农医妇产科第19章子宫内膜异位症.ppt

第十九章子宫内膜异位症及子宫腺肌病,奇怪的病人,女性，38岁,已婚2年未育，经期腹痛6个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节。腹腔镜检查如下：,子宫后壁和子宫直肠窝粘连，宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡,紫褐色斑点病理检查,镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血。,子宫内膜怎么跑到子宫外膜和盆腔里去了？,第一节子宫内膜异位症,第一节子宫内膜异位症,当具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。,第一节子宫内膜异位症,子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇科剖腹手术中，约5%15患者发现有此病;在因不孕而行腹腔镜检患者中，1248有内膜异位症存在。可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见，故有盆腔子宫内膜异位症之称。内异症虽属良性疾病，但有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。,子宫内膜异位症的发生部位,脐部,腹部斑痕,卵巢,膀胱子宫反折腹膜,外阴,宫骶韧带,宫颈,一、病因,内异症的发病机制目前尚未完全阐明，目前的主要学说有：子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说内分泌学说遗传学说环境学说在位子宫内膜决定论学说等。,1.子宫内膜种植学说,经血逆流学说月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。逆流：宫腔输卵管腹腔盆腔腹膜依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患者。直接种植学说现象：腹壁切口处发现子宫内膜病史：剖宫取胎术推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。,淋巴及静脉播散学说,现象：手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜组织推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。,顽固痛经伴不孕子宫内膜异位“作祟”,李平，女，34岁，某外企高层管理人员，自从她17岁月经初潮开始，月经周期长短不一，时而22天，时而28天，时而30天，刚开始来例假的时候痛经很轻微几乎疼痛可以忽略，在26岁时意外怀孕，因为刚结婚事业也处于“敏感期”便和老公商量先不要这个孩子，在湖南当地医院进行了无痛人流。,次年，又再次怀孕，由于做过一次人流医生并不建议我再次人流，怕以后会落下什么病根就麻烦了，在家人和医生的苦口婆心劝说下李平毅然辞去工作留下这个孩子，28岁剖宫产生下了一个男宝宝。生完小孩一段时间恢复月经后，来月经前两天肚子隐约疼痛，来月经疼痛更明显，每次一般疼的严重得2天半，来时便意严重，半天上4次或以上厕所，上了大都能拉出一点大便，就像生小孩那种感觉，同房时也疼痛剧烈。自从28岁剖腹产生下一个男孩后，符合“单独二胎”政策的李平担心自己年龄过大30岁就开始和老公辗转备孕二胎，但始终没有怀孕。,经血逆流、术中将内膜带到切口种植,二、病理,基本病理变化：为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致病灶周围纤维组织增生、粘连和囊肿（紫蓝色结节或小泡）形成。,二、病理,（一）巨检卵巢的异位病灶分为微小病灶型和典型病变型两种。微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色斑点的小囊，属于早期；,子宫内膜异位,子宫浆膜,二、病理,（一）巨检典型病变型呈囊肿型，又称卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有暗褐色、似巧克力样糊状陈旧液体，故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，常与子宫后壁、阔韧带及盆侧壁粘连、固定，活动度差。以为内膜长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿。,二、病理,（二）镜检典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血等。子宫内膜腺体如异位内膜反复出血可使典型组织结构被破坏，难以出现上述典型病变。镜下找到少量内膜间质细胞可确诊。腺体+间质结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现含铁血黄素细胞，同样可诊断内异症。,三、临床表现,（一）症状1.下腹痛和痛经典型症状是继发性痛经、进行性加重。2.不孕内异症患者的不孕率高达4050，而30的不孕症患者合并内异症。,2.不孕,三、临床表现,（一）症状3.月经异常表现为经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。4.性交不适子宫直肠陷凹5.其他特殊症状病变部位周期性出血导致相应症状。,三、临床表现,（二）体征典型体征为双合诊检查发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方等部位可触及痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。看到紫蓝色斑点。直肠阴道膈受累时，阴道后穹隆可触及触痛性结节。,三、临床表现,（三）并发症1.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂2.恶性变据报道内异症的恶变率为1。,四、诊断及鉴别诊断,（一）诊断1.病史及临床表现育龄期妇女有进行性加重的痛经+不孕病史或慢性盆腔痛。妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。,四、诊断及鉴别诊断,（一）诊断2.辅助检查（1）腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法。（2）影像学检查：超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要方法。（3）血清CA125内异症患者血清CA125水平增高。（4）抗子宫内膜抗体是内异症的标志性抗体。,四、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤早期多无症状，病情发展快，一般情况差。除查有盆腔包快外，多伴腹水。血清CA125值多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。,四、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断2.盆腔炎性包快多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3.子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时子宫触痛明显。警惕此病常与内异症并存。,五、治疗,应根据患者年龄、生育要求、症状、部位、治疗经过而制订个体化方案，治疗分为保守性治疗和根治性治疗。,治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。为达到这一目的：腹腔镜手术是最好的治疗。卵巢抑制是最好的治疗。助孕技术和妊娠时最好的治疗。,五、治疗,五、治疗,（一）期待疗法适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微经期腹痛，可给予前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。,五、治疗,（二）药物治疗适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、有生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。,五、治疗,（二）药物治疗1.促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)此疗法又称“药物性卵巢切除”。常用药物：亮丙瑞林3.75mg，月经第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共36次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。一般用药后第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内排卵可恢复。副反应主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失。,五、治疗,2.达那唑称为假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。用法：月经第一天开始口服200mg，每日23次，持续用药6个月。停药后46周恢复月经及排卵。机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。,五、治疗,3.单纯高效孕激素使患者产生类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。如甲羟孕酮30mg/d，连用6个月。停药数月后痛经缓解，月经恢复。机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。4.其他包括孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕药。,五、治疗,（三）手术治疗手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种。目前认为腹腔镜手术是首选的治疗方法。以腹腔镜确诊、手术加药物是内异症的金标准治疗。,五、治疗,（三）手术治疗1.保留生育功能手术适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。松解粘连组织、烧灼内膜异位灶。2.保留卵巢功能手术适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。保留一侧或部分卵巢组织。,五、治疗,（三）手术治疗3.根治性手术即将子宫、双附件及盆腔所有内异症病灶切除。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。,五、治疗,（四）药物与手术联合治疗术前给予36个月药物治疗后有利于内膜异位灶缩小、软化，有利于手术清除病灶；术后给予6个月，以便残留的内膜异位灶萎缩退化，推迟复发。,五、治疗,（五）内异症合并不孕的处理对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查。并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。术后不宜应用药物治疗，必要时行助孕治疗。可以术后促排卵治疗。,【预防】,1.防止经血逆流先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经期禁止性交。2.手术操作剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。输卵管通畅试验，月经来潮前禁作宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降,助理医师历年考题,1子宫内膜异位症最主要的临床特点是A.经期第12日出现腹痛B.两侧下腹剧烈疼痛C经期腹痛伴发热D经期腹痛伴肛门坠胀感E继发性痛经、进行性加重2.子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是A镇静。止痛，对症治疗B调节月经周期C减轻痛经程度D促进排卵E抑制内膜增生,E,E,3.女性38岁,已婚未育，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节:最可能的诊断为：A盆腔结核B宫颈癌C慢性盆腔炎D子宫内膜异位症E子宫肌瘤,C,31.女性28岁,已婚3年未孕。既往月经规律，45/(2830)天，量中，近2年痛经（+），妇科检查：宫颈糜烂，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪及8cm8cm6cm囊性肿块，轻压痛。右附件（-）。B超检查：左侧卵巢囊肿，诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者选用的治疗方法：A高效孕激素周期疗法B经期用消炎痛对症治疗C假孕疗法D假绝经疗法E行左侧巧克力囊肿切除术,E,第二节子宫腺肌病,第二节子宫腺肌病,子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。多发生于3050岁经产妇。,一、病因,目前认为子宫腺肌病是由子宫内膜基底层向子宫肌层内生长或内陷所致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与本病的发病密切相关。,二、病理特征,异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，故子宫多均匀性增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。,二、病理特征,弥漫增大的子宫和腺肌瘤的剖面可见明显增厚且质硬，肌壁间见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内有陈旧性血液。腺肌瘤与周围正常子宫肌层无明显界限。镜检子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质为其特征。,子宫腺肌病,三、临床表现及诊断,（一）临床表现1.症状主要症状是经量过多、经期延长及逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。2.体征妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质硬并有压痛。经期压痛更加明显。,三、临床表现及诊断,（二）诊断根据病史和临床表现可作出初步诊断。B型超声检查最常用，表现为子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均。CA125可轻度升高，子宫切除后约1个月降至正常。,四、治疗,（一）药物治疗目前尚无根治本病的有效药物。孕激素治疗无效。对症状较轻、有生育要求及近绝经期及患者可试用GnRH-a治疗。也可试用达那唑或米非司酮治疗。,四、治疗,（二）手术治疗症状严重、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术，是否保留卵巢取决于卵巢有无病变和患者年龄；年轻或有生育要求者可行病灶切除术，但术后易复发。,谢谢,制作人：胡精珍,