张学文辨治心系疾病经验题库.doc

张学文辨治心系疾病经验 恩师张学文系陕西中医学院终身教授、国医大师，在长期的临床实践中对心系疾病的中医药治疗积累了丰富的经验，颇有独到见解。现介绍如下，以飨同道。一、益心宽胸通痹治疗冠心病冠心病多发生在40岁以上的人群，现代医学病理主要是冠状动脉粥样硬化，临床表现主要是突然阵发性前胸胸闷或疼痛，并可放射至左肩及左上肢，并沿前臂内侧直达小指和无名指，发作时面色苍白，表情焦虑或烦躁，心悸，心慌，短气，疼痛剧烈时可伴冷汗。现代医学认为本病是因饮食、情志、吸烟等多因素综合作用导致冠状动脉粥样硬化而致管腔闭塞或痉挛，猝然引起心肌缺血、缺氧所致，常因情志、饮食、受寒、劳累等因素的影响发作。发病机理张师通过详细的研究，认为属中医“胸痹”“心痛”范畴，现代医学的认识基本相似，核心病理虽然是血脉瘀滞，诚如灵枢经脉指出：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流。”素问藏气法时论指出：“心痛者，胸中痛，胁下痛，肩背胛间痛，两臂内痛。”肘后方说：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”张师认为引起血脉瘀滞的病因虽然复杂，但主要是虚与痰。灵枢邪客云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以灌心脉，而行呼吸焉。”本病常发生在四十岁以后，此时脏腑功能开始衰退，宗气生化不足，从而心脉灌注不足，胸阳不振，血液运行无力，血脉瘀滞。素问经脉别论曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”长期过食肥甘厚味、过食咸味，则损伤藏腑，尤其是脾胃受损，导致运化失常，清气不升，浊气不降，津液内停，聚而为痰，壅塞心脉，蔽遏胸阳，从而脉道不通、气血瘀滞。素问举痛论云：“怒则气上悲则气消，恐则气下，寒则气收驚则气乱，劳则气耗，思则气结。”灵枢口问云：“悲哀愁忧则心动。”长期情志妄动，七情过激，或受寒，或劳累过度，损伤气机，导致气血逆乱，心脉失畅，血脉瘀滞。烟为辛燥之品，烟雾为浊气，长期吸烟则不仅浊气内入，壅塞胸中血脉，而且燥可伤津而使血脉失润，导致胸阳闭阻、血脉涩滞。治疗方法心主血脉，心脉瘀滞则一身失养，机能衰退，是为虚。故本病是虚实夹杂之证，治疗要以益心宽胸通痹为治疗总则。张师认为冠心病因是慢性疾病，心痛发作时常是标急之证，当以宽胸通痹、散滞止痛为主，并拟定了宽胸通痹汤，药用瓜蒌、丹参、生山楂、炒酸枣仁、鹿衔草各15克，薤白、降香、麦冬、川芎、赤芍各10克，桂枝6克，三七3克（研末，冲服），心气不足者常劳累后发作，短气、心慌心悸、脉细弱，加人参、黄芪；心阳不振常受寒易作，畏寒、手足厥冷、唇甲青紫，加附子、桂枝；心阴不足者多与吸烟有关，常心烦、口干咽燥、失眠、多梦、舌红少津、脉细数，加西洋参、麦冬、五味子、柏子仁、玄参；心血不足者多心悸心慌、面色无华、唇舌淡白、脉细或涩或结代，加鸡血藤、当归、地黄。因情志诱发者兼以理气，加柴胡、郁金；痰阻严重者多胸闷、时有眩晕，加半夏、菖蒲、胆南星；瘀阻严重者疼痛剧烈或刺痛、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀点、脉细涩，加葛根、延胡索、三七、桃仁。病案举例张某，女，59岁，退休工人，1992年6月20日就诊。诉阵发性胸闷气短2年，加重并伴胸痛15天，胸闷以下午多发。曾经检查后诊断为“冠心病”、“高血脂症”，服药无效。刻诊：舌黯、边有齿痕、苔薄白，脉沉细。辨证：宗气不畅、血脉痹阻。治法：宣通宗气、活血通脉。方药：宽胸通痹汤加减：瓜蒌、丹参、草决明、鹿衔草各15克，薤白、川芎、赤芍、降香各10克，葛根、莱菔子、枳实、菊花各12克，水煎服，每日1剂。服药12剂，症状显著减轻，偶有胸闷胸痛，原方去莱菔子，续服1月，诸症消失。二、解毒益心化瘀治疗病毒性心肌炎病毒性心肌炎是因嗜心性病毒感染所引起的心肌非特异性间质性炎症，临床以心律失常（心悸）、心前区不适（胸闷）或隐痛、短气为主要表现。现代中医常按其临床表现归属于中医“心痹”“心悸”“胸痹”“心痹”等范畴。国医大师张学文教授长期从事温病研究，根据本病的发病原因和临床表现，认为本病属“温病”范畴，是在正气不足或邪毒雍盛的情况下，温热邪毒舍心所致。张师认为本病初起邪毒从肌肤或口鼻而入，侵淫肺卫，内舍心经心脉，故临床除表现为胸闷隐痛、心悸外，常见发热、鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。夹湿邪则可损伤脾胃，出现腹泻、腹胀等消化道症状。此时，若失治误治，或邪毒雍盛，留而不去，内伏于心，蕴久则化热，既能损伤心体，导致心气阴两伤；又可与血搏结，导致血脉瘀滞；表现出心悸、胸闷、心痛、脉律失常，或迟或结代或数或细弱。严重者，邪毒扰动心神，出现心烦、谵语、神昏。气阴损伤严重则出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝，表现为厥证。恢复期主要是气阴已伤，邪毒未尽，血脉不和。张师还认为，在病变过程中，痰湿是重要病理产物。因心主血，津血相关，血不利则津停为水湿，久停则化为痰。水湿既泛溢肌肤，又可内停于心肺，还可壅塞血脉，加重血脉瘀阻，形成恶性循环，导致病情加重，表现为虚里应手无力、唇青紫、呼吸困难、喘促不能平卧、肌肤肿胀。分期辨治张师基于其中医病机之毒、虚、瘀，主张治疗当以解毒益心化瘀为总则，根据病理演变分期辨治，临床常分为邪在卫气、邪毒舍心、恢复期三个阶段和变证论治。邪在卫气本证为初起证候，证见发热恶寒、鼻塞流涕、头身疼痛、口渴、胸闷心悸、短气，舌红、苔薄黄，脉浮数或结代。夹湿者，腹泻、恶心欲呕、舌苔黄腻。治以解表散邪为法，方药用清解七味饮（经验方）加减：生石膏3060克，葛根、薄荷、柴胡、金银花、黄芩各10克。热甚加连翘、赤芍、丹皮，口渴甚加天花粉，咽喉疼痛加马勃、山豆根、玄参，胸痛加赤芍、丹皮、丹参。夹湿者用藿朴夏苓汤合三仁汤加减。邪毒舍心本阶段主要是心肌损伤，分为热毒舍心和痰热内结两个证候。1. 热毒舍心 证见发热、胸闷、心前区疼痛，心烦、心悸，口渴、汗出，舌红、苔黄干，脉数或促。治以清热解毒化瘀为主，方药用白虎汤加大青叶、丹参、丹皮、赤芍、金银花、连翘。夹湿者，脘闷腹泻、恶心纳差，舌苔黄腻，合用葛根芩连汤；热毒雍盛而谵语、神昏、舌绛者，加生地黄、玄参、水牛角；热盛伤阴者，口渴甚、咽干，加沙参、麦冬、石斛。2. 痰热内结 证见发热、胸闷、心悸、气短，心烦失眠、寐则多梦，咳嗽、痰黄黏稠，口干、口苦，舌红、苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰为主，方药用黄连温胆汤加丹参、瓜蒌、丹皮、赤芍。心烦失眠加竹叶、磁石、朱砂，热甚加鱼腥草、金银花，气阴伤加沙参、石斛。痰热上扰而谵语、神昏，加石菖蒲、郁金。恢复期本阶段可分为正虚邪恋、正虚血瘀、心脾两亏三个证候。1. 正虚邪恋 证见胸闷胸痛、心悸、短气乏力，低热、自汗或盗汗，舌红少津少苔，脉细数或结代。治以益气补心、养血活血为法，方药用四参安心汤（经验方）加减：西洋参（或太子参）、玄参、苦参、炙甘草、炒酸枣仁、生山楂各10克，麦冬、丹参各15克，桂枝6克。胸闷加全瓜蒌，气短汗出加炙黄芪、五味子，低热加地骨皮、白薇，胸痛加桃仁、红花、三七。2. 正虚血瘀 证见胸闷胸痛、心悸怔忡、心慌气短，舌黯、苔白，脉沉涩或结代。治以益心活血为法，方药用三参荣心汤加减：太子参、玄参各12克，丹参、麦冬、炒酸枣仁、生山楂、桑寄生各15克，炙甘草10克，桂枝6克。胸闷加全瓜蒌、薤白，气短汗出加炙黄芪、五味子，胸痛加桃仁、红花、三七。阳气已虚，四肢不温、脉结代，加制附子、薤白、淫羊藿、鹿衔草。3. 心脾两亏 证见胸闷或隐痛、心悸怔忡、心慌气短，动则尤甚；自汗、神疲乏力、头晕、面色无华，纳差，舌淡、边有齿痕、苔薄白，脉细或结代。治以健脾补心、益气养血，方药用归脾汤加生山楂、丹参。纳差加炒麦芽、鸡内金，胸痛加桃仁、红花、三七，胸闷加瓜蒌、薤白。变 证病毒性心肌炎久治不愈或反复发作，以致水饮内停，心气衰竭，产生心水和心厥两种变证。1. 心水 证见心悸怔忡、肢体浮肿，心慌气短、自汗、咳嗽气喘、动则尤甚，少尿、大便溏或腹泻，舌淡或黯、苔白滑，脉沉细或结代。治以益气强心、活血利水为法，方药用真武汤加桂枝、丹参、生山楂、炒酸枣仁、白茅根、细辛、益母草、鹿衔草、牛膝。气短、自汗加黄芪、人参。瘀血甚用桃红四物汤益母草、赤芍、丹参、山楂、桂枝、泽泻、牛膝。若水湿化热，用四参安心汤加茯苓、益母草、白茅根、泽泻、牛膝。若水停生痰，咳吐痰涎，加瓜蒌、半夏、葶苈子。2. 心厥 证见心悸怔忡、大汗淋漓、面色苍白、肢体厥冷、脉微欲绝。治以益气养阴、回阳救逆为法，静脉滴注生脉饮，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减。病案举例病例1 李某某，男，10岁，1992年5月30日初诊。患者1年前因“病毒性心肌炎”在西安某医院住院治疗40余天，多次心电图检查示“心律不齐”、“心肌损害”、“心肌供血不良”，病情时好时坏。刻诊：胸闷、心慌、乏力、纳差历1年，易汗出，大便干、数日一行。舌尖红、苔薄白，脉沉细。心率89次/分，律齐，心瓣膜未闻及病理性杂音。证属气阴两虚、心血瘀阻。治以补益气阴、化瘀养心为法。方药用四参安心汤加减：太子参、丹参、玄参、苦参、麦冬、玉竹、鹿衔草、生山楂、炒酸枣仁、瓜蒌各10克，当归6克，炙甘草5克，三七1克（冲服），水煎服，每日1剂，分2次服。服药6剂，症状有所改善，但神疲，原方加炙黄芪、薤白、茯苓各10克，续服。至6月19日，胸闷消失，精神好转，乏力减轻，但有时心慌，纳差，口淡无味，汗多，大便时干时溏，舌红少苔，脉较前有力。处方：太子参、麦冬、炒酸枣仁、白芍、柏子仁、茯苓、鹿衔草、瓜蒌、炒山楂、神曲、炒麦芽各10克，五味子、苦参各6克，续服。1月后诸症消失。病例2 刘某，女，17岁，学生，1993年4月4日就诊。诉1年前因上呼吸道感染后引起肢体颜面浮肿、胸闷心慌、气短，曾经某医院诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗，好转出院。1月前复因感冒而出现全身浮肿、胸闷心慌，经治无效。刻诊：舌淡、尖微红，苔中心黄，脉细数。心率96次/分，律不齐。证属水瘀互结、心经郁热。治以通阳化水、清热化瘀。处方：丹参、苦参、山楂、桑寄生、玉竹各10克，炒酸枣仁15克，茯苓12克，桂枝6克，细辛3克，白茅根30克，每日1剂，水煎服。服6剂后症状无明显改善，改四参安心汤加减：太子参、丹参、玄参、麦冬、瓜蒌、炒山楂、神曲、麦芽各10克，炒酸枣仁12克，苦参、桂枝各6克，每日1剂。续服6剂后，胸闷心悸减轻，浮肿微消，守原方续服6剂。服药后症状减轻，眼睑微肿，守方治疗1月，症状消失，心电图正常。三、益心活血透邪治风湿性心脏病对于风湿性心脏病，当代中医多按其临床表现，归属于“心悸”、“水肿”等范畴。张师根据风湿性心脏病的病理特征和临床表现，认为本病属中医“心痹”，是邪气内伏所致。本病在发病之初，主要是关节发生病理变化，表现为关节红肿、疼痛、活动受限，是风湿热邪毒乘虚而入，留滞关节、肌肉所致。若邪气雍盛或正气虚弱，或反复感受邪气，则邪气留而不去，内入壅塞经脉，则经脉中的血与津液运行不利，血滞为瘀，津液停聚，湿从内生，聚久则又成痰，痰湿瘀与邪气搏结，循脉内舍于心。邪气与痰瘀，伏着心内，从而导致心瓣膜受损。心主血脉，心受损则心气虚弱而血脉鼓动无力，运行不畅，血脉瘀滞，从而心悸怔忡。心与肺以脉相连，心脉瘀滞则肺失宣肃而咳嗽、气喘。津血相关，血不利则津停为水饮。瘀血、水饮内潴，一则留滞心内，壅塞心脏，则心脏扩大；二则内窜脏腑，外溢肌肤，则心下脏腑肿胀、肌肤水肿。心主一身血脉，诸脏腑皆需心行血以养，心脉瘀滞则诸脏腑失养而功能衰退，是为虚。脏腑虚弱则气化不足，血脉运行无力，津液内停，瘀水互结，加重病情。如此形成恶性循环，最后心气衰竭和诸脏腑衰竭，出现心衰和厥证，临床表现为四肢厥冷、面色与爪甲无华、脉微欲绝。张师还认为由于本病是邪气内伏所致，同时正气已虚而极易感受外邪，故常可反复出现风湿活动，表现出反复发热、关节肿痛等。对于该病的治疗，张师以益心活血透邪为原则。益心以扶正，正能胜邪，正气足则邪易去。扶正要辨阴阳气血，选择有改善心功能的药物，阳虚常用附子、桂枝、鹿衔草，气虚常用人参、黄芪、白术，阴虚常用麦冬、当归、玉竹、沙参，血虚常用鸡血藤。透邪既要散祛外邪，又要化内湿，邪去则正安。祛邪化湿常用薏苡仁、苍术、防己、秦艽、茯苓。因心主血脉，心病必然血脉不和，运行不畅，内聚心中，活血既能减轻心脏负担，促进血脉循环，又能防止痰湿内生，阻断恶性循环，防止病情加重，常用川芎、生山楂、丹参、牛膝。临床常按痹发期、心损期、心衰期、心厥期辨证施治。分期辨治痹发期本期是风湿热活动期，临床主要表现为关节病变和心瓣膜炎症。治疗以除湿透邪，佐以护心为主。临床常分湿热阻络、寒湿阻络、正虚邪恋论治。1. 湿热阻络 证见发热，关节红肿，疼痛，心悸，胸闷，口渴不欲饮，舌红、苔黄腻，脉濡数。治以清热化湿、宣痹活络为法。方药用白虎加桂枝汤合四妙丸加减：生石膏、薏苡仁各20克，知母、防风各12克，桂枝、黄柏、防己、丹皮各10克，丹参、川牛膝各15克，忍冬藤、桑枝各30克。皮肤有红斑结节加赤芍、生地黄，头身困重加苍术、羌活、茯苓。2. 寒湿阻络 证见关节酸痛肿胀，肢体困重，发热、恶寒，胸闷，心悸，舌淡、苔白腻，脉濡缓。治以散寒除湿、温阳通络为法。方药用薏苡仁汤加减：薏苡仁30克，独活、防风、川芎、当归、生姜各10克，麻黄、羌活各6克。胸闷加瓜蒌、薤白。3. 正虚邪恋 证见关节酸痛肿胀、反复发作，胸闷、心悸，身困神疲，舌苔腻，脉细或沉。治以宣痹化湿、扶正透邪为法，方药用独活寄生汤加减：独活、防风、白芍、川芎、杜仲、秦艽、人参、当归、桂枝各10克，丹参、生山楂、牛膝各15克。畏寒肢冷、关节冷痛加附子、干姜，肢体重着加苍术、防己，低热、舌红、苔黄加青蒿、秦艽、知母、生地，胸闷心悸加炒酸枣仁、生山楂。心损期本期主要是心瓣膜变性，中医病理主要是阴阳气血失调、痰湿内阻、血脉瘀滞。治以益心扶正、除湿透邪、化痰活血为主。1. 胸阳痹阻 证见胸闷心痛，心悸怔忡，咳嗽气喘，舌苔白腻，脉迟或结代。治以宽胸通痹为法，方药用宽胸通痹汤（经验方）加减：瓜蒌、丹参、生山楂、炒酸枣仁、鹿衔草各15克，薤白、降香、麦冬、葛根、川芎、赤芍各10克，桂枝10克，三七3克（研末冲服）。神疲乏力、少气懒言，加人参、白术。怕冷、四肢不温、下肢浮肿，重用桂枝，加附子、茯苓。刺痛加桃仁、红花、琥珀，失眠加夜交藤、柏子仁。2. 心血瘀滞 证见胸闷心痛、心悸怔忡，咳嗽气喘，口唇紫绀、两颧暗红、爪甲青紫，头昏、神疲乏力，舌紫黯或有瘀斑，脉细数或结代。治以益气养血、化瘀通络为法，方药用通脉舒络饮（经验方）加减：黄芪30克，当归、赤芍、桃仁、地龙、川芎各10克，丹参、桑寄生、生山楂各15克，鸡血藤30克，路路通20克，红花6克。肢体肿胀、麻木加豨莶草，四肢发凉加桂枝、鹿衔草，神疲、气短加人参，舌红少津少苔、脉细数加麦冬、玉竹。瘀血化热，低热、舌红、苔黄、脉细数，加苦参、玄参。3. 气阴两虚 证见胸闷憋气，心悸怔忡，头晕，神疲乏力，汗出，劳则尤甚，面色无华，舌淡，脉弱或结代。治以益气养阴为法，方药用炙甘草汤合五味子汤加减：炙甘草、人参、五味子各10克，炙黄芪、麦冬、生地黄、炒酸枣仁、生山楂各15克，龙骨15克。若邪气未尽，或复感邪气，低热、关节疼痛、舌红少津少苔，用四参安心汤加减：西洋参（或太子参）、玄参、苦参、炙甘草、炒酸枣仁、生山楂、秦艽、防己、地骨皮、白薇各10克，麦冬、丹参各15克，桂枝6克。胸闷加全瓜蒌，胸痛加桃仁、红花、三七。4. 心阳不振 证见胸闷气促，心悸怔忡，神疲欲睡，自汗，畏寒肢冷，面色淡白，口唇青紫，舌淡、苔白滑，脉弱或结代。治以温阳益气养为主，方药用保元汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减：炙甘草、人参各10克，炙黄芪、炒酸枣仁、生山楂各15克，龙骨15克，肉桂6克。肢冷加附子、鹿衔草，舌黯有瘀斑加川芎、赤芍、牛膝，脘腹胀满、大便溏加茯苓、白术。心衰期本期主要是充血性心功能不全和衰竭，病机主要是正气虚弱、瘀水互结，临床表现为心悸怔忡，胸闷气短，咳嗽气喘，腹胀脘闷，胁下痞块，肌肤浮肿尤以下肢为甚，脉沉伏。本期通过积极救治，病情可以得到缓解。治以益气强心、活血利水为法，方药用桃红四物汤加味：桃仁、红花、赤芍、泽泻、川芎各10克，当归、地黄各12克，丹参、生山楂、益母草、茯苓各15克，三七3克（研末冲服）。胸阳不振，胸闷、咳嗽咯痰，加瓜蒌、薤白、半夏；气虚偏甚，气短、神疲乏力，加黄芪、五味子、人参、白术，自汗加龙骨、牡蛎；阳气虚弱，形寒肢冷、腰膝酸软、脉沉细或结代，加附子、桂枝、鹿衔草；偏阴虚，盗汗、舌红少津，脉细数，加龟板、鳖甲、磁石、朱茯苓；瘀血甚，口唇紫绀、爪甲青紫、胁下痞胀，舌紫黯，加鳖甲、牛膝；腹胀加槟榔、大腹皮、木香；全身浮肿加猪苓、车前子。瘀水化热、痰热内生，发热、咽喉疼痛、咳嗽咯黄黏稠痰，加黄芩、杏仁、半夏、胆南星、枳实；复感邪气，发热、恶寒、咽喉疼痛、咳嗽，加金银花、鱼腥草、连翘、蒲公英、秦艽、防己。水湿已去，则当视其阴阳气血虚实而固本为主。心厥期本期是本病之最严重的阶段，失治误治，则病情恶化，生命殆尽。中医病机主要是阳气虚脱，临床表现是在心衰症状的基础上出现剧烈气促，喘息，咳吐大量痰涎或红色泡沫痰或咯血，烦躁不安，极度焦虑，面色灰白，口唇紫绀，四肢厥冷，肌肤湿冷，大汗淋漓，脉微欲绝。治以益气救逆、回阳固脱为法，急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减。待厥逆纠正后再随证施治。病案举例赵某某，女，16岁，1993年1月10日就诊。患者因发热、全身关节疼痛、胸闷、心慌、心前区刺痛，于5月前在西安某医院住院，确诊为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄合并关闭不全”、“心脏扩大”，予以治疗。刻诊：仍胸闷，心慌，心前区刺痛，低热，关节疼痛，头晕，月经量多。舌尖红、苔白，脉细数。证属胸阳不振，气滞血瘀，兼有瘀热。治以宽胸理气、清热化瘀为法，方药用宽胸通痹汤加减：瓜蒌、丹参各15克，薤白、苦参、桂枝、葛根、川芎、赤芍、当归各10克，生山楂5克，炙甘草6克，三七3克（研末冲服），水煎服，每日1剂，分2次服。服6剂，左胸偶有刺痛，肩关节疼痛，有时头晕，心悸，舌尖红、苔白，脉细数。守原方去葛根加姜黄10克，玉竹12克。又服6剂，症状减轻，改桃红四物汤加减：桃仁、红花、赤芍、川芎、薤白各10克，当归、生地黄各12克，丹参、瓜蒌、益母草、生山楂、桑寄生各15克，三七2克（研末冲服）。再服6剂后胸闷心慌明显减轻，但又感冒，咽喉肿痛，动则汗出，身疲，舌红苔黄，脉细数。此乃气阴已伤，原方加太子参15克，麦冬10克，五味子10克。服1月，胸闷心悸显著减轻，精神好转，X线片检查示心脏较前缩小。续服2月，胸闷、心慌、心悸消失。风湿性心脏病属中西医共认的难治病，张师认为只要早期发现、早期积极治疗，根据证情变化，分阶段分层次施治，不随便改变主法主方，方能取得疗效。四、补虚祛痰化瘀治心律失常心律失常不仅是许多心脏疾病的共同表现，而且其他疾病也可导致。现代西医对心律失常的分类繁多，原发性心律失常通常分为心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动与扑动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征等。张学文认为，尽管西医病种众多，但可统归于中医心悸、怔忡范畴，脉象总以参差不齐为特征。临床可分缓慢型、快速型和不齐型，快速型脉数，缓慢型脉迟缓，不齐型脉促结代。发病因素张学文认为，心律失常发病原因有虚、滞、寒、热四个方面。虚 由于调摄失当或大病久病，导致心气不足、心失滋养，以致鼓动无力，从而心律失常，临床常表现为脉细弱或沉迟或结代。丹溪心法指出：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端”，“怔忡之证，躁扰不宁，心神恍惚，惊悸不宁，此肝肾之虚而心气之弱也。”滞 情志内伤、饮食失节，或大病久病，导致气机郁滞、痰湿内生、血脉瘀滞等，进而影响心的正常鼓动和血脉的通畅，从而心律失常，临床表现为脉不齐，或迟缓或结代。寒热 心主血脉，血得热而行，遇寒而凝泣。由于外感寒热病邪，或调摄失当或大病久病导致阴寒与虚热内生，从而影响血脉运行和心的鼓动，使心律失常，临床表现为脉细数或沉迟或结代。在病程演变过程中，虚、滞、寒、热还可相互影响，互为因果。张学文认为，西医的过早搏动以心悸、脉结代为主要临床特征，中医病机主要是气血不足、阴寒内结、痰浊阻滞。心房颤动、心动过速以脉数为主，中医病机主要是阴血不足、阴不涵阳、虚热内生、心神不宁。病态窦房结综合征临床表现以胸闷、心悸、眩晕、脉迟缓无力为主，中医病机主要是气虚、阴寒内结、痰瘀阻滞为主。由于心律失常可因多种疾病引起，临床还需注意原发病。冠心病引起者以痰浊阻滞、血脉不通为主。风湿性心脏病引起者以心虚痰湿内阻为主。高血压引起者以阴虚阳亢为主。张学文认为，由于本病虚实夹杂，故治疗当补虚祛实，补虚贵在益心，或益气补心，或补血养心，或温壮心阳，或养阴滋心。祛实要视痰、瘀的不同，或祛痰散滞，或化瘀通脉。在补虚祛实的基础上，要佐以安神宁心或镇心。在临床治疗上，还要结合心电图的检查，病证结合，重视使用对心律失常有纠正作用的药物。一般说来，传导阻滞类的心律失常用桂枝、丹参、鹿衔草、青皮、延胡索，心动缓慢者用冬虫夏草、人参、葛根、鹿衔草，心动过速者用苦参、黄连，心律不齐者用葛根、丹参、炙甘草。由于心律失常可因多种疾病引起，临床还需注意原发病的治疗。冠心病引起者要注意宽胸通痹，风湿性心脏病引起者要注意活血化痰利水，高血压引起者要注意滋阴潜阳。分型论治1. 心气虚 临床表现为心悸、气短、动则尤甚，伴头晕、疲乏无力、自汗，舌淡苔白、脉细弱或迟。治以补益心气为法，方药用五味子汤加减：人参、五味子、炙甘草各10克，炙黄芪、麦冬、炒酸枣仁、龙骨各15克。夹痰者，胸闷、舌苔白腻，加瓜蒌、半夏、白术。夹瘀者，胸闷隐痛、舌暗、脉细涩，加丹参、生山楂、川芎、赤芍、葛根。2. 心阳不振 临床表现为胸闷心悸、气短、动则尤甚，伴头晕、疲乏无力、自汗，怯寒肢冷、面色苍白，舌胖淡紫，脉沉细无力或沉迟。治以温壮心阳为法，方药用保元汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：人参、五味子、鹿衔草、炙甘草各10克，黄芪、炒枣仁、龙骨、牡蛎各15克，附子、桂枝各8克，细辛3克。头晕加石菖蒲、磁石，心房颤动者加珍珠母、琥珀。夹痰湿者，舌苔腻，加瓜蒌、半夏、白术。夹瘀者，舌暗有瘀点，脉涩或结代，加丹参、川芎、生山楂、葛根。3. 心阴虚 临床表现为心悸不安、心烦失眠，口干、五心烦热，头晕目眩、面赤，舌红少津，脉细数。治以补养心阴、降火安神为法，方药用朱砂安神丸合天王补心丹加减：生地黄、麦冬、酸枣仁、五味子、生山楂、丹参各15克，玄参、天冬、远志、当归各10克，黄连5克，朱砂0.3克。头晕目眩加天麻、钩藤、菊花，失眠加柏子仁、夜交藤。若兼气虚者，自汗、神疲乏力、脉虚或数大，用四参安心汤加减。夹瘀者，舌暗有瘀点，加葛根、川芎、丹皮、赤芍。夹痰者，舌腻，加石菖蒲、半夏、瓜蒌。4. 心血不足 临床表现为心悸，伴头晕、健忘、倦怠乏力，面色无华，舌淡，脉细弱而迟。治以益气补血、养心安神为法，方药用归脾汤加减：人参、白术、茯神、当归、龙眼肉各10克，炙黄芪15克，炒枣仁20克，木香、远志各6克，甘草3克。兼阴虚者，心烦失眠、盗汗、低热，加沙参、玄参、五味子、麦冬、柏子仁。兼瘀者，胸闷隐痛、舌暗、脉迟，加丹参、生山楂、葛根。兼阳虚者，肢冷、脉结代，用炙甘草汤加减。5. 肝肾阴虚 临床表现心悸、眩晕、失眠多梦、腰膝酸软、，舌红少津，脉细数。治以滋养肝肾、养血安神为法，方药用酸枣仁汤加减：炒枣仁30克，茯苓、生地、麦冬、龙骨各15克，知母、玄参各10克，甘草3克。心悸严重加磁石、龙齿，失眠加柏子仁、夜交藤、远志，腰膝酸软加桑寄生、何首乌、木瓜。阴虚火旺者，五心烦热、盗汗、耳鸣、遗精，加沙参、地骨皮、白薇、黄连。心肝火旺者，急躁易怒、目赤、头痛，加栀子、川楝子、黄芩、菊花、决明子。夹瘀舌下脉络曲张者，加丹参、赤芍、丹皮、牛膝、生山楂。6. 心脉瘀阻 临床表现为心悸、胸闷或胸痛，面色暗紫，舌暗有瘀斑，舌下脉络曲张，脉涩或结代。治以活血化瘀、行气通络为法，方药用血府汤加减：桃仁、川芎各10克，生地黄、丹参、川牛膝各15克，红花、柴胡、枳壳各6克，琥珀、甘草各3克。胸痛明显加降香、延胡索、生山楂、葛根。夹痰湿者，胸闷明显，头昏头晕，舌苔腻，加石菖蒲、瓜蒌、半夏、薤白。心神不安，失眠多梦加远志、夜交藤、柏子仁、炒枣仁。兼气虚者，疲乏、气短，加黄芪、人参。兼阳虚者，形寒肢冷、手足不温，加桂枝、细辛、鹿衔草。兼血虚者，头晕、面色无华，脉细弱，加鸡血藤、当归、龙眼肉。7. 痰浊阻痹 临床表现为心悸、眩晕，胸闷脘腹痞胀，短气而咳嗽、痰多，或恶心，苔腻或滑腻，脉弦滑或结代。治以化痰降浊宁心为法，方药用苓桂术甘汤加减：茯苓、益母草各20克，白术、丹参各15克，桂枝10克，细辛、甘草各3克。胸闷明显、咳嗽痰多加瓜蒌、薤白、半夏、枳实；恶心、脘腹痞胀加木香、枳实；眩晕加石菖蒲、天麻；下肢浮肿、尿少，加猪苓、泽泻。兼瘀者，胸闷痛，舌暗有瘀斑，脉结代，加生山楂、葛根、川芎、降香、赤芍。兼阳虚脉迟者，加鹿衔草、附子。痰浊化热者，口苦、烦躁失眠，舌苔黄腻、脉滑数，用温胆汤加瓜蒌、黄连、栀子、龙齿、珍珠母之类。8. 心虚胆怯 临床表现为心悸，遇惊恐加剧，坐卧不安，多梦易醒，食少纳呆，舌淡红少苔，脉细略数或弦细。治以益气养心、镇静安神为法，方药用平补镇心丹或安神定志丸加减：人参、五味子、天冬、车前子各10克，茯苓、山药、生地黄、龙齿各15克，远志6克，酸枣仁5克，肉桂3克、朱砂0.3克。夹痰者，胸闷、舌苔腻，加石菖蒲、瓜蒌、半夏。夹瘀者，胸闷痛，舌暗、脉结代或迟，加生山楂、丹参、葛根。兼阳虚者，形寒肢冷、四肢不温，脉沉迟细，加鹿衔草、桂枝、细辛。兼气虚者，疲乏倦怠，汗出，加黄芪、白术。病案举例边某，女，35岁，1991年12月21日诊。主诉：心悸3年。患者于1988年曾患“心肌炎”，住院治疗43天，病情好转出院。但常心悸、胸闷，经多方医治未见明显疗效。刻诊：心悸、胸闷，严重时心前区疼痛，腰痛、气短，肢体浮肿而下肢尤甚，月经量少，尿少。心电图检查示：“心肌损害”、“心肌缺血”。舌暗胖，脉沉细。辨证属肾虚气化不利，水瘀互结。治以活血、利水、益肾为法，药用益肾化瘀利水汤加减。处方：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、桂枝、泽泻各10克，丹参、桑寄生、鹿衔草、山楂各15克，益母草30克，川牛膝12克，每日1剂，水煎，分2次服。服18剂，浮肿消退，气短已除，心悸减轻，舌暗红、边尖红赤，脉沉细。以原方加减，续治3月，症状逐步好转。五、益心化瘀利水治充血性心力衰竭 充血性心力衰竭是因多种原因或疾病使心功能减退，心脏失去代偿能力的疾病，临床表现为心脏扩大、心律失常（心悸怔忡）、胸闷满胀、咳嗽咯泡沫痰、肌肤浮肿。张学文认为，本病属中医“心水”、“心衰”、“心胀”范畴，灵枢胀论指出：“心胀者，烦心、短气、卧不安。”金匮要略曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”；“水在心，心下坚筑，短气，恶心不欲饮”。“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。发病机理张学文认为，本病的主要病机特征是正虚血瘀、瘀水互结。中医认为久病必虚，久病入络。充血性心力衰竭系多种心脏疾病和其他脏器疾病久治不愈发展而来。心脏疾病久治不愈则心气耗损、心功能减退。盖心主血脉，气能行血，血能载气，心气耗损则血脉鼓动无力，运行不畅，留滞心脏，从而心脏扩大。津血相关，血不利则津液停而为水，故临床常见肌肤肿胀。脏腑相关，血脉虽为心所主，但血脉运行与五脏相关。因此，其他脏腑疾病尤其是肺、肾、脾病变久治不愈，亦可导致心气不足、心血瘀滞。盖肺主宣发肃降，输布津液，与心以脉相连而朝百脉。肺病日久，宣肃失常，津液不布，百脉失朝，而痰湿内生，血脉瘀阻，痰瘀壅塞心脏，则心血瘀滞，心脏扩大。肝藏血、主疏泄，为心之母，助心行血。肝病日久，疏泄无力，气机不利，血脉不畅，血流心脏，从而心血瘀阻，心脏扩大。素问五藏生成论云：“脉者，源于肾而主于心。”“心之合脉也，其荣涩也，其主肾也”。肾为先天之本，为脉之源，主水，肾病日久不愈则水液内停、血脉不利而瘀滞，上凌于心，壅塞心脏，从而心脏扩大，心血瘀阻。脾胃为后天之本，气血生化之源，能运化水湿。脾胃病久不愈，生化不足而气血虚弱，则心失所养，心气不足而鼓动无力，血脉瘀滞。运化不利而水湿内停，上溢于心，则壅塞心脏，从而心血瘀滞，心脏扩大。张学文认为，在本病的病理演变过程中，因心血瘀滞，不仅可以导致其他脏腑失于充养而功能减退，气更虚，血更瘀，水湿更盛，水湿壅塞经脉则血脉壅滞而不畅。如此，瘀水互结，形成恶性循环，导致诸脏衰竭，危及生命。脉经指出：“病先发于心者，一日之肺，喘咳；三日之肝，胁痛满；五日之脾，闭塞不通，身痛体重。三日不已，死。”分型辨治基于充血性心力衰竭的病机是正虚血瘀、水瘀互结，张学文主张治疗当益心化瘀利水为主。益心主要是补益心气，常用具有强心作用的药物，如黄芪、人参、白术、党参、五加皮。化瘀常用当归、丹参、牛膝、川芎、赤芍、桃仁、红花。利水常用茯苓、泽泻、猪苓、车前子。临床常分为五类证候和变证治疗。1. 气虚血瘀 临床表现为全身水肿、下肢尤甚，心悸怔忡，胸闷短气，舌暗淡、苔白，脉细弱或结代。治以养心化瘀利水为法，用归脾汤加减：黄芪20克，人参、当归、龙眼肉、泽泻、猪苓、车前子各10克，茯苓30克，白术15克，酸枣仁18克，木香、远志、甘草各6克。舌暗有瘀斑、脉涩或结代加桃仁、川芎、红花、丹参、牛膝、山楂。心悸加远志、柏子仁、酸枣仁，脘腹胀满加枳实、生山楂、厚朴，胸闷、咳喘加瓜蒌实、葶苈子、杏仁、大枣，胁下痞块加郁金、生山楂、赤芍、桃仁、红花。2. 阳虚血瘀 临床表现为全身水肿、下肢尤甚，心悸怔忡，胸闷短气，自汗，咳喘上气，形寒肢冷、四肢不温，舌黯有瘀斑、苔白腻，脉沉细或结代。治以温阳益气、活血利水为法。方用真武汤加减：制附子、泽泻、猪苓、葶苈子、桂枝、当归各10克，白术、丹参、生姜、白芍各15克，茯苓30克。气短加黄芪、人参，自汗加龙骨、牡蛎、浮小麦。心悸怔忡、咳喘加葶苈子、苏子、车前子，脘腹胀满加枳实、陈皮、生山楂。3. 瘀水互结 临床表现为全身或下肢水肿，胸闷心悸，气短而咳逆，脘腹胀闷疼痛、胁下痞块，口唇发绀，舌黯有瘀斑、舌下脉络曲胀，脉结代。治以扶正活血利水为法。方用桃红四物汤合四苓散加减：桃仁、当归、川芎、猪苓各10克，生地、赤芍、茯苓、泽泻、白术各15克，红花6克。气短加人参、黄芪，形寒而四肢不温加桂枝、附子。咳喘加葶苈子、大枣、车前子、苏子，唇绀、胁下痞块加丹参、郁金、柴胡、土鳖虫。瘀水化热，口苦、舌苔黄腻、脉数，加黄芩、茵陈、金银花、丹皮。4. 气阴两虚 临床表现为心悸怔忡、下肢水肿，头晕目眩、气短乏力，口干舌燥、失眠盗汗，舌红苔少，脉细数或结代。治以益气养阴、和血利水为法。方用炙甘草汤和生脉散加桃仁、丹参，水肿明显加牛膝、茯苓、猪苓、泽泻，失眠盗汗加白芍、浮小麦、龙骨、牡蛎。5. 痰瘀互结 临床表现为胸闷心悸、心慌气短，咳嗽气喘、咯痰，尿少、肌肤浮肿，腹胀纳呆，舌黯苔腻、脉滑或结代。治以化痰活血、利水逐饮为法，用葶苈大枣泻肺汤和桃红四物汤加茯苓、丹参。气短加人参、黄芪、党参、五味子，咳喘加苏子、车前子、杏仁，腹胀纳呆加厚朴、山楂。痰瘀化热，发热、痰黄、舌苔黄腻、脉数，加黄芩、金银花、鱼腥草。变 证本病的变证主要是厥脱，临床表现为全身水肿，心悸喘促，呼吸困难，面色青灰，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，舌紫黯，脉微欲厥。治以益气回阳、固脱救逆，急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加枳实、茯苓、泽泻、猪苓、车前子。待厥逆纠正后再随证施治。张学文认为，充血性心力衰竭属中西医共认的难治病，无论证情如何变化，但总是虚实夹杂，只有坚持扶正活血利水和长期治疗，方能控制病情发展，防止恶化。