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危重病营养支持,危重病营养支持的地位,医疗护理营养支持,讨论内容,为什么对危重症病人进行营养支持?如何对危重症病人进行营养支持?,为什么对危重症病人进行营养支持？,危重症病人营养支持的现状决定的危重症病人存在营养不良的风险,危重症病人营养支持的现状,国家病人类型发生率英国普外科2440美国普内科44荷兰肿瘤科40荷兰普外科50丹麦腹外科28,危重症病人存在营养不良的风险,单纯性饥饿应激反应性饥饿,单纯性饥饿的营养代谢特点,概括：分解代谢增加糖类：储存量500g,位于肝脏和肌肉中，在最初24h内被迅速分解。24小时后由糖异生提供能量。脂肪：分解成脂肪酸和甘油，提供能量蛋白质：每天分解75g，相当于300g肌肉组织，产生的氨基酸进入糖异生途径提供能量，机体处于负氮平衡。,应激反应营养代谢特点,1、高分解：脂肪、糖类、蛋白质大量分解体重减轻2、高代谢血糖升高应激反应可兴奋丘脑垂体系统，使四大高代谢激素(糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素)分泌亢进，机体处于高代谢状态。儿茶酚胺还可直接作用于胰岛，使胰岛高血糖素分泌增加，同时伴有胰岛素抵抗。3、低蛋白血症和钠水潴留水肿4、组织缺氧酸中毒,营养不良对生理功能的影响,1.神经系统：抑郁、焦虑、记忆力下降2.循环系统：心衰、心律失常、低血压、心肌萎缩3.呼吸系统：呼吸肌力下降、膈肌萎缩、撤机困难4.消化系统：肠萎缩、吸收不良、感染、肠衰竭5.肾脏系统：肾缺血、肾中毒、肾衰竭6.免疫系统：抵抗力降低7.体温调节：产热减少、血管收缩，导致低体温,危重病人营养支持的目的,维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复挽救生命减少住院时间,营养支持的有关概念（1）,营养是人体接受和利用一些必需的原料，以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命需要的物质。,营养支持的有关概念（2）,传统的营养支持理论，是指为病人提供必要的营养底物以维护细胞、组织与器官的功能与代谢，以维持机体的能量和氮平衡，有利于病人的康复。,营养支持的概念（3）,现代营养学认为：针对危重症病人可能存在的应激反应、代谢紊乱等，除进行传统的营养支持外，应进行代谢干预。危重症的代谢调节=营养支持+代谢干预,代谢干预手段,胰岛素谷氨酰胺精氨酸膳食纤维核苷酸-3多不饱和脂肪酸生长激素和生长抑素,1.胰岛素持续高血糖增加病死率监测血糖强化胰岛素治疗控制血糖,2.谷氨酰胺谷氨酰胺是小肠粘膜细胞以及所有快速增长细胞特别是免疫细胞的能源物质。在严重创伤、脓毒症、大手术等严重应激情况下，小肠等利用谷氨酰胺为能源的组织（小肠、免疫系统、肾、伤口愈合组织等）对谷氨酰胺需求量远大于谷氨酰胺的产生量。后果严重免疫功能下降、伤口愈合延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全,3.精氨酸为半必须氨基酸，应激时为条件必需氨基酸，参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱。对机体的免疫系统具有支持作用。加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发生。,4.膳食纤维可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕动，减少粪便的平均通过时间。,5.核苷酸6.-3多不饱和脂肪酸是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促进蛋白质合成，维持氮平衡。7.生长激素和生长抑素,如何对危重症病人进行营养支持,营养状态评价2.决定营养素需求量3.实施营养治疗,七大类营养素简介,1.蛋白质2.脂肪3.碳水化合物4.维生素5.矿物质6.微量元素7.水,能源物质简介,（一）蛋白质,1.含氮物质需求量：总氮量（g）=（0.1-0.3）体重（Kg）；蛋白质（g）=（1-2）体重（Kg）；氨基酸（g）=（0.6-2.0）体重（Kg）。2.蛋白质供给量应为总能量的10%-15%,蛋白质中的氮,蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白质含氮量大约为16%N.,含氮量（克）=蛋白质量（克）/6.25含氮量（克）=氨基酸量（克）/7.50,提供蛋白质时几点须知,提供氮源维持组织修复、机体新生，一般不作为功能物质使用。动物蛋白生物利用度高，能满足必需氨基酸的充足供给，优于植物蛋白。3.蛋白质在机体内无法储备，摄入体内的过量蛋白质要经过肝脏、肾脏代谢以尿素形式排出体外。因此过量蛋白质的摄入将加重肝肾负担。4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。,（二）脂肪,需求量：1-2g/Kg/D。占总能量的10-50%，一般30%-35%。平衡摄入各种脂肪酸。世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为111必需脂肪酸不低于总能量的3%,理想的亚油酸:亚麻酸比例(5:1左右)。,（三）碳水化合物,1.需求量：葡萄糖最低需要量100克/天，防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒，最高不超过500克/天。2.葡萄糖提供的热量占总能量的60%-70%。3.葡萄糖和脂肪组成双能源系统单位体积含热量高避免高血糖、肝脏脂肪浸润、减少CO2排出钠水潴留显著减少防止必需脂肪酸缺乏,特殊碳水化合物膳食纤维,一部分单糖、多糖及它们的衍生物（短链脂肪酸），不能直接被人体内的消化酶分解并吸收的碳水化合物。其中很重要的部份将要在结肠内被正常菌群酵解。,分类：可溶性膳食纤维包括果胶、树胶和植物多糖等；不溶性膳食纤维包括纤维素、木质素和半纤维素。来源：植物,蔬菜,粗质谷物。需要量：健康成人2030克/日。,经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸，维护结肠粘膜结构和功能的完整性，保护肠粘膜屏障；维持利于有益菌群生长的肠道内环境；降低单糖吸收速度，改善糖耐量；调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘。,可溶性膳食纤维的作用,吸收水分，增加粪便体积，使之松软；促进肠道蠕动，维持肠道正常功能；调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘；减少毒素与肠壁的接触。,不溶性膳食纤维的作用,（四）微量元素、维生素、矿物质,状况和需求常被忽视。几乎没有根据患者制定的需要量推荐标准。新的欧盟立法规定了用于特定医疗目的的食物中应有的水平（范围）。,危重病人的营养状态评价,能量代谢监测氮平衡监测液体平衡监测电解质平衡监测小分子营养物质,（一）能量代谢监测,直接热量测定（实测法）间接热量测定（计算法、估算法）根据年龄、性别、身高、体重估算入量=消耗量为热平衡，入量消耗量为热量正平衡，入量消耗量为热量负平衡。,能量需求量计算法,总热量消耗=基础热量消耗x活动系数x应激系数,1.基础热量消耗的测定：（basalenergyexpenditure,BEE）男：BEE（千卡/日）=66.4+13.7W+5H-6.8A女：BEE（千卡/日）=65.5+9.6W+1.8H-4.7A2.静息能量消耗的测定：（restingenergyexpenditure,REE）男：BEE（千卡/日）=66.4+13.7W+5H-6.8A女：BEE（千卡/日）=65.5+9.6W+1.8H-4.7AW：体重（千克），H：身长（厘米），A：年龄（岁）,基础代谢率计算方法,活动系数,卧床病人1.2下床病人1.3满足住院活动及治疗1.25,应激系数,中等度饥饿0.851.0手术后（无并发症）1.001.05癌症1.101.45腹膜炎1.051.25长骨骨折1.151.30严重感染/多发创伤1.301.55烧伤：面积10-30%1.5面积30-50%1.75面积超过50%2.00,能量需求量简易估算法,标准正常体重范围成人所需能量为:20-30Kcal/Kg/D最大量35Kcal/Kg/D,影响能量需求的因素,增加TER:严重创伤体温升高(发热)疼痛/情绪不安呼吸困难,减少TER:脓毒血症性休克低体温体力活动少，睡眠机械性通气肌松剂,（二）氮平衡监测,1、血清白蛋白（半衰期约20天）20-30g/L中度营养不良低于20g/L重度营养不良2、转铁蛋白（半衰期10天左右）3、肌酸酐身高指数实际尿肌酐排出量/标准尿肌酐排出量,氮平衡：摄入氮=排出氮,氮需求量（g/d）总氮量（g）=（0.1-0.3）体重（Kg）蛋白质（g）=（1-2）体重（Kg）氨基酸（g）=（0.6-2.0）体重（Kg）氮排出量（g/d）尿中BUN（g/d）+3（g/d）,（三）电解质平衡监测,正常成人每日电解质的需要量分别是：钠100-120mmol(相当于NaCl5.8-7.0g)钾80-120mmol（相当于KCl6.0-9.0g）钙8-10mmol(相当于葡萄糖酸钙3.6-4.5g)镁12-5mmol(相当于硫酸镁3.0-3.7g),（四）水平衡监测,成人:30-40ml/kg/d，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。儿童60-80ml/kg，新生儿120ml/kg，同样增加任何丢失量。体温（基础体温以37计）升高1增加200ml/d。,临床营养支持分类（1）,胃肠内营养（EnteralNutritionEN）胃肠外营养（ParenteralNutritionPN）,临床营养支持分类（2）,肠内途径(利用胃肠道进行)口腔途径(从口腔进入)使用管道(直接进入胃内或小肠内)2.肠外途径(直接从静脉输入)中心静脉途径外周静脉途径,营养支持治疗方式的选择（1）,经口的摄入量不足,胃肠有功能,胃肠无功能,幽门后,胃内,肠外喂养,管道喂养,营养支持治疗方式的选择（2）,1、胃肠道功能是否正常是选择肠内营养还是肠外营养的标准，只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养。2、能经周围静脉的不经中心静脉。,胃肠内营养支持,胃肠内营养支持主要是指用口服或管饲方法（通过人工管道向胃或空肠输送营养物质的方法），经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养支持方式。,危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于保护肠道屏障，其次才是满足营养需求。,不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内营养而放弃肠内营养!,危重病人与肠内营养（1）,保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤,肠粘膜萎缩,屏障破坏,细菌、内毒素易位,多器官功能障碍、衰竭,危重病人与肠内营养（2）,肠内营养的优点（1）,食物通过肠道时，有助于改善门脉循环及腹腔有关器官的血液灌注与氧的供给，有效增加肠道血流量，减轻肠缺血及再灌注损伤。增进肠蠕动，促进肠道吸收功能恢复。促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，维护肠粘膜屏障功能，防止细菌及毒素易位及多器官功能障碍。,肠内营养的优点（2）,抑制小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，防止肠粘膜萎缩。营养物质经门脉系统吸收有利于蛋白质的合成和代谢调节。减少急性胃肠粘膜病变和应激性溃疡的发生。EN费用仅为PN的1/10左右。,过去：“营养物质的消化、吸收”现在：“营养物质的消化、吸收”“最大的免疫器官”“器官的中心”“判断危重病人预后的重要指标”,肠功能的再认识,肠内营养适应症,病人因原发性疾病，或因诊断与治疗的需要，无法或不愿经口摄食或摄入食物不足以满足生理需要管饲。胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可以采用肠内营养。,肠内营养的主要禁忌症,急性完全性肠梗阻（麻痹性、机械性）或胃肠蠕动严重减慢的病人。顽固性呕吐、返流误吸等。严重的腹腔内感染。严重的吸收不良综合征。严重应激状态、上消化道出血。急性胰腺炎病人急性期肠瘘。,一、配方选择的依据：1.胃肠道消化和吸收功能的大小。2.病人对全部营养的需要量。3.根据病情，对某些营养素的特殊要求或限制。,危重病人肠内营养的实施（1）,二、常用的途径：1-2周以内，可使用鼻肠管(或鼻胃管)喂养；大于2周，可进行胃肠道造口术。目前，由于管材的改进，导管可置于胃肠内最长42天。,危重病人肠内营养的实施（2）,三、输注方法：口服、给药样推注、持续匀速滴注。四、监测：除了常规进行的临床和代谢方面的监测外，对胃内喂养的病人定时检查胃潴留量，严防肺误吸。,危重病人肠内营养的实施（3）,胃肠内营养的途径,口服管饲,部分还是完全地进行管饲喂养?,经口摄入量不足,不能经口摄入,部分管饲喂养,完全管饲喂养,管饲喂养的途径,鼻胃管途径鼻（胃）肠管途径经皮胃造口（PEG）途径经皮空肠造口（PEJ）途径,管饲喂养的输注装置,鼻胃管途径鼻肠管途径经皮胃造口（PEG）管经皮空肠造口（PEJ）管输注管和输注泵,鼻胃管、螺旋型鼻肠管,胃造口管,经皮内窥镜引导下胃造口管,空肠造口管,空肠造口管,肠内输液泵,从管道喂养向口服喂养的转变,管道喂养不能突然停止如果可能，应继续进行，直至口服途径可以满足需求量的2/3（摄食纪录是至关重要的）,胃肠内营养用膳食的分类,匀浆膳要素膳（肠内营养乳剂）不完全膳食特殊应用膳食,胃肠内营养应用方法（1）（匀浆膳）,营养丰富、使用方便、耐受性强适合于肠道功能较好的患者,分次灌注法：每日灌胃4-5次。每次300-350ml不超过400ml，每日总量约为1500-2000ml，每次持续15-20分钟。鼻饲泵：1200-1400ml/小时。缓慢滴注法：每日总量2000-2500ml，100-120ml/小时。此法可减少返流误吸、腹胀腹泻，也可降低血糖尿糖。但在滴注过程中需保温。,1000ml混合奶:适于短期昏迷患者,1000ml匀浆液,按照人体需要将氨基酸、或短肽、葡萄糖、矿物质和维生素等单体物质的混合物，配制成膳食。无需消化或仅需简单消化使用简便、价格低廉、种类齐全,要素膳（肠内营养乳剂）,1.整蛋白配方（如：能全素、能全力）适用于消化、吸收功能基本正常的病人。2.水解蛋白配方（如：百普素、百普力、瑞素）适用于只有部分消化、吸收功能的病人。3.疾病特殊配方（如：瑞高）适用于限制液体入量的病人。4.组件配方（如：士强）适用于免疫功能低下的病人,要素膳（肠内营养乳剂）的选择,胃肠内营养应用方法（2）（要素膳肠内营养乳剂）,口服：每天日6-8次，每次200-400ml。胃内管饲：适于低位肠瘘、炎性肠道疾病或不能进食的癌症病人（尤其是头颈，口腔癌等患者）。以循序渐进，适宜病人耐受为原则。肠内管饲：需长期应用要素膳者一般可持续7-10天。开始需用等渗5-10%，逐日增加，以病人耐受为宜。采用鼻胃管通过幽门进入空肠进行喂饲。胃肠造口术：需长期营养支持者可以采用造口管饲喂养，较鼻胃管饲管更为舒适，以胃空肠造管饲常用，尤其适用于上消化道梗阻者。目前主张采用针导管空肠造口术。,要素膳匀浆膳配方完全均衡，成份确切。配方不完整，成分不确切。不含乳糖。不能去除乳糖，容易造成腹泻。安全卫生。制备过程容易发生微生物污染。渗透压低。渗透压高，容易造成高渗性腹泻。质地均匀细腻，便于管饲。溶解度差，易结块，管饲时易堵管。保存期长，不易受污染。不能保存，易受污染、变质。操作方便。操作麻烦，不安全。,要素膳与匀浆膳的比较,士强,瑞高/瑞素,瑞能/瑞代,肠内营养实施举例,60岁伴有心衰的术后病人，体重为50Kg，每日需热量为30Kcal/Kg50Kg=1500Kcal，选择瑞高1000ml，即可满足热量需要，液体量不多。,要素膳营养小结（1）程序,一、配方选择：成分和能量,液体或粉剂,整蛋白配方或水解蛋白配方。二、输注途径选择：鼻胃管,鼻肠管,胃造口,空肠造口。三、选择输注方式：连续滴注,间歇性重力滴注滴注,一次性给药样推注。,要素膳营养小结（2）标准肠内营养输注系统各种喂养管+肠内输液泵+泵管,连续经泵输注,目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。提供稳定的，持续的灌注率。病人胃肠道不良反应少营养治疗效果好。,尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；开始时输注速度宜慢，为40-60ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150ml/h。注意营养液的温度不能太低；注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,肠内营养输注的实施,确认喂养管仍在正确位置。病人头部抬高至少30度。喂养前检查病人胃潴留量。,鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项,X线透视；从喂养管中吸取液体，测定pH值；用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊。,检查管道位置的方法,肠内营养的护理,一、常规护理二、输注护理三、管道护理四、心理护理,胃肠内营养的并发症,胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻。机械并发症：喂养管堵塞、吸入。感染性并发症：吸入性肺炎、污染。代谢性并发症。精神心理并发症。,胃肠道并发症-恶心呕吐的原因与处理,尽量使用等渗配方.抬高床头.灌注速度由低到高.加用胃动力药.改变喂养途径.用低脂配方,脂肪热量200ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复,床头未抬高喂养管位置不当体弱，昏迷，神经肌肉疾患等高危病人的反流喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,重新置管,并确定喂养管的位置2.定时检查胃潴留量，必要时改用空肠管,1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,感染性并发症-吸入性肺炎的原因与处理,配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必须在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时常规检查冰箱内温度配方悬挂时间3-7天,在开始肠外营养前需要作出的选择,喂养途径:外周/中央进入静脉方式:静脉类型/管道类型营养产品类型:组成成分/外观喂养模式:间歇/持续,从肠外喂养向肠内喂养的转变,肠外喂养不能突然终止可能的话，应持续到肠内途径可满足营养需求的2/3时记录摄入量是至关重要的,4,1,2,3,常用静脉营养制剂（全合一）allinoneAIO,葡萄糖脂肪乳复方氨基酸维生素微量元素,常用静脉用营养液热-氮值,葡萄糖和脂肪“双重能量系统”的优点,（1）混合液可以配制成等渗的，单位体积含热量高。（2）双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。,常用静脉营养制剂,静脉营养液配制步骤,确定总热量、总氮量、总液体量。配伍步骤：将微量元素(安达美)与电解质(如钠盐、钾盐，除外磷酸盐)混合后加入氨基酸溶液中；将磷酸盐与葡萄糖混合；将两种混合液同时转入营养袋中；将脂溶性维生素和水溶性维生素混合后加入脂肪乳中，而后转入营养袋中。,静脉营养途径,中心静脉途径经锁骨下穿刺经颈内静脉穿刺经股静脉穿刺周围静脉途径葡萄糖浓度不超过15%，脂肪乳浓度不超过10%。,静脉营养的并发症（一）,穿刺插管引起的合并症周围静脉穿刺可引起血栓，导管栓塞，血栓静脉炎，静脉血栓，导管反应。中心静脉穿刺，经锁骨下静脉穿刺可引气胸，血胸，水胸（营养液），气栓，皮下气肿，血肿，导管误插，动静脉瘘，心脏穿孔或填塞，心律不齐，损伤三尖瓣、锁骨下动脉、臂丛神经等。,静脉营养的并发症（二）,感染主要是败血症，因营养液适合细菌繁殖。每隔2周左右应更换一次静脉导管，同时作管尖细菌培养，尤其是当病人出现无明显原因的发热时，更应注意此种并发症的可能。,静脉营养的并发症（三）,代谢并发症：（一）氨基酸水平不正常（二）糖代谢紊乱（三）肝功能异常（四）胆囊炎、胆石症。（五）代谢性骨病：与钙磷代谢异常有关。,静脉营养举例,体重65kg的因胃肠道疾病行外科手术后的病人，需静脉营养，总热量约30kcal/kg65kg=1950kcal；液体需要量约40ml/kg65kg=2600ml。见下一张幻灯片。基本能满足病人的需求。,静脉营养处方AIO(一)NPC/N:166脂:37%,静脉营养处方AIO(二)NPC/N:125脂:35%,2004年上市卡文规格,卡文-标准全合一营养液,更倾向于肠内营养。更注重蛋白质等营养素而非热量。更注重营养素的药理效果。通过特异性营养因子提高营养治疗的效果。开展预防性营养治疗。,临床营养新世纪展望,