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内科面试题 一、 病例摘要： 男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 患者10余年前开始出现咳嗽，咳痰，以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重，咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，睡眠差，二便正常，否认高血压、心脏病、糖尿病及药物过敏史。个人史中吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。 查体：T 38.5，P 102次分，R 28次分，BP 13684mmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿罗音。心界不大，心率102次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 143gL，WBC 13.5109L，N 86，Pk285109，动脉血气分析示PH7.32,PaCO256mmHg，PaO260，HCO3-28mmol/L。 胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病例一评分标准 总分60分一、 初步诊断：11分1. 右下肺肺炎3分2. 慢性阻塞性肺疾病4分3. 型呼吸衰竭4分二、诊断依据 24分 1.右下肺肺炎： (1) 发热、寒战，咳嗽，脓性痰2分(2)查体：右下肺湿性哕音。2分 (3)化验血wBC数增高，中性粒细胞比例增高。2分（4）右下肺渗出性病变。 2分 2. 慢性阻塞性肺疾病(1) 老年男性，大量吸烟史4分(2)长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难4分(3) 查体：双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音，胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。4分3. 型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留4分三、鉴别诊断 9分 1.支气管哮喘3分2.支气管扩张3分3.左心衰竭3分四、进一步检查 8分 1.肝肾功能，血电解质2分2.心电图、超声心动图2分3.痰病原菌培养及药敏2分4.肺功能检查（治疗后）2分五、治疗原则 8分 1.休息，持续低流量吸氧，止咳，祛痰 2分2.静脉点滴广谱抗生素 2分3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素 2分4.必要时机械通气 2分 二、病例摘要： 女性，27岁，反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。 患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗，在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动后既感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。本次发病以来精神、食欲、睡眠差，二便正常，否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。 查体：T 36.5，P95次分，R 26次分，BP 12076mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀，皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 143gL，WBC 13.5109L，N 86，Pk285109，动脉血气分析示PH7.43,PaCO270mmHg，PaO237 mmHg，HCO3-23.5mmol/L，SaO292%。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病例二评分标准 总分60分一、 初步诊断：6分支气管哮喘急性发作期二、诊断依据 12分 1.青年女性，反复喘息伴咳嗽，1天来再发伴胸闷、气促4分2. 与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关，可自行缓解。缓解期无不适症状4分3. 查体：坐位，喘息状，双肺触觉震颤减弱，叩诊呈过清音,可闻及中量哮鸣音4分三、鉴别诊断 12分 1.急性左心衰4分2.慢性阻塞性肺疾病4分3.气道阻塞4分四、进一步检查 15分 1.血常规3分2.胸部X线片3分3.心电图、必要时超声心动图3分4.肺功能检查（支气管舒张实验）3分5.皮肤变应原检测（病情控制后）3分五、治疗原则 15分1.休息，吸氧，脱离变应原3分 2.联合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状 3分3.吸入糖皮质激素+支气管舒张剂预防发作 3分4.必要时机械通气治疗 3分5.哮喘的健康教育与管理 3分三、病例摘要 男性，67岁，反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年，加重伴发热5天。 患者20年前感冒后，出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30-50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛，胸部X线片提示“肺部感染”，按肺炎治疗后好转。此后，多次出现痰量增多，量约80-100ml/d。黄浓痰，有臭味，伴发热、气喘，体温38.4。无痰中带血。自行服用“青霉素V钾、复方甘草片”，疗效欠佳。本次发病以来精神状态差。食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无变化。否认肺结核、心脏病史。无药物过敏史。吸烟40年，15-20支2/日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。 查体：T38.1，P87次/分，R23次/分，BP120/84mmHg.消瘦、精神差。口唇无发绀。叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿性罗音及干鸣音，未闻及胸膜摩嚓音。心界不大，心率87次/分，律齐，无杂音。双手可见杵状指。实验室检查：Hb153g/L，RBC4.71x1012/L，WBC12.3x109/L，N85%，Plt255x109/L。胸部CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟 病例三评分标准1、 初步诊断(6分)1. 支气管扩张2分2. 双下肺肺炎2分二、诊断依据151.支气管扩张（1）老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰，班伴痰中带血。2分（2）查体：双下肺湿性罗音，杵状指2分（3）胸部CT：双下肺多发囊状阴影，柱状影2分2.双下肺肺炎（1）发热、痰量增加，脓性痰2分（2）查体：双下肺湿性罗音2分（3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高2分（4）胸部CT：双下肺斑片状阴影3分三、鉴别诊断(9分)1.慢性阻塞性肺疾病3分2.肺结核3分3.支气管肺癌3分四、进一步检查(15分)1.肝、肾功能，肿瘤标记物3分2.痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）3分3.动脉血气分析3分4.肺功能检查（病情控制后）3分5.必要时支气管镜检查3分五、治疗原则(15分)1.休息、吸氧、营养支持4分2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物4分3.应用支气管舒张剂、祛痰药物4分4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。3分四病例摘要 男性，32岁，间断咳嗽、咳痰、痰中带血1年，咯血2小时。 患者1年前开始间断咳嗽、咳少许脓性痰，伴痰中带血，约5-10ml/d，无发热、胸闷、胸痛。数天后血痰自行消失。后上述症状间断出现3次，均自行好转。口服“抗感染”（具体不详）后病情无明显改善。2小时前用力大便后咯整口鲜血，量约200ml，伴心悸、头晕，急诊入院。本次发病以来精神、食欲可、睡眠正常，大小便正常，体重无变化。幼年时曾患“麻疹肺炎”。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。 查体：T37.7，P94次/分，R24次/分，BP107/76mmHg.消瘦，口唇无发绀。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及少许细湿啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb123g/L，RBC4.11x1012/L，WBC12.3x109/L，N85%，杆状核0,08，Pl,255x109/L。 胸部X线片：双下肺纹理增粗紊乱，左下肺见小囊状透亮区，其内可见液平。双下肺多发斑片状影。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟 病例四评分标准一、初步诊断(8分)1.支气管扩张4分2.双下肺肺炎4分二、诊断依据12分1.支气管扩张（1）青年男性，反复咳嗽、咳脓性痰、伴痰中带血，本次大咯血1.5分（2）“麻疹肺炎”病史1.5分（3）查体：双下肺湿性罗音1.5分（4）胸部X线片：左下肺见小囊状透亮区，其内可见液平1.5分2. 双下肺肺炎（1）发热、咳嗽、咳脓痰1.5分（2）查体：双下肺湿性罗音1.5分（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，可见核左移1.5分（4）胸部X线片：双下肺斑片状影1.5分三、鉴别诊断(10分)1.慢性阻塞性肺疾病2.5分2.肺结核2.5分3.先天性肺囊肿2.5分4支气管肺癌2.5分四、进一步检查(15分)1.肝、肾功能，肿瘤标记物，血型。4分2.痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）4分3.胸部高分辨率CT4分4.必要时支气管镜检查3分五、治疗原则(15分)1.休息、吸氧、营养支持，必要时输血。3分2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物3分3.体位引流，应用祛痰药、支气管舒张剂3分4.应用垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗3分5.必要时手术或支气管动脉栓塞。3分五病例摘要 男性，37岁，间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时。 患者5年前开始间断咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏痰或脓性痰，有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查示“右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液，量约200ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。本次发病以来食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无变化。10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后治愈。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。 查体：T36.4，P82次/分，R20次/分，BP136/80mmHg.睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，未见杵状指。 实验室检查：血常规：Hb123g/L，RBC4.11x1012/L，WBC8.5x109/L，N78%，Plt155x109/L。 胸部X线片：右上肺纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3年前胸片比较无明显变化。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟 病例五评分标准一、初步诊断(8分)1.支气管扩张2.右上肺陈旧性结核二、诊断依据12分1.支气管扩张（1）间断咳嗽、咳痰、痰中带血。2分（2）本次大咯血。2分（3）查体：右上肺湿性罗音。2分（4）胸部X线片：右上肺纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影。2分2.右上肺陈旧性结核（1）胸部X线片：右上肺纤维索条影及硬结灶，较前无明显变化。2分（2）肺结核病史，多次痰找结核杆菌阴性。2三、鉴别诊断(10分)1.支气管肺癌5分2.肺脓肿（或特殊类型肺部感染）5分四、进一步检查(15分)1.肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标记物，血型。4分2.痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）4分3.胸部高分辨率CT4分4.必要时支气管镜检查3分五、治疗原则(15分)1.休息、吸氧、营养支持，必要时输血。3分2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物3分3.体位引流，应用祛痰药、支气管舒张剂3分4.应用垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗3分5.必要时手术或支气管动脉栓塞。3分六病例摘要 女性，19岁，发热伴腹痛、腹泻2天。患者2天前中午在外就餐，当晚8点出现发热，体温39-40，伴畏寒、寒战，全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带粘液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3片/次，公服用2次，无好转。发病以来精神状态差。食欲下降、睡眠差，小便量少，既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。 查体：T39.5，P130次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病面容，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率130次/分，律齐，无杂音。腹平软，左下腹轻压痛，神经系统检查（-）。 实验室检查：Hb125g/L，WBC14.5x109/L，N85%，Plt250x109/L。粪常规：镜检WBC40-50/HP,RBC15-20/HP。 要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病例六评分标准一、初步诊断(8分)急性细菌性痢疾二、诊断依据15分1.急性发热、腹痛，腹泻伴有明显的里急后重，大便为粘液脓血便，有在外就餐史5分2.急性病面容，高热，眼窝内陷有脱水表现，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃5分3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，粪便镜检有大量白细胞和红细胞5分三、鉴别诊断(7分)1.其它感染性腹泻3分2.食物中毒3分3.急性阿米巴痢疾1分四、进一步检查(15分)1.粪培养+药敏试验，粪找阿米巴5分2.血电解质、血糖等5分3.动脉血气分析5分五、治疗原则(15分)1.选择敏感抗菌药物5分2.补充电解质、液体；退热、解痉止痛等5分3.卧床休息，限制饮食，营养支持治疗，消化道隔离至粪培养连续两次阴性。5分试题编号8 病例摘要 女性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时。患者6小时前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰部疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，输液病情稳定后转入我院。既往体健。否认肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.3，P100次/分，R30次/分，BP96/60mmHg。神清，痛苦病容。巩膜无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。实验室检查:血常规：Hb98g/L，WBC10.2x109/L。尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/HPB超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环形低回声。胸片未见异常。 要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(10分)1.肾外伤2.轻度脑震荡二、诊断依据15分1. 肾外伤（1）. 右腰部外伤史4分（2）. 右腰部疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快4分（3）.肉眼血尿，尿镜检RBC满视野4分2. 轻度脑震荡受伤后神志一度不清3分三、鉴别诊断(10分)1.脾破裂5分2.肠破裂5分四、进一步检查(10分)1.大剂量造影剂排泄尿路造影5分2.上腹部CT检查5分五、治疗原则(15分)1.绝对卧位，观察生命体征，经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查5分2.抗休克、抗感染及对症处理5分3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积5分试题编号9 病例摘要 女性，33岁，车祸后胸痛、呼吸困难、咯血2小时。患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杠上，当即感到右前胸疼痛难忍，呼吸困难，数口咯血，后呼吸困难逐渐加重，随即送来医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史，无传染病患者接触史。查体：T37.1，P130次/分，R30次/分，BP96/60mmHg。神清，口唇发绀。气管明显向左侧偏移，颈、胸部可触及广泛握雪感。有胸廓膨隆，触痛明显，无骨檫感，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率130次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，Babinski征阴性。 胸部X线片:胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺门，纵膈明显左移，肋骨未见骨折，双侧肋膈角清晰。 要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(10分)1.右侧张力性气胸2.右肺损伤二、诊断依据15分1.右侧张力性气胸（1）.右胸外伤史，严重呼吸困难，口唇发绀3分（2）.呼吸频率、心率明显加快3分（3）.皮下气肿，右肺叩诊鼓音，呼吸音消失3分（4）.胸部X线片:右侧气胸（右肺完全被压缩）3分2.右肺损伤（1）.右胸外伤史1.5分（2）.咯血1.5分三、鉴别诊断(10分)1.开放性气胸5分2.自发性气胸5分四、进一步检查(10分)1.诊断性胸腔穿刺5分2.病情稳定后行胸部CT检查5分五、治疗原则(15分)1.立即行右胸穿刺减压或闭式引流3分2.使用抗生素防止感染3分3.镇痛3分4.保持呼吸道通畅，吸氧3分5.必要时开胸探查3分七病例摘要 男性，67岁，突发心悸伴气促5小时。 患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支，无遗传病家族史。 查体：T36.0，P96次/分，R24次/分，BP100/60mmHg.神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：入院后急查CK250U/L，CK-MB18U/L。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病例七评分标准一、初步诊断(8分)1.急性左心衰竭2分2.冠心病（1）陈旧性广泛前壁心肌梗死2分（2）心脏扩大2分（3）快速心房颤动2分二、诊断依据12分1.急性左心衰竭4分（1）陈旧性心肌梗死病史1分（2）用力大便后呼吸困难1分（3）半卧位，口唇发绀，双肺可闻及大量湿性啰音1分（4）心率136次/分1分2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大4分（1）老年男性，有吸烟史1分（2）“广泛前壁心肌梗死”2年，心脏扩大2分（3）心肌坏死标记物正常1分3.快速心房颤动：心率136次/分，心律绝对不齐，短绌脉4分三、鉴别诊断(10分)1.心绞痛3分2.主动脉夹层3分3.急性肺栓塞2分4支气管哮喘2分四、进一步检查(15分)1.BNP4分2.心电图4分3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂4分4.胸部X线片，超声心动图3分五、治疗原则(15分)1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量3分2.应用吗啡3分3.应用快速利尿剂3分4.应用血管扩张剂2分5.应用洋地黄类药物2分6.冠心病二级预防2分八病例摘要 男性，66岁，突发胸痛伴大汗、呕吐2小时。 患者2小时前与邻居发生口角，情绪激动时突发前胸闷疼，持续30分钟，并向左肩部放射，自行含服硝酸甘油片未能缓解；随之出现气短、恶心、呕吐2次胃内容物，伴大汗，急来院就诊。既往有“高血压”10年，长期服用降压药物治疗，血压波动在140-180/86-110mmHg。无胃病、肝病史。吸烟30年，每天20-30支，少量饮酒。否认高血压家族史。 查体：T37，P98次/分，R18次/分，BP150/96mmHg.痛苦面容，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率98次/分，律齐，A2P2，心音稍低，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：入院即刻采血，肌钙蛋白测定阴性。 心电图：V3-V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病例八评分标准一、初步诊断(8分)1.冠心病2分（1）急性前壁心肌梗死2分（2）心功能级（Killiphone分级）2分2.高血压3级，极高危2分二、诊断依据12分1.1.冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能级（Killiphone分级）（1）老年男性，急性发病，有高血压及吸烟史2分（2）情绪激动时发作胸痛，持续时间长，有放射痛，含服硝酸甘油片未能缓解，伴恶心、呕吐及大汗2分（3）查体：痛苦面容，心音稍低1分（4）心电图：V3-V5导联ST段抬高2分（5）心功能级（Killiphone分级），双肺呼吸清晰1分2.高血压3级，极高危2分（1）高血压史10年，最高血压180/110mmHg，为3级（2）吸烟史，合并心肌梗死3.快速心房颤动：心率136次/分，心律绝对不齐，短绌脉2分三、鉴别诊断(10分)1.心绞痛3分2.主动脉夹层3分3.急性肺栓塞2分4.急性胆道疾病2分四、进一步检查(15分)1.检测心肌坏死标记物及心电图变化3分2.肝、肾功能，血糖，血脂，动脉血气分析，凝血功能3分3.超声心动图3分4.胸部X线片，腹部B超3分5.必要时行冠状动脉造影3分五、治疗原则(15分)1.卧床休息，吸氧，心电监护、低脂饮食、戒烟3分2.解除疼痛（如杜冷丁、吗啡、硝酸酯类药物等）2分3.抗凝及抗血小板聚集药物治疗2分4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）2分5.长期降压治疗2分6.对症治疗2分7.冠心病二级预防2分九病例摘要 男性，46岁，突发胸痛1小时。 患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗，恶心，紧急送往就诊。途中突然意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病前精神可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压升高，最高为166/98mmHg，未诊治。吸烟20年，每天10-15支。否认高血压家族史及猝死家族史。 查体：T36.3，P96次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩檫音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.5mV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病例九评分标准一、初步诊断(8分)1.冠心病（1）急性广泛前壁心肌梗死2分（2）短阵室性心动过速2分（3）心功能级（Killiphone分级）2分2.高血压2级，极高危2分二、诊断依据12分1.冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能级（Killiphone分级）（1）中年男性，有高血压及吸烟史2分（2）突发胸痛，持续不缓解，心音低钝2分（3）心电图：V1-V6导联ST段抬高0.5mV 2分（4）短阵室性心动过速：听诊心律不齐，心电图提示提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。2分（5）心功能级（Killiphone分级），双肺呼吸音清晰2分2.高血压2级，极高危 2分（1）高血压史，最高血压166/98mmHg（2）吸烟史，合并急性心肌梗死三、鉴别诊断(10分)1. 急性肺栓塞3分2.主动脉夹层3分3. 不稳定型心绞痛2分4.急性脑血管疾病2分四、进一步检查(15分)1.检测心肌坏死标记物及心电图变化3分2.超声心动图、动态心电图3分3.头颅CT3分4.胸部X线片3分5. 肝、肾功能，血糖，血脂，动脉血气分析，血常规检查3分五、治疗原则(15分)1.绝对卧床休息，吸氧，心电监护、低脂饮食、戒烟3分2.解除疼痛（如使用硝酸酯类药物等）2分3.抗凝及抗血小板聚集药物治疗2分4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）2分5.纠正心律失常2分6.长期降压治疗2分7.冠心病二级预防2分试题编号15 病例摘要 女性，46岁，持续性上腹痛3小时。患者3小时前出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，无放射，呕吐一次为胃内容物，因症状持续不缓解来急诊就诊。此前，患者曽进食油炸食物。发病以来无发热、腹泻，无反酸、烧心。既往体健。 查体：T37.0，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。颈软，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛阳性，脐上偏左侧为著，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 实验室检查： WBC11.8x109/L，N82%，Plt255x109/L。尿淀粉酶380U/L（索氏法）。 要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(8分)急性胰腺炎二、诊断依据15分1. 进食油炸食物后发病。既往体健。4分2.持续性剧烈腹痛，伴呕吐，呕吐后症状无缓解4分3.查体：上腹部压痛阳性，脐上偏左侧为著Murphy征阴性4分4.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高3分三、鉴别诊断(7分)1.急性胃炎2分2.消化性溃疡2分3.冠心病2分4.急性胆囊炎1分四、进一步检查(15分)1.血电解质、C-反应蛋白，检测血尿淀粉酶及血常规变化5分2.腹部B超，必要时腹部CT3分3.立位腹部平片2分4.ECG检查，血心肌坏死标记物测定5分五、治疗原则(15分)1.禁食水，卧床休息，必要时胃肠减压3分2.营养支持，维持水电解质及酸碱平衡3分3.抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等3分4.合理应用抗生素3分5.必要时行手术治疗3分6.中医中药治疗及对症治疗2分十病例摘要 女性，35岁，间断上腹痛6年，伴呕吐1周。患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近一周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少，发病以来，体重无明显变化。 查体：T36，P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮肤巩膜无黄染，心肺查体无异常。上腹膨隆，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murpuy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。 实验室检查：血常规Hb120g/L，WBC6.7x109/L，N78%，Plt120x109/L。粪便常规未见异常。 要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(8分)1.幽门梗阻4分2.十二指肠溃疡4分二、诊断依据15分1.幽门梗阻（1）.长期间断上腹痛，近期症状再发3分（2）.餐后腹胀并呕吐大量酸臭宿食3分2.十二指肠溃疡（1）.青年患者，慢性病程3分（2）.规律性疼痛（夜间为主，进食后缓解）3分（3）.剑突下压痛3分三、鉴别诊断(7分)1.胃癌3分2.肠梗阻2分3.胆石病、胆囊炎2分四、进一步检查(15分)1.胃镜及活动组织病理检查4分2.腹部B超或CT，立位腹部X线片4分3.血电解质及动脉血气分析、肝肾功能，肿瘤标记物4分4.择期幽门螺杆菌检测3分五、治疗原则(15分)1.休息，支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡3分2.禁食水，胃肠减压3分3.静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）3分4.必要时手术治疗3分5.若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）3分试题编号25 病例摘要 女性，35岁，腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气1天。患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气。腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。共呕吐5-6次，量约1000-1500ml，尿量约500ml/天，对症治疗未见明显好。既往大小便正常，2年前曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。 查体：T37，P102次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清楚，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，右下腹有手术疤痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明显肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。直肠指检：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。 实验室检查：血常规Hb160g/L，WBC11.5x109/L，血K+3.0mmol/L，血Na+135 mmol/L，血Cl-105 mmol/L。立位腹部平片：提示腹腔可见多个小肠气液平面要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(8分)1.急性肠梗阻2分（机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻）2分2.低钾血症2分3.阑尾切除术后2分二、诊断依据18分1.急性肠梗阻（1）腹部手术史3分（2）腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物有粪臭味，停止排便、排气1天3分（3）腹膨隆，肠鸣音高亢3分（4）立位腹部平片可见多个小肠气液平面3分2. 低钾血症：血K+3.0mmol/L3分3.阑尾切除术后：曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术3分三、鉴别诊断(10分)1.肠道肿瘤5分2.输尿管结石5分四、进一步检查(8分)1.尿常规2分2.腹部B超2分3.肿瘤标记物2分4.肝肾功能，复查血电解质2分五、治疗原则(16分)1.禁食、留置胃管持续胃肠减压4分2.维持血容量和水、电解质平衡，适当补钾4分3.保守治疗无效则手术治疗4分4.预防感染4分试题编号32 病例摘要 男性，24岁，右腹股沟区可复性包块2年。患者2年前抬重物突感右侧大腿根部疼痛，当时发现右腹股沟处有一红枣大小包块，按压或平卧后包块消失，2年来，包块逐渐增大，每于咳嗽或用力时出现，未予治疗。发病以来，饮食、大小便及睡眠均正常，体重未下降，无遗传病家族史。 查体：T36.2，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。右腹股沟区可见约6cmX3cm包块，下端进入阴囊，平卧后包块可消失，按住腹股沟韧带中点上方2cm处，嘱病人站立并咳嗽，包块不再复出。 实验室检查：血常规Hb120g/L，WBC6.5x109/L，N60%，Plt205x109/L。粪便常规未见异常。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(8分)右侧腹股沟斜疝二、诊断依据16分1.青年男性，抬重物时发病，包块逐渐增大4分2.右腹股沟区包块，下端进入阴囊4分3.平卧后包块可消失4分4.按住内环处，包块不再复出4分三、鉴别诊断(12分)1.腹股沟直疝4分2.鞘膜积液4分3.隐睾4分4.腹股沟肿大淋巴结或肿瘤4分四、进一步检查(10分)1.包块部透光实验4分2.腹部B超4分3.肝肾功能，血糖、凝血功能2分五、治疗原则(14分)1.术前准备（防治慢性咳嗽、排尿困难、便秘等）7分2.手术治疗（疝修补术）7分试题编号41 病例摘要 女性，34岁，已婚，停经45天，右下腹痛3天。患者45天前末次月经。停经39天出现头晕、恶心、乏力等不适，自测尿妊娠试验（+）近3天来自觉右下腹胀痛不适，不影响日常生活。13岁初潮，平素月经规律，周期4-5/29天，量中，无痛经。25岁结婚，孕3产0，近5年不孕，既往体健。查体：T36，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。心肺检查未见异常。全腹压痛、反跳痛不明显，移动性浊音（-），妇科检查：外阴（-），阴道通畅，后穹窿不饱满，宫颈举痛（+），子宫中位，正常大小、稍软，右侧附件区可触及约4cmx3cmx3cm的不规则包块，质软，左侧附件区未见明显异常。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(10分)1.右侧输卵管妊娠5分2.继发性不孕5分二、诊断依据15分1. 右侧输卵管妊娠（1）有停经、妊娠反应，尿妊娠试验（+），右下腹胀痛不适（2）宫颈举痛（+），子宫正常大小、稍软，右侧附件区可触及约4cmx3cmx3cm的不规则包块，质软2. 继发性不孕：孕3产0，近5年不孕三、鉴别诊断(15分)1.黄体囊肿破裂4分2.卵巢囊肿蒂扭转或破裂4分3.急性阑尾炎4分4.急性输卵管炎3分四、进一步检查(10分)1.妇科B超5分2.阴道后穹窿穿刺5分五、治疗原则(10分)剖腹探查，手术治疗试题编号43 病例摘要 女性，53岁，同房后阴道出血3个月。患者3个月前无诱因出现同房后阴道出血，无腹痛，未在意。1周前体检发现宫颈新生物，遂来就诊。平素月经规律，周期3/28-30天，量中，无痛经。自然绝经2年。生育史：孕3产2。查体：T36.4，P70次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，心肺检查未见异常。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，少量血迹，后穹窿消失，宫颈后唇可见一1cmx1.5cm菜花状新生物，接触出血阳性，宫体前位，正常大小、质中硬，活动好，无压痛，双侧附件区未见明显异常。三合诊双侧骶主韧带无增厚。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(10分)宫颈癌a期二、诊断依据15分1. 自然绝经2年，3个月前无诱因出现同房后阴道出血5分2. 1周前体检发现宫颈新生物5分3. 妇科检查：阴道少量血迹，后穹窿消失，宫颈后唇可见一1cmx1.5cm菜花状新生物，接触出血阳性，宫体前位，正常大小、质中硬，活动好，无压痛，双侧附件区未见明显异常。三合诊双侧骶主韧带无增厚。5分三、鉴别诊断(15分)1.老年性阴道炎5分2.子宫内膜癌5分3.慢性宫颈炎5分四、进一步检查(10分)1.妇科B超5分2.阴道镜下或直视下组织活检5分五、治疗原则(10分)广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术试题编号45 病例摘要 女性，40岁，月经周期短，经期延长，经量增多1年。患者近1年前月经周期短，经期延长，7-8/24-25天，经量明显增多，不伴痛经。白带正常，既往月经正常，3-4/30天，经量中等，无痛经，生育史：孕3产1，足月顺产，放置宫内节育器8年。 查体：T36.7，P86次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。贫血貌，心肺检查未见异常。肝脾肋下未触及，妇科检查：外阴已产式，阴道光滑通畅，宫颈光滑，宫体如11周妊娠大，表面凹凸不平、质硬、活动度较差，双附件（-）。 实验室检查：血常规Hb65g/L，WBC7.9x109/L，N75%，尿妊娠试验（-）。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(8分)1.子宫肌瘤3分2.缺铁性贫血3分3.宫内节育器2分二、诊断依据16分1.子宫肌瘤4分（1）月经周期短，经期延长，经量增多1年2分（2）妇科检查：宫体如11周妊娠大，表面凹凸不平、质硬、活动度较差2分2.缺铁性贫血：月经量增多，贫血貌，血常规Hb65g/L，MCV低于正常4分3.宫内节育器：放置宫内节育器8年4分三、鉴别诊断(12分)1.子宫腺肌病4分2.卵巢肿瘤4分3.妊娠子宫4分四、进一步检查(10分)1.妇科B超4分2.取环及分段诊刮，刮出物送病理检查4分3.血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定2分五、治疗原则(14分)1.剖腹探查，子宫肌瘤剔除或子宫切除5分2.纠正贫血5分3.围手术期预防性使用抗生素4分试题编号63 病例摘要 男孩，1岁，发热、咳嗽4天，加重伴喘息1天。 患儿4天前无明显诱因出现发热，体温波动在38-39，流涕、鼻塞、咳嗽。3天前曾到医院检查，化验血常规未见异常，诊断为“上呼吸道感染”，给予口服布洛芬、止咳糖浆等治疗。1天前咳嗽加重，连声咳，有痰不易咳出，喘息，体温仍高。发病以来进食不佳，大小便及睡眠正常，既往体健，无肝病和心脏病史。7个月会做，刚学会走路。 查体：T38，P132次/分，R32次/分，BP85/55mmHg。体重10公斤。皮肤未见出血点和皮疹浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿性啰音。腹平软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：Hb126g/L，RBC4.0x1012/L，WBC17.5x109/L，N76%，L20%，Plt305x109/L。CRP21mg/L（正常值8mg/L）尿粪常规（-）要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟评分标准一、初步诊断(8分)支气管肺炎（细菌性可能性大）二、诊断依据16分1.1岁小儿，急性起病4分2. 主要表现发热、咳嗽、咳痰、喘息4分3.查体双肺可闻及中细湿性啰音4分4.血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，CRP升高4分三、鉴别诊断(9分)1.急性支气管炎3分2.毛细支气管炎（或支气管哮喘）3分3.肺结核3分四、进一步检查(15分)1.胸部X线片4分2.痰细菌培养+药敏4分3.肝肾功能，心肌酶谱4分4.必要时动脉血气分析3分五、治疗原则(12分)1.保持空气通畅，营养丰富饮食，保持水电解质平衡3分2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧3分3.抗菌药物治疗3分4.雾化、祛痰、退热，对症治疗3分
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