《慢性肾衰教学》ppt.ppt

慢性肾衰竭,1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法,概述病因发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CKD分期,【定义、病因及病机】,（一）定义1、慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。,当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。单位时间内两肾生成的超滤液量称为GFR。正常成人的GFR平均值为125ml/mim。,清除率（clearance,C）是指两肾在1分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率。内生肌酐清除率的值很接近GFR，临床常又能够Ccr来推测GFR。,公式计算GFRCockcraft-Gault公式：(140-年龄)体重(kg)72(血肌酐)0.85（女性）血肌酐换算公式:1mg/dL=88.4umol/L,胱抑素C（cystatinC）由机体有核细胞以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素C，与理想的内源性GFR指标要求的特性很接近。血浆胱抑素C的含量较稳定，不易受其他因素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响，而且也不受大多数药物以及炎症的影响，其诊断准确性明显优于Scr。参考值：0.6-1.03,2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。按肾功能损害的程度可分为：代偿期失代偿期（氮质血症期）Azotemia肾衰竭期（尿毒症前期）尿毒症期Uremia,GFR降至正常的50-80%(代偿期),肌酐轻度升高，无症状(K/DOQI第2期)GFR降至正常的20-50%,氮质血症期(失代偿期)，Scr707umol/L,尿毒症期(K/DOQI第5期),（二）CKD与慢性肾衰的患病率与病因1、常见病，发病率高50/100万/年100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。2、多器官衰竭的重要一环,CKD是世界性公共健康问题,*USRDS1998，*JSDT，2000*中华肾脏病学会透析、肾移植登记1999,1、原发肾脏病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病；2、继发性肾脏病：SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；3、遗传性肾脏病：遗传性肾炎、多囊肾。,国内：原发性慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病狼疮性肾炎西方国家：糖尿病肾病高血压肾病原发性慢性肾炎多囊肾,（三）慢性肾衰进展的危险因素1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等,2、慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重；血容量不足；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功能不全等。,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,健存肾单位学说,（四）发病机制,（四）发病机制,一、CRF进展的发生机制新认识1、肾单位高滤过2、肾单位高代谢3、肾组织上皮细胞表型转化的作用4、某些细胞-生长因子的作用5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多,二、尿毒症症状的发生机制1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。（1）小分子毒物（MW5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。,2、体液因子的缺乏：EPO，骨化三醇等肾脏是一个内分泌器官，合成和释放肾素，参与动脉血压的调节合成和释放促红细胞生成素（EPO），调节骨髓红细胞的生产；肾脏的1羟化酶可使25羟维生素D3转化为1，25二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。,3、营养素的缺乏或不能有效利用蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素；缺铁和蛋白质的缺乏；L-肉碱缺乏。,【临床表现】,肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状；当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来；尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。,（1）代谢性酸中毒肾衰时肾小管分泌H+障碍或肾小管HCO-3的重吸收能力下降；酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。HCO-315mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降等。,（一）水、电解质代谢紊乱,（2）水、钠代谢障碍：常有轻度的钠、水潴留，易发生水肿、高血压和心力衰竭；水肿时常有稀释性低钠血症。肾脏调节钠、水平衡能力降低，当有液体丧失时，易发生血容量不足，导致直立性低血压和肾功能恶化，出现明显的尿毒症症状。,（3）钾代谢障碍：高钾血症。当GFR20-25mlmin时更易发生。应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEI等；摄入钾增加或输入库存血；代谢性酸中毒。高钾血症可导致严重的心律失常，甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。心电图表现为T波高而尖,（4）钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低。当健存肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷逐渐升高。CaP=常数，血磷增高则血钙降低。血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇，骨化三醇不足导致血钙降低。低钙血症时甲状旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出现继发性甲旁亢。,钙、磷代谢紊乱,肾功能减退,排泄,活性维生素D,含钙磷结合剂,血磷,血钙,活性维生素D,PTH,甲状旁腺增生,血钙钙磷,（+）,（+）,（）,（）,（5）镁代谢障碍：高镁血症当GFR20ml/min时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症,（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,氮质血症，A下降、必需氨基酸下降；糖耐量减低和低血糖；高脂血症；维生素A增高、维B6及叶酸缺乏。,（三）心血管症状心血管病（CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中国：47%）CKD病人CVD死亡率较一般人群高15-20倍1、高血压和左心室肥大大部分患者有不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。容量依赖性和/或肾素依赖性/某些舒张血管的因子不足。使用EPO，环孢素等药物也可能发生高血压。,2、心力衰竭本病最常见的死亡原因。与钠水潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。,3、尿毒症性心肌病与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；伴有冠心病；心律失常。,4、心包病变：心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性。当可疑心包填塞征时，应急做超声心动图，了解心包积液量及心脏功能。尿毒症性或透析相关性。后者可见于透析不充分者。,5、血管钙化和动脉粥样硬化：冠心病是本病主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化，主要由高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”缺乏有关，与PTH增高也有关。,（四）呼吸系统表现1、气短、气促2、严重酸中毒时呼吸深长（Kussmaul呼吸）3、肺水肿或胸腔积液4、尿毒症肺炎：表现为肺充血，是由于肺泡毛细血管渗透性增加所导致，肺部X线出现“蝴蝶翼”征。,（五）胃肠道症状本病最早和最常见的症状1、表现：食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐；体重下降；消化道出血等。2、发生机制（1）毒物刺激胃肠道粘膜（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱,（六）血液系统症状1、贫血正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必有的症状发生机制（1）EPO缺乏（2）尿毒症毒素对骨髓的抑制（3）RBC寿命缩短（4）失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期25%有失血（5）铁和叶酸、蛋白的缺乏,2、出血倾向皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致血小板第3因子的活力下降；血小板聚集和黏附能力异常；凝血因子缺乏等。,3、白细胞异常WBC减少。其趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易产生感染。,（七）精神、神经与肌肉系统症状1、精神症状疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断失误；尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等长期血透患者会发生透析性痴呆初次透析患者可发生透析失衡综合症,2、周围神经病变下肢远端感觉神经障碍肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿”综合症(restlesslegsyndrome)、深反射迟钝或消失；感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失）3、肌无力以近端肌受累较常见,（八）内分泌功能紊乱肾脏本身：维生素D3、EPO、肾素-血管紧张素；下丘脑：泌乳素、MSH、FSH等；外周：PTH、甲状腺激素；其他：胰岛素受体障碍、性腺功能减退等小儿性成熟延迟；女性雌激素水平降低，性欲差，闭经，不孕；男性性欲缺乏和阳痿,（九）骨骼病变是本病致残的主要原因1、临床表现骨痛、行走不便和自发性骨折2、病理分型需结合X线和骨活检作出诊断（1）纤维囊性骨炎（2）骨生成不足（3）骨软化症：脊柱和骨盆表现最早且突出（4）骨质疏松症多见于腰椎骨（5）透析相关性淀粉样变骨病,3、肾性骨病发生机制（1）继发性甲状旁腺功能亢进（2）活性维生素D3（3）铝中毒（4）慢性代谢性酸中毒（5）营养不良,（十）皮肤症状1、皮肤瘙痒钙盐在皮肤及神经末梢沉积继发性甲旁亢2、尿毒症面容贫血、尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成的,（十一）易于并发感染是主要死因之一。与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关；常见肺部和尿路感染,【实验室及特殊检查】,1、血常规（Hb）2、尿常规（尿比重）3、肾功能（小球功能、小管功能）4、电解质（K、Ca、P、CO2CP）5、肾脏B超6、血气分析7、X线、ECG和UCG(超声心电图）,【诊断】,（一）诊断思路1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素,（二）支持慢性肾衰的诊断依据：贫血；尿毒症面容；高磷血症；低钙血症；血PTH升高；双肾缩小。,（三）基础疾病的诊断早期肾衰的基础疾病诊断较容易；晚期肾衰的基础疾病诊断较难；一些基础疾病仍有治疗价值：如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。,（四）寻找促使肾功能恶化的因素,血容量不足：感染：呼吸道感染、尿路感染肾毒性药物：氨基糖甙类抗生素、造影剂尿路梗阻：尿路结石心力衰竭或严重心律失常急性应激状态：严重创伤、大手术高血压：恶性高血压或降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化,（五）鉴别诊断1、肾前性氮质血症2、急性肾功能衰竭3、糖尿病酮症酸中毒4、高血压脑病5、贫血6、消化道肿瘤,【预防与治疗】,（一）早中期CRF的防治对策及措施1、加强早中期CRF的防治（初级预防）：早期诊断；及时有效的治疗。,2、延缓、停止或逆转CRF进展的基本对策坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等；纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等；阻断或抑制肾单位损害渐进性发作的各种途径，保护健存肾单位。,（1）及时、有效地控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。,(2)ACEI及ARB的使用扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力；能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退；在血肌酐265umol/L时应慎用,（3）严格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）饮食治疗（6）其他,（二）CRF的营养治疗是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构，减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程；降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸。注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白）的监测，避免营养不良的发生。,优质低蛋白饮食（lowproteindiet），质：优质蛋白占5060%量：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d；（GFR20ml/min，加5g/d；GFR5ml/min，20g/d）,高热量摄入摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量约3035kcal/kg/d多食用植物油和食糖补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3）,其它低磷每日600mg/d限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）限钾（高钾倾向）限水（尿少、水肿、心衰等）,（2）必需氨基酸（EAA）的应用：预防蛋白质营养不良症。临床一般用EAA及其酮酸混合制剂。酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。,（三）药物治疗1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片静脉补碱（HCO313.5mmol/L或有症状）静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙,（2）水钠紊乱的防治限制钠摄入量；应用袢利尿剂。,（3）高钾血症的防治判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾血钾6.5mmol/L，紧急处理利尿剂10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U血液透析,2、高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）首选贝那普利（洛丁新）10mgqd氯沙坦（代文）50mgqd钙离子阻滞剂硝苯地平（心痛定）10mgtid氨氯地平（络活喜）5mgqd受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克12.5mgbid利尿剂氢氯噻嗪(双克）12.5mgtid呋塞米（速尿）20mgtid,3、贫血的治疗：小量多次输血，EPO（红细胞生成素）EPO副作用：高血压头痛癫痫补充铁剂和叶酸,4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗限磷饮食钙剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙活性维生素D3、甲状旁腺次全切除,5、控制感染选用肾毒性最小的抗感染药物调整剂量,6、高脂血症的治疗：他汀类,7、口服吸附疗法和导泻疗法促进毒物排泄吸附剂治疗：孢醛氧淀粉、爱西特肠道清除治疗：大黄制剂,大黄蒲公英黄芪,中医药疗法,8、其他：调整胰岛素用量；高尿酸血症皮肤瘙痒,（四）尿毒症的替代治疗1、透析原理透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而达到清除血液中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸碱失衡，并排出体内多余的水分。,2、透析指征（1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr707.2mol/L(8mg/dl)（3）Ccr6.5mmol/L（5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。,3、方法与选择（1）血液透析（Hemodialysis)（2）腹膜透析（PeritonealDialysis)CAPD（持续性不卧床腹膜透析）特别适用于老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。,血液透析腹膜透析,（4）肾移植（renaltransplantation）最理想的方法1、适应症CRF2、存在问题供肾来源少存在排斥反应移植肾复发并发肿瘤,、肾移植,