医学伦理学医德范畴.ppt

第四章基本范畴范畴：反映事物本质属性和普遍联系的基本概念。医德范畴：人们对医学道德现象的总结和概括，是医学领域中医德现象和关系的基本概念。,医德范畴,权利与义务功利与道义理智与情欲他律与自律胆识与审慎,第一节权利与义务,政治、法律范畴：权利和义务是相对应的。道德领域：更强调义务不以权利为前提。道德权利是一种相对的普通权利，而道德义务则是绝对应该履行的，是个人对他人、对社会应尽的职责。,一、病人和医者的权利,（一）病人的权利1、人格和尊严得到尊重的权利2、享有必要的和相应的医疗与护理的权利3、对疾病认知的权利4、对诊疗及人体实验知情同意的权利5、享有保守个人秘密的权利或诊疗秘密被保守的权利6、享有因病免除一定社会责任和义务的权利7、诉讼权和赔偿权,（1）病人对自己所患病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利；（2）医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病的信息；（3）出于保护性医疗的要求，凡不利于稳定病人情绪的事，或对病人对病人有可能产生不良后果的事，医生应予以保密；（4）由于医疗原因而不能告诉病人本人，则应告诉病人的代理人。,（二）医者的权利1.诊疗权2.医疗自主权3.医疗保密权（为病人保密和对病人保密）4.医生的特殊干涉权,一、病人和医者的权利,【例】一位妇女T度完暑假回家，被一男子杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密的义务，没有向她或其家庭相告。医生打算设法将病人送进精神病院，但没有成功。T被该男子杀害。问题：医生有保护第三者的权利吗？如果医生设法告知该妇女，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就可能会置该妇女于死地，医生该怎么办：为病人保密，告知妇女，报告警察？,【例】一位男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他们快要结婚了。问题：医生怎么办？如果听从病人意见，他的女友就可能感染上艾滋病病毒？如果将此结果告诉他的女友，是否违反保密原则？,给病人带来不利或危害时给他人带来不利或危害时给社会带来不利或危害时,【例】某女性患者，35岁，因胃溃疡合并大出血，由其丈夫护送到医院急诊。夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终身不得安宁。所以尽管医生再三劝她输血治疗，但她仍然拒绝输血。此时患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压低至60/40mmHg,丈夫表示同意输血，但患者仍说：“不要违背我的信仰。”问题：医生应该怎么办？如果尊重病人自主性，病人就不能挽救，反之如果不顾她的信仰进行输血，是否违反了尊重自主性这一原则？,【例】郑某，男。47岁，因上腹部肿块3个多月住院，入院以后经过检查发现患者是胃癌晚期，已广泛转移，病人从家属处获知病情，心境消极，拒食厌世，一天晚上欲触电自杀，被值班护士发现自杀未遂。病人非常生气，与护士发生冲突，称“我既无治愈可能，难以忍受病痛折磨，为什么不让我离开人世？你们欲置我于何地？”,特殊干涉权医生在特定的情况下，限制患者的自主权利，实现自己意志以达到对患者应尽责任的目的。（1）自杀未遂、精神病患者等拒绝治疗时，医生可以强迫治疗或采取措施控制其行为；（2）人体试验性治疗时，一些高难度，高风险的试验，医生也可以运用干涉权，不予进行；（3）当患者了解诊治情况及预后有可能影响治疗过程或效果，形成不良影响时，医生隐瞒真相是一种道德的、正当的行为。,二、医者和病人的义务,（一）医者的义务1.诊治的义务2.解释说明病情和医疗保密义务3.社会责任和义务4.宣传普及医学科学知识，承担医疗咨询5.发展医学科学技术,（二）病人的义务1.积极配合诊治2.保持和恢复健康3.遵守医院各种规章制度4.支持医学科学发展,二、医者和病人的义务,第二节功利与道义,一、历史上的义利之辩何谓义？中国传统儒家伦理学说在两种意义上使用义：人的立身之本，基本的行为规范；判断是非善恶的标准。何谓利？利在儒家伦理学上指利益，好处。义利关系就是道德同人的利益与需要之间的关系。,人类行为的判断主要有两种倾向：一种重视行为的目的，强调行为目的应该符合道德原则；一种重视行为的结果，要求行为结果的功利最大化。,一、历史上的义利之辩,（一）道义论1.道义论的涵义主张人的行为道德与否，不是行为的结果，而是行为本身或行为所依据的原则。凡行为本身是正确的，或行为所依据的原则是正确的，不论结果如何都是道德的。,（一）道义论2.道义论在历史上的地位儒家伦理思想表现出明显的道义论倾向，形成了重义轻利的价值模式。孔子：“君子喻于义，小人喻于利”，强调“见利思义”。君子以义为行为的标准和目的，小人则以利为行为的标准和目的。儒家并不否定利的道德价值，只是以义为最高追求目标。孔子：“富与贵是人之所欲，若得之有道，则执鞭之士亦可为之”。,一、历史上的义利之辩,（一）道义论3.道义论的利弊道义论有其合理的成分，但不适应社会的发展，随着科技的发展，人口的增加，人们对卫生保健需求的提高，医院经费开支越来越大，而国家财政拨款占医院开支的比例越来越小，以致医院设备陈旧，医务人员条件差，待遇低。,一、历史上的义利之辩,一、历史上的义利之辩,（二）功利主义1.功利主义的内涵主张人的行为道德与否，看行为的结果。凡行为结果给行为者及其相关的人带来好处，或带来利大于弊的行为，就是道德的，否则就是不道德。,一、历史上的义利之辩,（二）功利主义19世纪（英）哲学家边沁和密尔功利主义思想功利主义思想：西方政治和经济哲学中最重要学说功利主义原则：追求“最大多数人的最大幸福”“功利”或“最大幸福”是各种道德生活的根本，幸福就是快乐即痛苦的免除；不幸福就是痛苦即快乐的丧失。健康、金钱和食物都是这类幸福。,一、历史上的义利之辩,（二）功利主义2.功利主义的基本观点（1）当一个行为会导向最小可能的坏的结果或最大可能的好的结果时，这个行为就是正确的行为，即行为的正确与否决定于该行为是否增进幸福。（2）功利可以计算，通过计算可以得出什么是最大幸福。,一、历史上的义利之辩,（二）功利主义3.功利主义的应用由于医疗卫生资源有限，故必须合理高效的利用，不提供医学上认为不安全的和无用的治疗，在制定医疗卫生计划时，必须对可能要实施的方案将会带来的全部利益和所需的花费进行评估，即成本效果分析。,一、历史上的义利之辩,（二）功利主义4.功利主义的缺陷（1）效用的量化和比较（2）对个人权利的侵犯,（1）效用的量化和比较,对“善”进行量化和比较非常困难，因为快乐和幸福受时空变化和客观条件的影响很大，内在价值不同所产生的幸福感与快乐感是难以测量的，人际间效用的不可通约性使人们很难对于行为的结果做出精确的衡量，并以此来确定公众利益是否最大化。,（1）效用的量化和比较,【例1】肺癌的益处吸烟在捷克普遍且得到社会认可。由于担心吸烟使医疗费用不断攀升，捷克政府考虑提高烟草的税额。为了阻挡税额的增加，菲利浦莫里斯（烟草公司）成立调查团，对吸烟给捷克国民预算的影响进行了得失分析。结果：吸烟给政府带来的收入要大于支出。原因：尽管烟民在世期间，会在预算中花费更多的医疗费用，但是他们死得早，因此能够给政府在医疗、养老金以及养老院等方面节省数目可观的费用。结论：吸烟的“积极效果”（烟草税的财政收入和烟民早死节省的钱），使国库每年的净收入达到1.47亿美元。,（1）效用的量化和比较,【例1】肺癌的益处菲利浦莫里斯的吸烟报告说明了得失算计及其背后的功利主义思维方式。将肺癌所造成的死亡看做是有利可图的东西，这显示出一种冷酷无情的对人类生命的漠视。任何一项在道德上站得住脚的关于吸烟的政策，都不仅要考虑财政后果，更要考虑公共健康和人类幸福的后果。,（1）效用的量化和比较,【例2】爆炸的油箱20世纪70年代，福特公司生产的Pinto是美国销售量最好的超小型车之一。但当另一辆车从后面撞上它时，它的油箱容易爆炸。有500多人因突然着火而丧生，有更多的人严重烧伤。其中一名烧伤受害者为这一有缺陷的设计而状告福特汽车公司。福特的工程师们其实早就意识到了油箱可能带来的危险。然而，公司经理们认为修补这种油箱所获得的利益（挽救的生命和阻止的伤害）并不值得在每辆车上花费11美元这是给每辆车装上一个可以使油箱更加安全的装置所需要的花费。,（1）效用的量化和比较,【例2】爆炸的油箱福特分析结果：如果不作改变，这种油箱可能会导致180人死亡和180人烧伤。每一个丧失的生命和所遭受的伤害定价：一个生命20万美元，一种伤害67万美元。将这些数目以及可能着火的Pinto的价值相加得出：安全性改进的总收益将为4950万美元；而给1250万辆车逐一增加一个价值11美元的装置，将会花费1.375亿美元。结论：油箱不必维修。,（2）对个人权利的侵犯,功利主义只关注功效而忽视平等和权利，其核心就是功利的最大化，利益之中取最大。但是，功利的最大化可能造成对道德原则的违背，对少数人的利益的损害和剥夺。如将一个健康人杀死，并将其器官移植给他人，这样做可以拯救10个人的生命，似乎功效最大化了，但是，这样的行为却违背了社会公认的道德原则和侵犯了他人的个人权利。,（2）对个人权利的侵犯,【例】将基督徒扔给狮子在古罗马时期，罗马人将基督徒扔给竞技场中的狮子以娱乐围观的群众。想象一下功利主义会进行怎样的计算：当狮子撕裂并吞食基督徒时，他遭受了极大的痛苦；然而，考虑一下那些围在竞技场边欢呼着的观众们的狂喜。如果有足够多的罗马人从这一残暴的景象中得到足够多的快乐，那么，一个功利主义者又有什么样的理由来谴责它呢？,一、历史上的义利之辩,（二）功利主义5.功利主义的利弊功利主义是不成功的，有很多教训。韩非子、管仲、商鞅是功利主历史上义的代表人物，他们宣扬义与利完全是一样的，没有什么差别，君臣、父子之间无忠无效，完全是买卖利益关系，君卖官，臣卖力气。李斯与韩非子是同学，向秦始皇进言，最后杀死了韩非子。商鞅主张唯才是用，不管此人道德如何；以利诱民的政策使秦国经济有了很大的发展，但只讲利不讲义促使父母子女之间只认钱不认人，世风日下，导致秦朝的灭亡。,现代功利主义的弊端诚信危机毒大米、黑心棉、劣质奶粉、真的假文凭、假的真文凭等。【例】河南省某县新桥中医院，把交不起钱的无家属病人弃之荒野，造成病人在寒冷的夜晚活活冻死。该医院被私人控股。,二、辨证统一的义利观,利益是道德的基础；义利兼顾，用义导利。长期以来，在道义论的指导下，我国的卫生事业作为单纯的福利事业，忽视经济效益，致使卫生事业越办越穷，甚至连简单的再生产都难以维持。在以经济建设为中心，大力发展社会主义商品经济的今天，绝不能以个人功利为目标，见利忘义，惟利是图，竭泽而渔，不择手段。,第三节情欲与理智,一、历史上的理欲之辩理智：辨别是非、利害关系及控制自己行为的能力。情欲：人的欲念。宋代朱熹说：“饮食者，天理也；要求美味，人欲也；”“非礼而视听言动，便是人欲。”凡超过维持人生存需要或违背礼仪规范的行为即是人欲。,孟子,人人都有“大体”和“小体”，“大体”是心，是智慧；“小体”是耳目等感官，是情欲。一个人的行为若是服从理智，便是道德的、善的、大人的行为；若是服从情欲，便是不道德的、恶的、小人的行为。公都子问：“均是人也，或为大人，或为小人，何也？”孟子曰：“从其大体，为大人；从其小体，为小人。”,（一）禁欲主义禁欲主义在中国和西方都曾占统治地位。1.道家：少思寡欲。庄子：“鹪鹩巢于森林，不过一枝；偃鼠饮河，不过满腹。”不要追求过多的物质利益。有钱的家庭痛苦最多。,（一）禁欲主义2.佛家：少思寡欲据记载，宋朝徽宗皇帝出游来到长江岸边的金山寺，登上金山寺高处的一座阁楼，极目远眺江中往来如织的船只，便问住持黄伯禅师：“来往的船只那么多，究竟有多少只呢？“黄伯禅师答道：“只有两只。”宋徽宗不解其意，进一步问是那两只，黄伯禅师解释说，“一只是寻名的船，一只是求利的船。”,（一）禁欲主义3.儒家：寡欲先秦元典儒学的孔子和孟子都没有彻底否定人的情欲，孟子谈寡欲，但从未主张灭欲，孔子强调“己欲立而立人，己欲达而达人；己所不欲，勿施于人。”,（一）禁欲主义禁欲主义在北宋时期经由程颢、程颐两兄弟论证渐成体系，至南宋达到鼎盛时期，朱熹是集大成者。宋代二程大讲“存天理，灭人欲。”南宋朱熹认为“天理”与“人欲”势不两立，“人之一心，天理存，则人欲亡；人欲胜，则天理灭。”主张“革尽人欲，复尽天理。”中国历史上禁欲主义的顶峰是在文化大革命期间（八个样板戏、颜色单调）。,（二）纵欲主义和非理性主义一种放纵情欲、尽情享乐的人生观。纵欲主义和非理性主义在历史上从未占据统治地位。如不吃白不吃，不拿白不拿。人生的目的就在于“为美厚尔，为声色尔。”为的就是满足享乐的欲望。我国近代资产阶级伦理学家吴稚晖甚至提出了“人欲横流的人生观”，认为人生的意义就是吃饭、生小孩和招呼朋友三件大事，就是“饮食男女”。,二、辨证统一的理与欲,（一）情欲客观存在情欲是人的自然物质需要，反映了人对自然的必然依赖，是人类生存的物质基础。孟子说“食色性也”，肯定食欲与性欲是人类最根本的两大自然属性，是客观存在。,（二）情欲和理智相互影响1.情欲对理智的影响人们只能看到、想到你想看到、你想想到的东西，与需要有关，与认知加工有关。2.理智对情欲的影响理智对情欲的作用受需要的影响，其中主要是主观需要。如空气、水是人类的第一大需要。,三、正确看待情欲与理智,医务人员有正常的需要，但必须通过合法手段来满足正当情欲的需要。坚决反对把医疗职业作为谋生混饭，发家致富的手段，以次充好，抬高药品的价格和治疗收费标准。救死扶伤是医务人员最基本的道德义务。,一、维持道德规范的力量他律：道德行为外在的约束性；自律：行为主体通过自我道德教育、自我道德评价和自我道德修养等方式，将外在的道德原则、道德规范内化为自己的内心信念，以提高自己的道德境界。道德自律和他律的对立统一关系,第四节自律与他律,二、他律及其形式,（一）他律是道德规范的重要结构道德规范是一定社会或阶级对人们行为和关系的基本要求的概括，而不是人们先天就具有的观念。人们对道德规范的接受，必须有一个外界制约内在化的过程。当道德规范还没有被人们内化为自身的信念时，离开外在制约，就不能保证社会秩序的正常运转。,达尔文曾到过一些原始部落，他发现这些吃人生番，共同狩猎，共同分食，对偷食者要给予严厉的制裁，以保证规范得以执行。,西方一些国家为了维护它们的习俗、规矩，严厉地惩罚那些违规者，把烧烫的泥青泼在违规者的身上，插上鸡毛，等鸡毛和泥青沾在一块后，然后全族的人都来拔毛。,齐国曾经有这样一个规矩，凡偷盗者被抓住以后砍去一条腿，三年后齐国的治安状况得到了很大的改善，出现了夜不闭户的局面。当然，那时很多的鞋店也就只卖一只鞋了。,（二）他律的形式1.社会舆论2.传统习惯,二、他律及其形式,三、自律与良心,道德的他律性转换为自律性的最重要特征表现为道德主体自身的行为动因由原来的外在约束，转换为内在约束，由原来的外在导向转换为内在导向，即转换为主体自己的抑制约束。,（一）什么是良心良心是人们履行对他人和对社会的义务过程中形成的道德责任感和自我评价能力，是一定的道德认知、情感和意志在个人意识中的统一。良心是外部义务要求转化为人们内心道德要求和个人品德的结果。,三、自律与良心,（二）医德良心的作用1.选择作用2.监督作用3.行为后果的评价作用,一、胆识胆识即是勇敢，勇敢是对可怕事物的一种心理态度和行为表现，这种心理态度和行为表现就是：不怕。孔子说：“勇者不惧。”亚里士多德认为，勇敢是一种中庸，过度则为卤莽，不及则为怯懦。,第五节胆识与审慎,勇敢是不怕，怯懦是没有达到“不怕”的程度，是不怕的不及，是勇敢的不及。但鲁莽决不是勇敢的过度。鲁莽与勇敢的程度无关，而与勇敢是否含有智慧有关。“暴虎冯河”的蛮干之勇、拍案而起不计后果的血气之勇、初生牛犊不怕虎的无知之勇等都是卤莽；而其为鲁莽，显然并不是因勇敢过了头，而是因其不智、不受智慧之指导。,与鲁莽相反的勇敢叫做英勇。英勇是智慧之勇，是合乎智慧的而在其指导下的勇敢，是得胜于失的勇敢。诸葛亮空城计、关羽单刀赴会、董存瑞托炸药包和黄继光堵枪眼都是英勇。,医务人员的胆识就是由承担风险的勇气：敢于承担科研中的风险，敢于怀疑权威、提出自己的创新性见解；为了病人安全和健康，敢于承担医疗风险。,二、审慎审慎，即周密而谨慎。指人们在行为之前的周密思考与行为过程中的谨慎认真。审慎：（1）诊断审慎（2）治疗审慎（3）语言审慎,三、辨证统一的胆识与审慎胆识与审慎是相辅相成的，在医疗活动中缺一不可。胆欲大而心欲细。医务人员在医疗行为上必须细心，细心必须有渊博的医学基础知识和临床经验为前提，技术上精益求精，否则就是蛮干，胆大就成了一句空话。,