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入院记录姓名：王 性别：男性年龄：62岁 民族：汉族职业：农民 病情陈述者：患者本人，可靠婚姻：已婚 入院日期：20-07-02 09:20出生地：湖南省市 记录日期：20-07-02 11:20主诉：乏力10年余，反复手足麻木、搐搦8年，加重半年。现病史：患者10年前逐渐开始出现四肢乏力，双下肢为甚，呈对称性，受凉、疲劳后较为明显，偶有肌肉酸痛，活动耐量与负重能力较前逐渐下降，休息后，乏力可稍好转，但不完全缓解；未出现四肢软痪；乏力严重时也不伴眼帘下垂吞咽困难，食纳如常，无怕热、多汗及口渴、多饮，无恶心、呕吐及腹痛腹泻；体重没有明显变化，夜尿逐渐增加至2-3次晚，每次量较多，因经济困难，患者一直未就诊。约8年前，患者开始反复出现手足麻木及肌肉强直性收缩，表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指关节伸展，腕肘关节屈曲，性如鹰爪状，同时伴四肢双侧肌肉酸胀痛，嘴角麻木及刺痛。发作时不伴头痛、大汗、发热，无双眼凝视以及口吐白沫，也未发生过意识障碍与幻听、幻视及呼吸困那，发作时频率不固定，1周发作1-2次，持续数分钟可自行缓解。由于经济困难，患者仍未就诊。月5年前，手足麻木搐搦发作频率增加至1周发作3-4次，同时患者出现烦躁易怒，渐感咀嚼无力，食纳减少，体重稍有下降，遂就诊于当地诊所，发现血钙降低（具体数据不祥），经过补钙治疗（具体药物不祥）效果欠佳，抽搦仍反复发作，乏力逐渐加重，遂于20年7月在当地医院住院治疗，当地查血钙1.04mmoll（降低，），血磷2.01 mmoll（升高，），血镁0.70 mmoll，血钾2.99mmoll，血甲状旁腺激素（PTH）0.17mmoll，诊断为“甲状旁腺功能减退，低钾低镁血症”，予以复方氨基酸螯合钙（乐力钙）补钙，骨化三醇，补充维生素D,并同时予补钾、补镁对症支持治疗，患者乏力、麻木及抽搦症状明显好转。出院后患者不规律复方氨基酸螯合钙、骨化三醇、枸橼酸钾等药物，四肢麻木搐搦未再发作，但仍感乏力。近半年来，患者自行停服骨化三醇后又反复出现四肢麻木搐搦，表现同前，但发作时有大汗淋漓、呼吸困难、喉头喘鸣、吐词不清，每次持续约1h，当地医院静脉补钙后症状可缓解。无意识障碍、口吐白沫及大小便失禁、无恶心呕吐、皮肤黏膜糜烂。大约每月发作1次，自服钙片不能使发作频率以及症状减轻，同时自觉乏力加重，休息不能好转，记忆力下降，情绪低落，为进一步诊治入我院，门诊以“甲状旁腺功能减退症，低钾血症“第一次收入我科。起病以来，精神较差，食欲可，睡眠一般，近3年来大小便淋漓不尽，夜尿2-3次晚，大便稍干结，体重下降约5公斤。既往史：既往体健，20年因双眼白内障行“人工晶体植入术”。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病及接触史。20年外伤致左侧5-7肋骨骨折，愈合良好。20年当地医院检查发现“前列腺增生肥大”，一直未治疗。有冬季慢性咳嗽病史10余年。否认高血压病、心脏病病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神病病史。无输血史、无药敏及食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于湖南，久居当地，居住环境一般，无“血吸虫”疫水接触史，无食用棉籽油以及以及利尿剂病史，饮酒30余年，每日饮米酒约50克，已戒酒1月，吸烟30只20余年，戒烟20天，无重大精神病创伤史。婚育史：26岁结婚，育一子，妻子以及儿子均体健。无与患者形似病史。家族史：父亲患有“高血压病”20余年，母亲患有“精神病”（具体不详），兄弟姐妹均体健，家族中无类似病史。体格检查体温：36.4 脉搏：64次分 呼吸：20次分 血压12080mmHg 身高：165cm体重:70kg BMI:25.7kg 腰围：92cm 臀围：98cm 腰臀比：0.93发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，问答切题。皮肤粗糙，双下肢可见多处斑片状脱屑，无瘀斑及瘢痕，无色素沉着。皮肤无黄染，毛发分布正常，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，未扪及包块，无压痛；头发粗而毛糙，无明显脱落。眉毛不稀疏，无脱落，双脸无水肿，结膜无充血，双眼鼻侧球结膜增厚，并伸至角膜缘，眼球无突出，活动自如，虹膜无黄染，角膜透明，双瞳等大圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无异常。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻窦区无压痛，口唇红润，口腔黏膜无出血点及糜烂，无色素沉着。腮腺导管开口正常，伸舌居中，无震颤，牙龈无胀肿、出血，牙列不整齐，无松动脱落，牙齿未见明显横纹、小孔等病变，咽无充血，扁桃体不大，无脓性分泌物。颈软、无抵抗，颈动脉正常，无静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸清音，未闻及干湿啰音以及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界正常，心率64次分，律齐，心音无明显增强与减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无异常血管征。腹稍隆，未见腹部静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛及腹壁紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，Murphy征阳性，肝区及脾区无扣痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无扣痛，肠鸣音正常，6次分，未触及血管杂音。肛门、外生殖器官无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，脊椎棘突无扣痛，关节无红肿，四肢肌肉无萎缩，双下肢无水肿，无杵状指（趾），指（趾）甲无纵嵴，色泽正常，掌骨征阴性，腹壁反射存在，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌反射、膝肌反射、跟腱反射均迟钝，双侧Hoff-mann征阴性，Babinski征阴性，Kerig征阴性，Chvostek征阴性，Trousseau征阳性。实验室检查以及其他特殊检查血电解质：（20-07-03）钙1.04mmolL,磷2.01mmolL，镁0.70mmolL，钾2.99mmolL； （20-08-01）钙1.21mmolL，磷1.61 mmolL，镁0.70 mmolL，钾2.80mmolL；血PTH：（20-7-31外院）0.47pmolL。初步诊断：1.甲状旁腺功能减退症2.低钾血征查因： 肾小管酸中毒？ Gitelmman综合征？3.慢性支气管炎4.良性前列腺增生症5.左侧5-7肋骨陈旧性骨折6.人工晶体植入术后（双眼）7翼侧胬肉（双眼，静止期） 医师：李入院记录姓名：李 性别：男性年龄：64岁 出生地：广西南宁婚姻：已婚 入院日期：209月24日11时民族：汉族 记录日期： 209月24日16时职业：退休工人 病情陈述者：患者本人主诉：颈肩痛1年，加重伴四肢麻、行走欠稳3月余。现病史：患者主诉于209月中旬始无明显诱因出现右侧颈肩部疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，程度时轻时重，无向其他部位放射、无明显规律性，无四肢冰凉、麻木、乏力，无四肢肌肉萎缩，自以为是“肩周炎”，自行中药治疗（具体不详），症状可减轻。于20年6月中旬始，上述颈肩痛症状加重，并出现双手、双侧小腿及足部麻木感，伴行走时步伐欠稳，如履棉花，有时感手、足如戴手套、袜套感及胸腹部束缚感，双手持握力减弱，持筷、握笔欠稳，不能做比较精细的动作。无头晕、头痛、恶心、耳鸣，无心悸、呼吸困难，无四肢苍白冰热、盗汗。患者自觉症状明显，影响生活，故到医院求症，20年8月2日于医院住院一周，拟“脊髓型颈椎病”并保守治疗（具体药物不祥），症状无明显改善，遂今来诊我院，门诊拟诊“脊髓型颈椎病”将患者收住我科进一步诊治。病程中患者精神、食欲以及夜间睡眠良好，大、小便正常，体重无明显改变。既往史：19年曾于人民医院因“胃溃疡胃穿孔”行“胃穿孔修补术”，有输血史，无输血反应，术后恢复良好。否认肝炎、肺结核，否认肾病、糖尿病、心脑血管疾病及血液系统疾病史。否认重大外伤史，否认食物、药物过敏史。按时预防接种，其他系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，否认到过流行疫区，未有疫水接触史，否认毒性、反射性物质长期接触史。否认精神创伤史、否认冶游史、性病史。平素抽烟，约1包日，不嗜酒。家庭经济及居住环境尚好，家庭和睦。婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，妻儿体健。家庭史：家庭中否认类似病例，否认精神病、传染病及遗传性疾病史。体格检查T36 P92次分 ，R20次分， BP11076mmhg,Mt54kg一般情况：发育正常，营养中等，神清语利，步行稍缓，无醉汉步态，自主体位，检查合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下结节，无出血点，无红斑、无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官：头颅大小正常，无畸形、压痛，无外伤、瘢痕，头发分布均匀。双睑结膜无充血，虹膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大圆，直径3cm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻翼无煽动，鼻中隔居中，鼻窦无压痛。口腔无溃疡，牙龈无肿胀出血，扁桃体不大。颈部：双侧对称，无畸形、抵抗。内侧颈静脉无怒张，气管位置居中，甲状腺不大，无震颤，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：双侧对称，无畸形，未见胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，弹性正常，胸骨、胸壁无压痛。肺脏：腹式呼吸，呼吸平顺，双侧呼吸运动度、语颤对称，无减弱，未闻及干湿啰音及胸廓摩擦音。心脏：先前区无隆起，心尖搏动点位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心尖位置同望诊，心音有力，心率78次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感、摩擦音。周围血管：未发现明显异常。腹部：腹平软，腹中线上剑突下可加纵性陈旧手术疤痕约8cm。全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肝门、职场及外生殖器：外观未见异常。脊柱四肢：详见专科情况。神经系统：生理反射存在，病理反射情况详见专科情况。专科情况颈椎生理弯曲变直，颈4.5棘突间及椎旁有深压感，并向双上肢放射，颈项肌肉比较紧张，颈椎活动度前屈40，后伸20，左、右侧屈均30，左、右旋转均45；四肢肌肉无明显萎缩，双上肢各肌肌力级，双下肢各肌肌力级，四肢及躯干皮肤触痛感、温度感、深度感对称正常，四肢肌张力正常；生理反射存在，四肢腱反射活跃，双侧Hoffmann征（），巴氏征（），髌、踝阵挛均（）；臂丛牵拉试验（），椎间孔挤压试验（），直腿抬高试验、跟臀试验（），指鼻、跟膝胫试验稳准。胸、腰椎未见明显正常，四肢关节无畸形，无红肿热痛。辅助检查X线：生理颈曲变直，颈椎椎体边缘骨质增生，椎体骨质疏松，颈椎34、45间隙变窄。MRI（外院）：颈曲变直，颈34、45椎间盘呈低信号，向后突出，相应水平硬膜囊、脊髓受压，硬膜囊间隙消失没颈椎变窄，颈4水平脊髓受压区局部存在T2加权信号影，T1加权稍低等信号。 初步诊断：脊髓型颈椎病 进修医师：赵 首次病程记录20年9月3日 15:00一.病历特点1.患者系青年男性，慢性病程，症状进行性加重。2.患者近一月以来间断头晕，有时伴头痛、视物模糊、颈部不适，头痛严重则伴恶心、呕吐。近一周以来，头晕、头痛的程度、发作频率、持续时间均明显加重，并现双下肢行走不利，入院前一天，需他人辅助才能站立或行走，病程中性格改变（冷漠），人格异常，有饮食不良，体重减轻及睡眠异常。3.既往体健，药物过敏史（），家族史无殊。4.查体：常规查体（），神经科专家查体见：神志尚清，可简单语言交流，淡漠无欲状态，合作性差，计算力、记忆力、反应力下降，颈抵抗力（）。双瞳圆，直径左：右=3：3CM，光反应灵敏，眼底见双侧视乳头轻度水肿，双下肢远端肌力级，肌张力增高，双侧Babinski征（）。5.辅查：外院头颅增强磁共振成像（2010年9月2日）示双侧侧脑室扩大，右侧脑室内肿物呈长T1长T2信号，右侧脑丘受累，肿物与脑实界限不清，未见明显变化，肿物已进入脑室，四室形态尚正常。二.拟诊讨论（一）入院诊断为右侧脑室内占位、脑质瘤、梗阻性脑积水，诊断依据：脑积水可表现为头晕、头痛等非特异性症状，亦可导致肢体活动障碍及高级皮层功能的受损，与本例表现相符。而影像学检查确认了脑室系统的扩大，系诊断脑积水的决定性证据，而从脑室系统扩大的具体形式来看，四脑室未见明显的扩大，亦未见脑池机构的异常变化，结合颅内占位的位置，可诊断为脑梗性脑积水。定位诊断方面，本例临床表现及神经系统专科查体结果指向性不突出，缺乏决定性的局灶性体征提示，这也与本例肿瘤主要向脑室内发展相一致，在本例影像学资料发挥了重要的作用，可明确该颅内占位实际上源自右侧脑丘区域，向右侧脑室生长、发展。压迫室间孔并进入脑室，从而引起脑脊液循环的障碍，产生颅内压的增高，并对脑结构造成积压和损害。定性诊断方面，占位的发生部位实为脑实质内，瘤组织与脑的界限不清，占位效应显著。从临床的慢性病程之特点上看，肿瘤生长速度应为中等，肿瘤在核磁上强化不明显，既说明对血脑屏障的破坏性不大，也说明其内组织学构成较为接近，无明显的坏死表现，综合来看，考虑胶质瘤可能性较大，WTO恶性度分级估计在-级。（二）鉴别诊断侧脑室肿瘤最常见于源自侧脑室自身的机构，如室管膜，室管膜下的神经胶质脉络丛，胚胎残留组织、感染或转移的组织1.脉络膜乳头状瘤，多见于较年青的患者，但形态多呈现乳头状改变，故与比例有出入，亦与室周结构关系多不你密切，暂不考虑。2.脑室内脑膜瘤：亦表现脑室内的较大占位，但由于源自脑外结构，与室组织间多有相对清晰的界限，MRT上可有一定程度的强化，故暂不考虑。侧脑室肿瘤亦可有邻近结构图处处，常见有胶质瘤和血管性病变，如海绵状血管瘤、动静脉畸形等。1.血管畸形，可表现为非均匀的室周及侧脑室内肿物，但在MRT上应有较为特殊的多发点状流空表现，可不均匀强化，故此鉴别。2.胶样囊肿，多体积较小，往往位于室间孔等，可明显强化，与比例不符。三诊疗计划1.完善心电、胸片、血常规、生化、凝血等常规入院检查，初步评估患者整体状况。2.严密监测病情变化，警惕脑积水急性颅内增高而威胁生命；及时发现脑癌征象，可予以甘露醇脱水并脑室穿刺外流，并做好对症治疗。3.向患者家属交代病情，告知肿瘤可能性大，手术风险较高，且全面困难，预后不佳。4.择期尽快行开颅侧脑内肿瘤切除术，以挽救生命。 张20-4-9：00 赵主治医师查房记录汇报病史略查房意见：总结患者病史：患者为年年轻女性，初始表现为记忆力减退，出现幻视、幻听，后癫痫发作，包括全面强直阵挛发作和局灶小发作，口周搐搦常见于岛叶病变。病程第二天出现低热，后体温波动在3738.2度，外周血基本正常，脑电图未见明显异常，头颅核磁未见明显异常，脑脊液及复查脑脊液炎性改变。目前诊断首先考虑中枢神经系统感染、病毒性脑炎？病毒性脑炎以单纯疱疹病毒脑炎多见，但目前研究发现肠道病毒感染亦不少见，肠道病毒为RNA病毒，其感染常对阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药物不敏感，需广谱抗病毒药物如可耐（膦甲酸钠）治疗。此患者目前考虑病毒性脑炎有些不支持的地方：影像学及脑电图表现；血、脑脊液中病毒抗体均阴性；阿昔洛韦治疗效果不明显。因此患者目前尚不能除外边缘叶脑炎，下一步检查择期复查头颅MRI、脑电图以进一步明确，积极寻找原发肿瘤。治疗上，继续目前阿昔洛韦抗病毒、丙种球蛋白治疗、补液、促进意识恢复，患者入量较少，嘱多进食进水后仍入量较少，予脂肪乳、氨基酸静脉营养治疗，注意观察患者有无脱水表现，有无药物副作用如锥体外系等症状。患者痰多，予复方鲜竹沥、沐舒坦祛痰、爱全乐雾化治疗，必要时予抗生素抗感染治疗。患者目前病情较重，再次向患者家属交代病情，密切观察患者病情变化，及时对症支持治疗。 赵王20-09-29 08：15:00主任医师查房记录刘 主任医师查房记录对病情的分析：患者因“火焰灼伤全身多处6小时”昨日急诊入院。诊断为“火焰灼伤全身多处90%TBSA度80%”患者目前处伤后第二个24小时休克期补液中，目前生命体征尚平稳，无明显休克发生。患者灼伤特点有：青年女性，39岁；灼伤面积大，以深度灼伤为主，为特重度烧伤，救治难度大；面颈部为三度烧伤，合并吸入性损伤，容易发生气管黏膜脱落窒息等并发症和意外，增加救治难度。诊疗意见1.积极输血、补液抗休克治疗，目前尿量增多，适当控制补液，避免补液过多加重心肺负荷。2.四肢、躯干创面深，即刻于床边行双上肢、左下肢及胸痂切来减张术。拟明日全麻下行四肢、躯干切痂+生物敷料覆盖术。完善术前准备。3.经验性给以阿米卡星、头孢拉定预防全身性感染，根据创面培养结果及时使用敏感抗生素。4.患者为特重度烧伤，容易出现多器官功能损伤，今日化验提示肝肾指标异常。密切随访肝肾功能变化。并积极预防应激性溃疡、水电解质、酸碱紊乱等并发症。5.继续呼吸机辅助呼吸，加强气道吸引和湿化。6.注意生命体征观察、尤其呼吸、循环情况。注意事项1.患者灼伤面积大、创面深、心率等复苏指标检测，使休克期平稳度过。2.躯干、四肢创面深，需手术治疗。解决办法1.积极输血补液抗休克2.在休克平稳度过前提下，明日行四肢、躯干切痂+生物敷料覆盖术，以期及早手术去除深度创面，减轻机体过度炎症反应。 医师：张 签名： 日期：9.29 查房医师：刘 签名： 日期：9.2920-9-27 11:00术前小结患者李，男，64岁病情摘要：患者因“颈肩痛年，加重伴四肢麻木、行走欠稳3月余”入院。专科情况：颈曲变直，颈4.5棘间、棘旁深压痛，颈椎活动减少吗，双上肢各肌肌力级，双下肢各肌肌力级，肌张力正常，四肢、躯干皮肤各感觉对称正常，四肢腱放射活跃，Hoffmann征（+），余病理征（-），臂从牵拉试验、椎间孔挤压试验（+），指鼻试验、跟膝胫试验（-）。影像学示颈椎退变，颈45、34椎间盘后突，脊髓受压。术前诊断：脊髓型颈椎病、手术特征：1.诊断明确，病变明显，影响生活，做好术前谈话。2.患者及家属有手术意愿，患者无手术禁忌症、拟手术名称和方式：前路颈4椎次全切、椎管扩大、神经松解、椎间植骨融合（左髂骨取骨）、钛板内固定术。拟麻醉方式：颈丛麻或全麻。注意事项：1.术前完善检查，做好术前准备，做好术前谈话。2.术中操作要仔细、稳慎，避免损伤邻近重要组织；术中减压要充分，植骨、内固定要正确，要稳固；注意防治“脊髓危象”。3.术后积极预防感染，营养神经，注意观察四肢活动、感觉运动。术前准备：1.术前备皮、更衣，禁饮食，术前针肌注，术前使用“头孢呋辛”。2.术前常规检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片大致正常。3.备皮及手术区域准备特殊要求：无4血型及备血量：A（+）型。备RBC悬疑2U。术前术者刘主任医师查看患者：患者诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症，若无特殊情况，可拟明日手术。 刘 张术前讨论姓名：刘 性别：女 年龄：58岁 科别：泌尿外科 床号：2-2 病案号：10016讨论时间：20年07月20日15时24分地点：泌尿外科办公室诊断：侵润性膀胱癌讨论目的：手术适应症及围手术期处理参加人员：赵主任医师、刘副主任医师、张主任医师（病理科）、王主治医师（CT室）、李主治医师、赵主治医师刘、刘住院医师、张住院医师、王住院医师主持人：赵主任医师（科主任）记录人：李主治医师刘住院医师汇报病例：患者，女性，58岁，主因间断性肉眼血尿3年，加重1年。于20年7月13日非急诊入院，患者于3年前无明显诱因出现肉眼血尿，终末加重，呈洗肉水样，无血条及血块，多饮水后血尿自行消失，不伴有尿频、尿急、尿痛等不适应症状，未引起重视。此后偶然剧烈活动、劳累后有血尿，排尿2-3次后自行缓解。1年血尿反复频繁发作，伴有血丝、小血块，偶有尿频及尿痛，严重时有排尿不畅，两周前持续血尿，伴血块及下腹部疼痛，门诊彩超提示：膀胱后壁实性占位病变，入院时查体：双侧腰部曲线对称存在，皮肤红肿，双肾未触及，双肾区无扣痛，双肋脊角无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛，双合诊膀胱后壁可触及4.03.0cm大小实性肿块，质硬，活动度差。辅助检查：（20-7-13）彩超：膀胱后壁探及三个偏高回声团块，大小分别为4.3cm3.0cm，1.3cm1.0cm, 1.2cm1.0cm,形态不规则，呈“菜花状”，较大肿块处后壁呈低回声，略增厚。CDFI肿块内有血流信号，双肾输尿管未见异常声像。提示：膀胱多发实性肿瘤；（20-7-14）膀胱镜检查：膀胱颈5点处、膀胱三角后区可见多处菜花样肿物，最大4.0cm3.0cm，最小1.5cm0.8cm，肿物基底宽，局灶侵润；（209-7-15）膀胱增强CT：膀胱后壁可见一大小约3.0cm3.5cm软组织影，向膀胱内生长，呈菜花样，侵犯膀胱壁肌层，膀胱后壁连续性中断。增强后病灶明显强化，盆腔内未见肿大淋巴结。连续三次尿脱落细胞均未见肿瘤细胞。术前诊断：侵润性膀胱移动性细胞癌。讨论目的：手术适应症及围手术期处理。赵主治医师：患者，老年女性，病史中血尿进行性加重，且出现膀胱刺激症状，膀胱镜检查发现膀胱后壁、三角区及膀胱颈部多发肿瘤，肿瘤基底较宽，活检病理回报为：膀胱尿路上皮癌。综合以上资料，诊断为：侵润性膀胱移动行上皮癌（多发）。根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层侵润性膀胱癌的标准治疗，是提高侵润性膀胱患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。根治性膀胱癌全切的手术特征：侵润性膀胱癌和膀胱实体性癌。多发性、复发性非侵润性膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈，而且多发，有膀胱手术适应症。关于尿流改道常用方法有三种：回肠膀胱术；原位膀胱术；双侧输尿管皮肤造瘘术，已经与患者及家属多次解释、沟通，患者及家属拒接行回肠膀胱术及原位膀胱术，选择双侧输尿管并腔皮肤造瘘术，故手术方式拟定为根治性膀胱全切术+双侧输尿管皮肤造瘘术。双侧输尿管并腔皮肤造瘘术比传统的单腔造瘘术有以下优点：输尿管末端狭窄的发生率低，相应引起的肾盂水及感染机会少；患者腹壁造口由两个变成一个，患者对腹壁造瘘口的护理更方便，生活质量更高。术前准备包括肠道准备、术前备血，已完善心肺肝肾功能均在正常范围，无手术禁忌证。麻醉医师赵访试病人后建议麻醉方式为腰麻+硬膜外麻醉，是我院常用麻醉方式。术中、术后可能发生的并发症有：麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命。周围组织器官损伤及出血。术中根据肿瘤侵润及转移情况可能更改手术方式。严重创伤、失血、感染等致多器官功能衰竭危及生命。坠积性肺炎、肺不张、多器官功能衰竭危及生命下肢静脉血栓形成，栓子脱落引发肺动脉栓塞。术后有可能发生肿瘤转移、种植。切口感染，脂肪液化，切开疝，经久不愈。术后输尿管口末端狭窄、肾积水，泌尿系感染术中根据病理类型及淋巴有无转移决定后续治疗。以上情况已向患者及家属交代，患者及家属表示理解。同意手术治疗。王主治医师（CT室）：CT对膀胱肿瘤的诊断有重要价值，肿物向膀胱内突出，有蒂，但膀胱的连续性还比较好，则考虑为非肌层侵润性肿瘤；肿瘤向膀胱内突出，膀胱壁的连续性中断，膀胱壁僵硬、增厚，增强CT肿物有明显强化者考虑为侵润性膀胱癌。本例患者膀胱增强CT；膀胱后壁可见大小约3.0cm3.5cm软组织影，向膀胱腔生长，呈菜花样，侵犯膀胱壁肌层，膀胱后壁连续性中断。增强后病灶明显强化，盆腔内未见肿大淋巴结。考虑为侵润性膀胱癌的可能性较大。张主治医师（病理科）：关于膀肿瘤的病历诊断：膀胱癌90%为移行。目前从病理角度将膀胱移行上皮癌分为：乳头状瘤；低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤；乳头状尿路上皮癌，低分级；乳头状尿路上皮癌，高分级。膀胱的分期为分为非肌层侵润性膀胱癌（Tis Ts Tl）和肌层侵润性膀胱癌（T2以上）。本例从病理活检镜下所见：膀胱尿路上皮癌，局灶侵润，具体侵润的程度和细胞的分化程度术后病理标本进一步检查确定。刘副主任医师：同意诸位医师发言意见：膀胱癌的诊断明确，关于肿瘤是否有侵润肌层的可能，已通过膀胱镜、彩超、CT均发现肿瘤部位膀胱全切增厚，双合诊可触及膀胱后壁肿瘤固定等检查手段，考虑病人为肌层侵润性膀胱癌之可能性大。对于50岁以上膀胱多发肿瘤，特别是位于膀胱三角区膀胱颈部特殊部位的肿瘤，根治性膀胱全切术是目前最主要的治疗方法，当然也结合肿瘤分期，是否有盆腔淋结转移、远处转移、病人的全身情况决定，经检查病人心、肺、肝、肾功能均正常，胸片及彩超CTZ等检查均未发现有转移病灶，因此病人有根治性膀胱全切及尿流改道的适应症。尿路改道方法有原位肠代膀胱术、回肠膀胱术和输尿管皮肤造瘘术，该病人肿瘤位于膀胱颈部，后尿道需要尽量切除近端尿道，故不是原位肠膀胱的适应症，关于回肠膀胱和输尿管皮肤造瘘术痛病人及家属需要反复交代，各有利弊，回肠膀胱手术创伤性较大，术后近期并发症及感染发生率低，同时部分病人有回肠输尿管吻合狭窄等，输尿管皮肤造瘘术简单、安全，但输尿管造瘘口狭窄发生率高，逆行尿路感染发生率高，根据病人情况选择尿路改道方法。赵主任医师总结发言：1.该患者诊断明确，有明确的手术适应症，无手术禁忌症，关于膀胱癌的治疗，对于非肌层侵润性膀胱癌的治疗主要以经尿道盆内切除术为主，术后辅助膀胱灌注化疗。对于肌层侵润性膀胱癌的治疗，根治膀胱全切术是标准术式，是提高患者生存率，避免局部复位和远处转移的有效方法。手术需要把握肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无侵及邻近器官等情况，结合患者的全是情况进行选择。目前报道侵润性膀胱癌患者盆淋巴结转移的可能性为24%-43%，因此根治性膀胱切除的范围包括膀胱及周围脂肪组织者输尿管远端行盆淋巴结清扫术。根治性膀胱切除术总5年生存率为54.5%-68%，10年生存率为66%。对于不能耐受根治性膀胱切除术或不愿意行根治性膀胱切除手术的患者，行保留膀胱综合治疗的5年生存率为45%-73%，10年生存率为29%-49%。2.术前要同病人及家属充分交代手术利弊，并要进行充分准备。手术创伤性较大，手术时间较长（3-4）小时，术前备血，预防使用抗生素（术前24小时内），术前2小时膀胱灌注化疗物等。术中注意事项：手术精细操作，尽量避免手术并发症发生。行腹膜外膀胱切除，避免干扰腹腔，开腹后首先探查髂血管周围淋巴结及肿瘤与子宫、附件、阴道之间的关系。明确为肌层侵润癌后首先行淋巴结清扫从膀胱顶部顺行膀胱切除，注意避免损伤腹膜、宫颈及阴道。双侧膀胱切开后韧带行贯穿缝合结扎，以防出血。因肿瘤位于颈部、要尽量切除近端尿道，以防癌复发。如病人选择回肠膀胱术，行腹膜外回肠膀胱术，以减少腹膜粘连及尿漏发生，感染腹腔的可能。如行输尿管皮肤造瘘术者，应将左侧输尿管从腹膜潜行引向左侧，并并腔皮肤造瘘，以减少输尿管造瘘口狭窄的可能。术后注意事项：术后双侧输尿管支架管引流通畅术后耻骨后引流通畅，注意引流量。以防术后延迟继发出血。术后预防应用抗生素。术后鼓励咳嗽排痰，早期下床活动，以预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓并发症的发生。术后根据病理有无淋巴结转移决定后续治疗方法。详细向患者及家属告知病情，充分体现患者知情权。签署手术知情告知同意书后方可采取手术治疗方案。 记录者：李出院小结姓名：刘 性别：男 年龄：57岁 病区病床：15.49 住院号：29064 住院20年05月06日 住院2005月20日 住院14天入院诊断：胃窦癌出院诊断：胃窦溃疡型管状腺癌、前列腺增生症。住院经过：患者以“反复中上腹胀痛伴消瘦3个月”。为主诉入院。缘于入院前3个月无明显诱因出现间歇性中上腹胀痛，可忍受，未向他处放射，进食后较明显，按摩腹部后可缓解，疼痛无明显规律；症状反复发作。3个月来体重减轻约5公斤。无纳差、黑便、腰背痛。当时未就医，1天前就诊于福建省级机关医院，查胃镜视：“胃窦巨大溃疡侵润型病灶”，考虑“胃癌”。今转诊我院，门诊拟“胃窦癌”？收诊入院。既往无特殊病史。入院检查：神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，心律齐，双下肢无水肿，。专科情况：一般情况尚可，结膜无苍白，虹膜无黄染，双侧锁骨上区未触及肿大淋巴结。腹平软。未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音4-5次分。直肠指诊（截石位）：所触及直肠粘膜光滑，未触及肿物，前列腺肿大、质韧、光滑、未触及结节，退出指套未见血迹。入院后医院胃镜活检病理报告（NO:100）：黏液腺癌；其蜡片送我院病理科会诊（会诊号NO:H20100）：黏液腺癌；完善相关检查；血常规、血生化、血凝等未见明显异常；心电图：大致正常；胸片：双肺纹理增多、增粗，胸椎轻度骨质增生；腹部B超：前列腺增生症，肝胆胰脾双肾未见手术禁忌，于20.5.10在气静全麻行“根治性远端胃大部切除术”。术中胃窦小弯侧可触及3cm3cm2cm溃疡状肿瘤，侵及浆膜层。术后予“头孢孟多脂钠、甲硝唑”抗感染、制酸、止血、补液补电解质、营养支持、提高免疫力、雾化祛痰等治疗。患者术后恢复良好，切口甲愈合，胃肠功能恢复好，现进食半流质，食欲好、排便正常，无发热、腹痛、腹胀。术后病理（NO：5）示：胃窦小弯侧溃疡型管状腺癌级，部分为黏液性癌，脉管内见癌栓，侵出浆膜层，手术标本上、下切端及另送（下切端）均为见癌侵润；找到小弯淋巴结16个，大弯淋巴结13个，幽门上淋巴结22个，幽门下淋巴结010个及另送（8组）淋巴结03个，（9组）淋巴结03个，（12组）淋巴结02个，（14组）淋巴结（01个，（16组）淋巴结01个见癌转移，另送（6组淋巴结）为异味胰腺组织，（7组淋巴结）为脂肪脉管组织，未找到淋巴结，今天治愈出院，予办理出院手续。出院医嘱：1.门诊随访，2周后返院行术后辅助化疗。 2.少渣半流质膳食，少量多餐，加强营养；3.出院带药：脾氨肽 4mg qd7天 奥克 20mg qd7天 康赛迪 0.75g qid7天 安素 400 g 每次冲服 医师：赵 刘
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