创伤骨科的临床进展ppt.ppt

创伤骨科的临床进展,创伤,创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。,原因,机械性损伤（狭义）物理性损伤化学性损伤生物性损伤精神性损伤,狭义上的创伤一般指机械性损伤,机械性损伤锐器伤口边缘较整齐，组织破坏较少，但创底较深，可伤及深部血管与脏器。钝器伤创缘多不整齐，周围组织坏死较多，但损伤深部血管和脏器机会较少。,化学性烧伤强酸与组织接触后形成的痂膜，碱烧伤比酸烧伤更易引起深部组织的损伤。放射性损伤穿透力强，而造成的损害更深。,分类,（一）闭合性损伤皮肤保持完整无开放性伤口（二）开放性损伤伴有皮肤破损,1.挫伤机体受到钝性暴力使皮下组织受到损伤，严重的可伤及筋膜造成肌肉及筋膜下血肿。2.扭伤暴力使关节超过生理耐受范围，造成过度伸屈，致使关节囊、韧带或肌腱产生不同程度撕裂。3.冲击伤冲击波所引起的超压和动压损伤，可导致胸、（爆炸伤）腹内脏广泛损伤。4.挤压伤常发生肌肉丰富的部位，长时间挤压后，可出现肢体进行性肿胀、代射性酸中毒、高钾血症，休克等。,闭合性损伤,开放性损伤,1.擦伤仅伤及皮肤表层，表面有少许出血点和擦痕。2.刺伤伤口虽然细小，但可造成深部组织损伤，容易发生化脓性感染，破伤风等。3.切伤边缘整齐，周围组织损伤较少，出血较多，可造成周围神经、血管和肌腱的破损。4.裂伤钝器打击后使组织裂开，创缘多不规则，周围组织破坏较重，容易发生坏死或感染。5.撕脱伤组织挫伤极为严重，多有广泛的出血，并常出现休克。6.火器伤,创伤的全身反应,1.神经应激反应2.内分泌系统反应3.代谢反应4.血循环系统反应5.脏器反应6.免疫反应,创伤的局部临床表现,1疼痛2肿胀或瘀斑3功能受限4组织损伤,创伤的并发症,创伤性休克（traumaticshock）脂肪栓塞综合征（FES）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）弥散性血管内凝血（DIC）感染,脂肪栓塞综合征（FES）,脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。,筋膜间隙综合征（CS）,肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,腓骨肌间隔区,胫前间隔区,胫后深间隔区,胫后浅间隔区,小腿筋膜间隙,筋膜间隙综合征（CS）,前臂,小腿,挤压综合征,肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。,挤压综合征,损伤的修复,包括清除坏死组织、细胞增殖、新生组织生长和功能恢复伤口愈合1.结缔组织的修复2.伤口收缩3.上皮再生上皮组织占的比例愈多，局部功能就恢复愈好,伤口愈合的类型,一期愈合损伤轻、范围少、无感染二期愈合损伤重、范围广、坏死组织多有感染,影响伤口愈合的因素,全身因素维生素缺乏低蛋白血症使用激素全身性疾病等局部因素异物与感染,诊断,1仔细询问病史2全面细致地检查病人3密切观察病情进行全面的分析4必要的辅助检查,原则,1.保全病人的生命尽量缩短受伤与抢救治疗之间的时间（FIRSTAID）2.先处理紧急的损伤3.给下一步创造好条件4.现场急救的处理和转运5.转运到医院后的处理全身治疗局部治疗,我国骨折治疗进展,1.闭合复位，石膏固定2.闭合复位，小夹板固定3.切开复位，钢板内固定4.髓内固定5.生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。,复位夹板固定,闭合复位石膏固定,固定技术发展概况,内固定一、加压接骨板二、髓内钉三、加压螺钉,髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定,空心螺钉的应用,AO角钢板固定粗隆下骨折,肱骨近端锁定钢板的应用,胫骨远端内侧锁定钢板,跟骨锁定钢板,弹性髓内钉系统,LISS系统,LISS固定股骨远端粉碎性骨折,髓内钉治疗成人股骨干骨折,股骨近端髓内钉（PFNA）,患者女，92岁右转子间骨折（A1型）,术后，复位及内固定位置满意,患者男，60岁右股骨转子间骨折（A2型）,闭合复位PFNA内固定术后,外固定,可调整桡骨远端固定器,外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损,术后环形外固定架固定,骨创伤智能化微创手术,2004年12月3日，由北京航天航空大学机器人所、哈尔滨工业大学和北京积水潭医院共同完成的“矫形外科双平面导航技术与机器人系统”在积水潭医院完成了首次接骨手术。,机器人完成长骨远端髓内钉固定,我院创伤骨科数字化手术技术发展方向,目前正承担国家重点项目“骨创伤智能化微创手术技术”的分课题“骨盆骨折的3D微创分型、智能化微创手术装备及临床应用示范”。,开放性骨折,分类根据伤因及损伤情况分类（1）切割伤或穿刺伤（2）撕裂、剥脱伤（3）绞轧、挫灭伤（4）枪弹伤优缺点：此种方法不能说明创伤范围，但能说明损伤性质，对清创有指导意义。,根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类,（1）A类：自内向外的开放性骨折尖端哆出（A1）钝端哆出（A2）哆出撕裂（A3）（2）B类：自外向内的开放性骨折高速贯穿伤（B1）锐器砍伤（B2）打击压砸伤（B3）碾压撕脱伤（B4）优缺点：正确反映损伤性质和损伤程度，但分类复杂，不易牢记，未被普遍采用。,Gustilo分型,类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎A一般10cm重皮肤严重缺损多粉碎，可能需软组织覆盖B一般10cm重皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织覆盖C一般10cm重血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织覆盖,目前国内外应用最为广泛！,开放性损伤的治疗,1清洁伤口的处理2污染伤口的处理3清创术争取68小时内清创4感染伤口的处理,清创术的步骤与要点,彻底清除循序渐进扩大范围由浅入深大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等,伤口缝合,一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。,创伤性截肢,伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。,骨折愈合过程,骨的愈合1.原发性骨痂反应2.内、外骨痂的形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期,骨折愈合影响因素,一、全身因素，如年龄、活动水平、营养状态、内分泌因素、基础疾病等。二、局部因素1.局部血液供应2.局部损伤程度3.骨折端的接触4.固定不当5.感染6.其他，如手法复位频繁粗暴、过多射线照射、不必要或粗暴切开复位、骨缺损等,三、药物因素1.吲哚美辛和水杨酸盐类2.四环素族3.皮质酮4.抗凝药5.环磷酰胺四、氧张力的影响,五、促进骨折愈合的物质1.骨形态生成蛋白（BMP）2.骨源性生长因子（BDGF）3.骨生长因子（SGF）4.软骨源性因子（CDF）5.血小板源性生长因子（PDGF）6.生长转移因子（TGF）7.骨髓,六、促进骨折愈合的方法1.骨移植2.骨移植替代物3.生物化学物质4.电刺激和超声波刺激,胫骨平台骨折塌陷开窗松质骨移植,骨移植替代物,人工骨粉,人工松质骨条,人工骨颗粒,