。如经三次治疗仍为活动期，应转上级妇幼保健机构进一步检查以排除抗维生素D性佝偻病。C、结案标准1症状消失、体征减轻或消失。2血生化检查指标恢复正常。3X线检查正常或仅有临时钙化带增宽，密度加厚。（二）营养性缺铁性贫血缺铁性贫血是由于体内铁缺乏以致血红蛋白合成减少的一种贫血。A、收案标准凡6个月以上小儿血红蛋白低于110克/升，6个月以下的婴儿血红蛋白低于100克/升均应收案管理。1按儿童系统管理规定进行常规检查血红蛋白。具有贫血高危因素或有贫血症状和体征时，应及时检查血红蛋白。2贫血的高危因素(1)高危发病年龄：624个月的小儿；(2)母亲孕期或哺乳期有严重贫血；(3)早产儿、双胎儿或低出生体重儿；(4)人工喂养或混合喂养的4个月内的婴儿；(5)6个月后尚未添加辅助食品的小儿；(6)生长发育速度快的小儿，即体重评价在均值加2个标准差以上；(7)患有慢性感染性疾病的小儿。3症状和体征(1)长期食欲不振；(2)精神委靡不振、易烦躁、注意力不集中；(3)面色、睑结膜、口唇、甲床及手掌呈苍白色。4实验室检查贫血程度分类(6个月7岁)按血红蛋白浓度进行分类：轻度：90109g/L中度：6089g/L重度：3059g/L极重度：30g/LB、管理方法1喂养指导(1)强调母乳喂养，46个月内婴儿均应纯母乳喂养，1岁后断奶。(2)及时添加辅助食品，46个月以后及时添加各种辅助食品。(3)补充含铁及蛋白质丰富的食品，如：蛋黄、动物肝脏、瘦肉、黄豆。(4)增加含维生素C丰富的食品，如各种蔬菜及水果。(5)食用铁强化食品。2铁剂治疗(1)轻度贫血者，先调整饮食，一个月后复查血红蛋白，无好转再服用铁剂。(2)中度及中度以上贫血者，应用铁剂治疗至少3个月。口服剂量以铁元素计算，一般为每次12mg/kg，每日23次。最好于两餐之间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收。常用的铁剂有以下几种：硫酸亚铁(含铁20%)：每日30mg/kg，分2次服。富马酸铁(含铁30%)：每日20mg/kg，分2次服。10%枸橼酸铁铵：每日12ml/kg，分23次服用。3其它药物(1)维生素C0.1g/日(2)叶酸5mg/日4定期随访(1)每月复查一次，并做记录。(2)铁剂治疗4周后，复查血红蛋白，凡血红蛋白呈上升趋势者，应继续治疗直至血红蛋白恢复正常(6个月婴儿为100g/L，6个月以上的儿童为110g/L)。血红蛋白恢复正常后，仍应按照原剂量继续治疗8周，故铁剂治疗一个疗程至少3个月。(3)铁剂治疗4周后，复查血红蛋白未上升者，应进一步查明原因或转上级医疗保健单位进行诊治。C、结案标准1.血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。2.贫血症状及体征消失。（三）营养不良营养不良是因缺乏热量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症。A、收案标准凡属中、重度营养不良，尤其是中、重度低体重，消瘦和严重慢性营养不良为重点。1.营养不良的高危因素（1）小儿长期喂养不当：人工喂养的婴儿，尤其长期稀释乳或乳量不足；母乳不足又未增加其它母乳代用品；4个月后没有及时添加辅助食品，或添加辅助食品数量不足、品种单调、质量不高，特别是以谷类辅助食品为主的小儿；长期挑食、偏食、厌食的小儿。（2）患有消化系统疾病或慢性消耗性疾病的小儿，如反复呼吸道感染、腹泻为最常见。此外，肠寄生虫病、慢性传染性疾病等。（3）先天性不足，消化能力低下的小儿，如早产儿、双胎儿、低出生体重儿。此外，唇腭裂、幽门狭窄等。.营养不良的评价方法（1）评价指标：年龄别体重、年龄别身高、身高别体重；（2）评价参考值：卫生部推荐的世界卫生组织所公布的三项指标的参考值；（3）评价标准：小儿的三项指标的测量值分别小于参考值的中位数减去二个标准差(中位数-2s)。.营养不良的分类（1）低体重小儿的年龄别体重低于评价标准。评价方法为：将测量出的小儿体重值与年龄别体重的参考值中的同年(月)龄、同性别的体重对比，如低于评价标准就是低体重。（2）消瘦小儿的年龄别身高正常，但身高别体重低于评价标准。评价方法为：先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年(月)龄、同性别的身高值对比，如等于或高于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中同性别、同身高的体重值对照分析，如低于该评价标准，就是消瘦。消瘦主要反映小儿目前或近期营养不良，表现为面黄饥瘦，重者皮包骨头，但个子不矮。（3）发育迟缓又称生长迟缓，小儿的年龄别身高低于评价标准，而身高别体重正常。评价方法为：先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年(月)龄、同性别的身高值对比，如低于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中的同性别、同身高的体重值对比分析，若为正常，就是发育迟缓。发育迟缓主要反映过去(长期)营养较差，目前尚可。这类小儿从外表看上去匀称、皮下脂肪不少，只是长期的矮小。（4）严重慢性营养不良小儿的体重和身高均低于身高别体重和年龄别身高的评价标准。评价方法同消瘦和发育迟缓的评价方法(表6)。患严重慢性营养不良的小儿实际上存在消瘦和发育迟缓，表明过去和目前均有营养不良，患儿看起来又瘦又小，严重者精神不振、反应低下，智力障碍等。可将四种营养不良的评价标准和分类方法归纳于下表中。表6营养不良评价表按身高的体重评价标准均值-2s按年龄的身高评价标准均值-2s(急性、近期营养不良)消瘦(过去、慢性营养不良)发育迟缓严重慢性营养不良(过去、目前营养均差)注：低体重、消瘦和严重慢性营养不良均为收案管理对象，其中消瘦和严重慢性营养不良为需要重点管理指导的对象.营养不良的症状和体征：（1）最早出现的表现是体重不增，随后体重减轻；（2）消瘦、肌肉松弛、皮下脂肪减少或消失、皮肤毛发干枯失去弹性；（3）患病较久、病情较重者身高增长迟缓，并可出现营养不良性水肿、反应迟钝、智力落后等；（4）营养不良的患儿易患各种传染病或感染性疾病。B、管理方法1.查找原因；2.积极治疗原发疾病；3.进行喂养指导；(1)强调母乳喂养；(2)根据小儿年龄特点，指导合理补充营养，调整饮食，及时添加辅助食品；(3)增加饮食次数或增加热量的摄入。4.药物及其它治疗(1)助消化药胃蛋白酶合剂2岁以下小儿：每次12.5ml，每日3次，口服；2岁以上小儿：每次35ml，每日3次，口服；多酶片每次1片，每日3次，口服；(2)多种维生素维生素1，2，6，维生素；(3)锌锌元素，每日0.61.5mg/kg，分23次口服。(4)中医中药推拿、捏脊；开胃健脾的中药。5.定期随访(1)每月复查一次，测量体重、身高并进行评价。(2)收案时应做血红蛋白检查，异常者，按贫血常规管理，有条件者做智力检查和微量元素检查，异常者应做出相应的处理。C、结案标准1.按年龄的体重应达到均值减一个标准差以上，且症状、体征消失，并维持2个月。2.如经指导、治疗后症状、体征消失，但体重仍未达到均值减一个标准差以上者，可采用按身高的体重评价，如按身高的体重已达到均值减一个标准差以上即可结案。（四）早产儿、低出生体重儿A、收案标准1.胎龄未满37周而出生体重低于2500克的早产儿；2.出生体重低于2500克的足月新生儿；3.满月增磅不足600克的新生儿。B、管理方法1.早产儿或低出生体重儿在出生后即应收案管理，酌情增加新生儿访视次数，满月后，每月家庭随访一次，直至3个月，每次要有记录。2.生活能力差、体温持续不升或体重低于2000克的早产儿，在有条件情况下，转新生儿病房进行特殊护理和喂养。3.护理和喂养指导(1)每次访视时应测量体温，使体温保持在3637，低于36时，应采取保温措施。(2)每次访视时应测量体重，观察增长速度，体重不增时，应查找原因，采取相应措施。(3)指导皮肤护理。(4)强调母乳喂养，早开奶，按需喂奶，吸吮能力差但有吞咽功能者，可用小勺或滴管喂奶，喂饱为度。一般2个小时一次。母乳不足的新生儿，应指导喂养方法。4预防投药(1)出生后第10天开始补充维生素D，每日口服维生素D5001000单位，或用维生素D31020万单位一次性肌肉注射。(2)生后2个月补充铁剂，铁元素2mg/kg/日。5门诊定期随访(1)满三个月后，转入保健门诊，每月复查一次；(2)酌情进行血红蛋白、佝楼病的血生化及X线检查以及进行定期智能筛查，针对检查结果采取相应措施或指导，必要时转上级保健机构诊治。C、结案标准1体重达到正常：按年龄的体重或按身长的体重，达到均值减一个标准差以上，并持续二个月无变化；2生活能力明显增强，如吸吮能力、体温保持正常、大小便正常等。.