神经重症病人的监护与治疗ppt.ppt

神经重症病人的监护与治疗,目录,一、颅内压增高二、脑疝三、颅脑外伤四、急性脑血管病五、引流管的处理,一、颅内压增高Increasedintracranialpressure,（一）颅内压的形成,1.颅内压（intracranialpressure）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，以脑脊液压力为代表。2.颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积固定不变，约为14001500ml。脑组织体积为11501350cm3，占80%以上。脑脊液总量约150ml，占10%左右，血液量占2%11%。,参考范围：成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)儿童为50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa),（二）颅内压的调节与代偿,1.脑脊液调节：吸收加快，分泌减少。脉络丛分泌CSF约0.30.5ml/min,每日为400500ml,ICP增高时脑脊液吸收量增加，可达2ml/min。2.脑血流减少:颅内静脉系统血液被挤出颅腔。3.脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海绵”。4.允许增加的颅内临界容积为5%(4000ml或1h尿量150200ml电解质紊乱,3、Treatment:a垂体后叶素：长效、短效b水电解质平衡,注意问题,1、病情变化，动态复查颅脑CT，及早发现需外科干预的或致命的继发性损伤2、复合伤3、内分泌4、抗利尿激素异常分泌综合征,四、急性脑血管病,分类,两种主要类型的卒中：出血性和缺血性,动脉瘤DSA影像,动脉瘤影像,辅助检查,头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。DSA脑血管造影检查：寻找出血原因MRI及MRA检查：脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性，但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。,血压的问题,脑卒中患者早期的血压升高是机体启动了自身保护机制过度或过快降压弊利,降压的标准问题,脑出血：急性期：恢复期：按高血压常规治疗,Guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage.Stroke,2010,41(9):2108-2129.,注意问题,1、及时明确出血原因：单纯高血压、动脉瘤、血管畸形或肿瘤卒中2、观察病情变化，及时动态复查CT；3、脑出血病人易再次出血，且死亡率高4、注意其他脏器,五、引流管的处理,各种引流管的处理,放置目的：1.术后引出渗血及血性脑脊液2.引出脑脊液，控制颅内压3.引流炎性脑脊液4.引流血肿,引流管类型,硬膜外引流管硬膜下引流管脑实质内引流管（瘤腔、血肿腔）脑室内引流管腰大池引流管,一、脑室引流管Externalventriculardrainage,经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，放置引流管将脑脊液引流至体外。目的监测颅内压降低颅内压：脑脊液循环通路阻塞脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连引流血肿及炎性脑脊液,（1）引流袋高度平卧位：引流管高点高出外耳道水平1015；侧卧位：以正中矢状面为基线，高出1518。（2）妥善固定：a、不可受压、扭曲、折叠、成角b、头部活动范围适当限制c、动作轻柔、避免牵拉引流管d、搬运病人时：暂夹闭引流管e、更换引流袋时避免进入空气,（4）观察引流管是否通畅：液柱随呼吸、脉搏上下波动示通常，反之不畅。（5）观察引流液量、色、性状：量：若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，甚至出血，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d。色：术后1-2天可略呈血性，渐变橙黄色；性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。,（6）拔管：a病因解除b术后引流液由血性变淡黄色澄清液；c引流脑脊液的量在正常范围并能维持正常颅内压拔管前试夹管24h：了解脑脊液循环是否通常。,二、腰大池引流管,在腰椎3-4或腰4-5椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。目的：治疗颅内感染，引流炎性脑脊液，鞘内注射药物；行颅内压监测控制颅内压；治疗脑脊液漏。,三、硬膜外引流管,目的：为预防开颅术后产生硬膜外血肿，常规置入直径引流管于硬膜外，引流渗血渗液。注意问题1、引流袋高度:起初齐平创口，后期高度依据颅内压、引流量等调节。,三、硬膜外引流管,2、观察引流液量、性状、色3、拔管：常于术后24h-72h、引流液颜色由血性变淡黄色澄清液、行CT检查确定硬膜外腔干净或血肿消失后拔出。,四、硬膜下引流管,慢性硬膜下血肿好发于老年人及小儿，占颅内血肿的10%。CT一旦确诊伴颅内高压症状立即行颅骨钻孔引流或血肿清除引流术。目的：引流出硬膜下残留的气体、血液、血性脑脊液，以减轻脑膜刺激症状，降低颅内压；促使脑组织膨隆。注意（1）慢性硬膜下血肿患者术后，嘱其多进患侧卧位（2）高度：术后起初引流管口齐平创口，病程中依据引流量及颅内压情况调节。,硬膜下血肿CT表现,五、创腔、瘤腔引流,目的：肿瘤切除或血肿清除后，引流残腔内的血性液体和气体,使残腔逐渐闭合,减少局部积液或血肿形成.注意（1）引流袋高度：术后早期引流袋放与头部创腔保持一致，病程中依引流量及颅内压情况调节。（2）观察引流液量、色、性状：术后早期引流量多时适当抬高，引流袋维持正常ICP为原则。（3）拔管：术后引流液由血性变淡；复查CT示血肿消失或量减少。,