高速公路监理用表.doc

监理用表目录1、监表01 开工通知书2、监表02 分项工程开工申请批复表3、监表02-1 进场设备(仪器)报验单3、监表02-2 进场材料报验单4、监表02-3 进场人员报验单5、监表02-4 施工放样报验单6、监表02-5 施工技术方案审批表7、监表03 监理日志8、监表04 项目监理日志9、监表05 巡视、旁站记录10、监表06 分项工程检验申请批复单11、监表06-1 技术复杂工程检验申请批复单12、监表07 监理工程师指令13、监表07-1 监理工程师指令回复单14、监表08 新增工程单价审批表15、监表09 计日工申请/批复单16、监表10 索赔申请表17、监表11 索赔时间/金额审批表18、监表12 分包申请报告单19、监表13 工程暂时停工指令20、监表14 工程复工指令21、监表15 工程质量事故报告表22、监表16 工程质量事故处理表23、监表17 中间交工证书24、监表18 工程交工证书25、监表19 工程缺陷责任期终止证书26、监表20 工 程 变 更 令27、监表20-1 工程设计变更审核单（投资公司）28、监表20-2 工程变更设计审批表（总指挥部）29、监表20-3 工程变更设计审批表（分指挥部）30、监表20-4 工程变更设计审批表（监理单位）31、监表20-5 工程变更设计现场处理卡32、监表20-6 工程变更设计申报表33、监表20-7 工程变更数量及金额汇总表34、监表20-8 工程变更设计数量计算书35、监表21 废置工程核定通知书36、监表21-1 废置工程审批表（总指挥部）37、监表21-2 废置工程审批表（分指挥部）38、监表21-3 废置工程审批表（监理单位）39、监表21-4 废置工程数量及金额汇总表40、监表21-5 废置工程数量计算表41、监表22 工程变更设计半年（月）统计表国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表01 开工通知书 编号： (承包人名称) :根据合同通用条件 款及投标书附录序号第 项的规定下达本通知，请在接到本通知后 天内开工，工期从 年 月 日起计算。总监理工程师(签字) 年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表02 分项工程开工申请批复表 承包人：中铁二十四局集团南昌铁路工程有限公司 标 段：181B监理人：河北华达公路工程咨询监理有限公司 编 号： 致：（驻地监理工程师） 胡会文 先生 根据合同要求，我们已经作好下列工程开工前的准备工作，现要求该分项工程正式开工，请予批准。上一步工作检验结果（结果有）：申请开工工程项目： K119+213钢筋混凝土盖板涵计划开工日期：2011年 4 月 1 日计划完成日期：2011年 5 月 15日此项工程负责人姓名：记事： 项目经理： 2011年 月 日附件：1、劳动组织，管理人员，设备，材料等准备情况；2、施工放样报验单；3、分项工程进度计划；4、试验资料；5、其它。监理员意见： 签 字： 2011年 月 日专业监理工程师意见： 签 字： 2011年 月 日驻地监理工程师意见： 签 字： 2011年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表02-1 进场设备（仪器）报验单承包人：中铁二十四局集团南昌铁路工程有限公司 起止桩号：K119+115.82K122+227.5 监理人：河北华达公路工程咨询监理有限公司 标 段： 181B 编号： 单位（分项）工程名称涵洞工程施工里程桩号K119+213致 驻地监理工程师 胡会文 先生：根据合同要求，以下设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。项目经理： 日期：2011年 月 日序号设备名称型号单位数量进场日期技术状况1试验及检测仪器套12010.6.20良好2挖掘机台32010.7.9良好3装载机台12010.7.9良好4自卸大车台22010.7.9良好5振捣器插入式台12010.7.9良好6钢筋弯曲机台12010.7.9良好7钢筋切断机台12010.7.9良好8柴油发电机15KW台12010.7.9良好专业监理工程师意见：经检查，以上设备数量能满足/不能满足本工程施工要求，性能可以/不可以满足本工程施工要求，可以/不可以投入使用。专业监理工程师： 日期：2011年 月 日驻地办审查意见：经检查，以上设备数量能满足/不能满足本工程施工要求，性能可以/不可以满足本工程施工要求，可以/不可以投入使用。 驻地监理工程师： 日期：2011年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表02-2 进场材料报验单承包人：中铁二十四局集团南昌铁路工程有限公司 起止桩号：K119+115.82K120+330 监理人：河北华达公路工程咨询监理有限公司 标 段： 181B 编号： 单位（分项）工程名称排水工程施工里程桩号K119+213致驻地监理工程师 胡会文 先生： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予入场。 附件：1、材料出场证明书 2、材料自检试验单 承包人： 2011年 月 日材料名称水泥机制砂材料产地云南红塔滇西水泥厂玉华石料厂采用标准试验编号TJ18-1B-C-SN-19TJ18-1B-C-XJL-26用途（用在何 工程或部位）排水工程排水工程本批材料数量231t200m3承包人的试验试样来源混凝土拌和站混凝土 拌和站取样方式抽检抽检试样数量15Kg50Kg试验结果合格合格致（承包人）大丽高速公路18-1B项目经理部 严亚文 先生： 上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位使用。驻地办试验专业监理工程师： 2011年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表02-3 进场人员报验单承包人：中铁二十四局集团南昌铁路工程有限公司 起止桩号：K119+115.82K120+330监理人：河北华达公路工程咨询监理有限公司 标 段： 181B 编号： 单位（分项）工程名称涵洞工程施工里程桩号K119+213致 驻地监理工程师 胡会文 先生：根据合同要求，以下人员已经进场到位，请予审查，并准予批准。项目经理： 日期：2011年 月 日序号姓名性别职务工作岗位备注1严亚文男项目经理项目经理11年2何仁军男政工师项目书记8年3刘辉信男高级工程师项目总工2年4卢克亮男项目副经理10年5李军伟男工程师工程部部长6年6任霖男助理工程师安质部部长3年7卢克亮男经济师设备物资部部长10年8许建军男助理工程师路基工程师2年专业监理工程师意见：专业监理工程师： 日期：2011年 月 日驻地办审查意见： 驻地监理工程师： 日期：2011年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表02-4 施工放样报验单承包人：中铁二十四局集团南昌铁路工程有限公司 起止桩号：K119+115.82K120+330 监理人：河北华达公路工程咨询监理有限公司 标 段： 181B 编号： 工程名称涵洞工程放样部位（桩号）K119+213致 驻地监理工程师 胡会文 先生：我单位根据合同要求，已完成本项工程的施工放样，放样时实际地形、地质情况已有记录、可按附件提供的实测图纸施工。现连同放样资料一起上报，请给予检验审批。附件：1、施工设计图；2、实测地面纵、横断面图；3、实测地质剖面图；4、测量记录、计算表等。项目总工程师： 2011年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 2011年 月 日驻地监理工程师审查意见： 驻地监理工程师： 2011年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表02-5 施工技术方案审批表承包人：中铁二十四局集团南昌铁路工程有限公司 起止桩号：K119+115.82K122+227.5监理人：河北华达公路工程咨询监理有限公司 标 段： 18-1B 编号： 致 驻地监理工程师 胡会文 先生：现上报下列工程的施工技术方案，请给予审批。附件：施工技术方案（包括组织设计、施工方案、技术控制措施、质量控制措施、安全生产措施、环境保护与水土保持措施、道路保通措施等）。 项目总工程师： 2011年 月 日工程名称涵洞工程施工桩号K119+192计划开工日期2011 年 月 日计划完工日期2011年 月 日施工方案简要说明：专业监理工程师意见：专业监理工程师： 2011年 月 日驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 2011年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表03 监 理 日 志 日期：201 年 月 日 天气： 编号： 监理机构标段记 录监理职务审核人监理职责范围主要施工项目简述监理职责范围主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表04 项 目 监 理 日 志 日期：201 年 月 日 天气： 编号： 监理机构标段记 录 人审核人监理机构职责范围各合同段主要施工项目简述监理机构职责范围主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表05 巡视、旁站记录 日期：201 年 月 日 天气： 编号： 施 工 单 位 标段巡视或旁站监理监理职务 审核人巡视或旁站项目范围、或主要工作内容、工艺或部位，施工过程、质检员及主要施工人员到位，工艺合规性简述，监理工作简述及主要数据：发现问题及处理结果:国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表06 分项工程检验申请批复单承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 下列作业已完成，请予检验。工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容要求到场检验时间承包人递交日期、时间和签字监理工程师收件日期、时间和签字驻地专业工程师或监理员评述和签字质量证明附件监理员专业工程师：本项目能否继续进行：备注：承包人收到日期及签字： 驻地监理工程师签字： 日期 ：制表： 复核：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表06-1 技术复杂工程检验申请批复单承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 下列作业已完成，请予检验。工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容要求到场检验时间承包人递交日期、时间和签字监理工程师收件日期、时间和签字本项目能否继续进行参加人员评述和签字：驻地监理工程师：设计代表：总监理工程师：业主：质量证明附件：承包人收到日期及签字： 制表： 复核：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线 工程项目监表07 监理工程师指令 承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 监理机构 （总监办/驻地办）签发人日期 致： （阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于 年 月 日前回复抄报（送）：签收人：日期国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线 工程项目监表07-1 监理工程师指令回复单承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 监理机构（总监办/驻地办）监理指令编号致： （简述指令的执行情况包括整改措施过程和结果等，必要时需附质量证明材料）施工单位签字签名： 日期： 时间：监理单位签收签名： 日期： 时间：（总监办/驻地办）意见： 签名： 日期：附件：（如果有，施工单位自检资料与监理单位抽检资料及其他相关证明材料统一在此栏列出）抄送：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表08 新增工程单价审批表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 细目号细目名称单位申报单价驻地办审核单价总监办审核单价合同物资科审核单价合同管理处审核单价申报依据驻地监理 工程师意见总监办意见合同物资科意见合同管理处意见业主意见国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表9 计日工申请/批复单承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 工程名称桩 号原 因：计日工名称单 位单 价数 量金 额（元）承包人提交日期： 年 月 日 签名:合同监理工程师意见：签名： 年 月 日驻地监理工程师意见： 签名： 年 月 日总监理工程师意见： 签名： 年 月 日总工程师意见： 签名： 年 月 日业主意见： 签名： 年 月 日审核后的计日工费用：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表10 索赔申请表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 索赔项目：申请依据证明文件索赔金额或工期：承包人递交日期签 字： 日期：总监理工程师收到意见：签 字： 日 期:驻地监理工程师意见：签字： 日期：业主意见：签字： 日 期：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表11 索赔时间/金额审批表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 索赔项目：上报日期：收受日期：申请延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和时间累计：截止上期索赔累计 本期索赔 本期末索赔累计 金额 累计金额 天数金额 天数 + = = 合同监理工程师意见： 日期： 年 月 日驻地监理工程师签字： 日期： 年 月 日总监理工程师签字： 日期： 年 月 日 总工程师签字： 日期： 年 月 日 业主意见： 日期： 年 月 日附件：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表12 分包申请报告单 承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 分包理由：附件：分包人资质、经验、质量、信誉、财务、设备、能力、主要人员经历等资料纳入填表说明。 承包人： 日期： 年 月 日分包单位名称：分包单位负责人：细目号分包细目名称单 位数 量单 价分包金额占合同总金额的比例（%）合计分包工程开工日期： 分包工程竣工日期 ：驻地监理工程师审查意见：总监理工程师意见：业主意见：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表13 工程暂时停工指令承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 停工依据：停工范围：停工原因 ：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：驻地监理工程师（总监理工程师、监管办）： 日期：承包人签收： 日期：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表14 工程复工指令承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 复工依据：复工范围：复工原因 ：复工日期： 年 月 日 时复工应做如下工作：驻地监理工程师（总监理工程师）： 日期：承包人签收： 日期：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表15 工程质量事故报告表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 工程名称：发生时间：发生地点及桩号：发生原因：性质：经济损失：应急措施：处理意见：承包人签字：日期： 年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表16 工程质量事故处理表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 工程名称：发生时间：发生地点及桩号：发生原因：性质：承包人意见：监理管理办公室意见：驻地监理工程师意见：工程技术处意见：总监理工程师意见：总工程师处理意见：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表17 中 间 交 工 证 书承包人： 起止桩号： 监理人： 标 段： 编号： 致驻地监理工程师 先生：下列工程已经完工，我单位已按照公路工程质量检验评定标准规定完成了工程质量自检评定，评定结果达到合同要求，请给予办理中间交工检验。附件：1、分项工程质量检验评定表；2、竣工图表；3、设计图表；4、工程变更令。承包人: 年 月 日分项工程名称交工范围（起止桩号）工程评定得分工程质量评定等级清单编号细目名称单位设计数量变更数量补充完善数量竣工数量监理工程师检验结论驻地办组织试验、测量、专业、计量工程师对上列工程进行了实地检验核实，查对了质量、数量证明记录和内业资料，认为该分项工程的施工质量、质检资料均达到合同要求，工程数量如实，同意交工。 驻地监理工程师（公章）： 年 月 日承包人意见 项目经理（公章）： 年 月 日 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表18 工程交工证书承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：附件：交工报告、竣工图表资料、自检资料、未完成的工作等合同交工日期： 年 月 日实际交工日期： 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作。承包人签字： 年 月 日驻地监理工程师签字：总监理工程师签字：工程技术处签字：总工程师签字：业主法人代表签字：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表19 工程缺陷责任期终止证书承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任期证明签发日期： 年 月 日实际缺陷责任期证明签发日期： 年 月 日承包人（签字）： 年 月 日驻地监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日工程技术处： 年 月 日业主代表（签字）： 年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20 工 程 变 更 令承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 致（承包人） 项目经理部 先生（女士）：根据 现决定对 的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工。变更理由及要点说明：附件：子目编号子目名称单位单价（元）变更数量变更金额（元）合 计变更增减金额合计（元）：总监理工程师日期： 年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-1 工程变更设计审核表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 项目名称项目经理项目总工程师总监理工程师 年 月 日设计代表 年 月 日工程技术处 年 月 日合同管理处 年 月 日监理管理办公室 年 月 日总工程师 年 月 日业 主 年 月 日投资公司技术部门 年 月 日投资公司 年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-2工程变更设计审批表（指挥部）承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 工程名称起止桩号申报日期变更设计内容、理由、增减数量及金额说明项目总工程师： 年 月 日工程技术处 年 月 日合同管理处 年 月 日监理管理办公室 年 月 日总工程师 年 月 日业主意见年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-3工程变更设计审批表（分指挥部）承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 工程名称起止桩号申报日期变更设计内容、理由、增减数量及金额说明项目总工程师： 年 月 日设计代表 年 月 日工程技术质量科 年 月 日合同物资科 年 月 日分指挥部年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-4 工程变更设计审批表（监理单位）承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 工程名称起止桩号申报日期变更设计内容、理由、增减数量及金额说明 项目总工程师： 年 月 日驻地监理工程师 年 月 日专业监理工程师 年 月 日合同管理监理工程师 年 月 日总监理工程师年 月 日国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-5 工程变更设计现场处理卡承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 项目名称里程桩号日 期变更原因：处理意见（简图）：四方 代表 会签承包人监理人设计代表业 主国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-6 工程变更设计申报表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 工程名称及桩号变更理由及依据变更设计内容变更设计前后工程数量子目号子目名称单位原设计数量变更后数量变更增减数量(+；-)项目经理： 项目总工程师： 驻地专业监理工程师：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-7 工程变更数量及金额汇总表承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 序号子目号子目名称单位数量合同或补充单价（元）金额（元）增加（+）减少（-）增加（+）减少（-）1234=135=2312345678910合 计变更金额合 计增加：减少：人 员承包人驻地办计算复核合同管理监理工程师驻地监理工程师签 名日 期国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表20-8 工程变更设计数量计算书承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 第 页共 页人 员承包人计算承包人复核驻地办专业监理工程师签 名日 期国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线监表21 废置工程核定通知书承包人： 标 段： 监理人： 编 号： 致承包人： 先生（女士）子目号子目名称单位单价（元）数量金额