上不良事件成因分析--护理部

. 2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表类 别科 室急诊科儿科病区内科一病区内科二病区内科三病区外科一病区外科二病区中医综合科骨科病区妇产科病区重症医学科五官科病区手术麻醉科消毒供应室血透室合计管路滑脱11214123116跌倒/坠床5117特殊药物外渗2114患者身份识别错误1113职业暴露1113用药错误33输血反应33静脉输液缺陷123患者擅自外出123投诉1113医源性皮肤损伤112仪器设备掉落损坏11无菌包器械缺失11管路护理缺陷11其他11合计2312310413416211154二、2017年1-6月护理不良事件总体分析图1 2017年半年护理不良事件分类汇总图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。图3 2017年1-6月护理不良事件分级图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况从图表36可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：1、 白班时段为治疗高峰期。2、 夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。3、 N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：1、 管路滑脱 1.1 原因分析：1.2 改进措施：1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。1.2.2护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。1.2.5听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。1.2.6严格落实保留尿管管理规定，班班交接，有记录，护士长不定期督查。1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。2、跌倒/坠床2.1 原因分析：2.2 改进措施：2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。2.2.4与医学装备科建议定期对床护栏进行维修，购置可调节高度的病床，以减少病人下床时跌倒的风险。2.2.5将患者需要的物品放于随手可得处。2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。2.2.7提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。2.2.9对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。3、特殊药物外渗 3.1 原因分析：3.2 改进措施：3.2.1严格落实分级护理制度，输注特殊药物的患者增加巡视频率。3.2.2组织特殊药物相关知识讲解，提高护理人员对特殊药物输注的警惕性。3.2.3对于输入特殊药物的病人，做好沟通解释工作，及时行PICC或CVC置管，避免药物外渗。3.2.4护理部组织护理技术操作培训，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。3.2.5使用特殊药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手（足）背等处。尽量不使用下肢静脉。3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射3 4 mL应回抽一次，以检查有无回血。3.2.7加强宣教 告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。 询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。护士操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。3.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。 护理部 2017年7月5日.