冠心病合并糖尿病的调脂策略.ppt

冠心病合并糖尿病的调脂策略,解放军总医院内分泌科陆菊明,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,23.0M36.2M57.0%,14.2M26.2M85%,48.4M58.6M21%,43.0M75.8M79%,7.1M15.0M111%,39.3M81.6M108%,M=million,AFR=Africa,NA=NorthAmerica,EUR=Europe,SACA=SouthandCentralAmerica,EMME=EasternMediterraneanandMiddleEast,SEA=South-EastAsia,WP=WesternPacificDiabetesAtlasCommittee.DiabetesAtlas2ndEdition:IDF2003.,糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）,World2003=194M2025=333M72%,AFR,NA,SACA,EUR,SEA,WP,19.2M39.4M105%,EMME,20032025,糖尿病在亚洲(2003-2025）,NumberofPeoplewithDiabetes(000),Source:http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index(accessed10/7/2005),糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍,CI=confidenceinterval.任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.1999;281:1291-1297.,无糖尿病,糖尿病,心脏病死亡率,Rateper1000Person-Years(95%CI),许多糖尿病患者会死于第一次心梗,第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高,*p心梗无糖尿病=糖尿病无心梗无心梗和无糖尿病,HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.,急性心肌梗死患者的糖代谢状况,GAMI研究181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c,出院前每天检测空腹血糖,出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(2/3患者糖耐量异常,1/4患者合并糖尿病),Norhammar.Lancet.2002;359:2140.,出院3个月后(n=144),冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究,包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者,BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.,*n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose,糖尿病病史,无论是冠心病住院患者还是门诊患者,2个患者就有一个是合并糖尿病.,中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,全体3513例:过去确诊糖尿病1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.,冠心病危险存在于糖尿病发生之前,危险性,0,1,2,3,4,-15,-10,-5,5,10,15,0,-20,20,5,6,糖尿病患病时间,KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.,2600例基线时无糖尿病和冠心病的患者的HOMA-IR与8年心血管事件风险(CV死亡,心梗,CABG,中风,心绞痛),QuintileofHOMA-IRadjustedforage,sex,ethnicity,LDL,triglyceride,HDL,systolicbloodpressure,smoking,alcoholconsumption,leisuretimeexercise,andwaistcircumference(mediansplit).P(trend)=0.0185AdaptedfromHanleyAJetal.DiabetesCare.2002;25:1177-1184.,胰岛素抵抗与冠心病危险SanAntonio心脏研究,胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,2型糖尿病患者的血脂特点,LDL-C水平正常中度增高小而密的颗粒增加HDL-C水平降低TG水平增高,CAD=coronaryarterydiseaseUKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy*Includesfatalandnonfatalmyocardialinfarctionoranginawithabnormalelectrocardiography(ECG).,Estimatedhazardratios(95%CI),Years,40,Age,310.4,45,50,55,60,65,70,mg/dL(frommmol/l),95,LDL-C,310.4,115,135,155,mg/dL,35,HDL-C,310.4,40,45,50,55,175,195,TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828.,UKPDS:LDL-C和HDL-C冠心病的预测因子,辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE研究,研究目的评价辛伐他汀40mg与80mg在治疗合并低HDL-C血症的2型糖尿病患者升高HDL-C，降低LDL-C和TG，hsCRP的作用研究设计多中心，随机双盲，安慰剂平行对照，三阶段交叉设计，入选18-75岁稳定的2型糖尿病患者151人(LDL-C100mg/dl,HDL-C40mg/dl,150mg/dlTG700mg/dl),CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,10871094,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,10871094,辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE研究,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症4S研究,BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.,治疗一年后相对基线的变化,BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.,LipidTriadGroup:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症4S研究,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验,冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病4S:辛伐他汀治疗获益的NNT比较,HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.,NNT=NumberNeedtoTreat,冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病HPS:辛伐他汀治疗的绝对获益比较,危险降低(SE):,RRR,绝对数/1000,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉病变,兼有糖尿病与阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%(9.1),44(12),0.0003,24.5%(3.1),62(8),50mg/dl(女性)为控制目标,但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C),DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008,可实现LDL-C下降30-40%目标的他汀,Circulation,2000;101:57,HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展,黏附分子,等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀:HDL-C与ApoA-I,*:p0.05;*:p0.001,CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50,大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理,阿托伐他汀,肝脏ApoA1产生增加2倍,肝脏ApoA1降解增加3倍,HDL-C,ApoA1,Briandetal.Europejournalofclinicalinvestigation.2006,36,224-230,研究设计：7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服药前后测定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取,阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具体的机制一直没有明确,升高HDL-C的Torcetrapib,并未带来预期的受益,Torcetrapib相关研究（均随访2年）,1.NEnglJMed2007;356:1304-16.2.Lancet2007;370:15360.3.NEnglJMed2007;356:1304-16.4.NEnglJMed2007;357:2109-22.5.AHA/ACC2007年会,尽管强化治疗使HDL-C水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化进程或心血管事件发生率；新的治疗手段将以改善HDL功能为核心；,ACC快报5,胆固醇逆向转运:HDL的功能更重要,CETP=cholesterolestertransferprotein;LDL=low-densitylipoproteinLDLR=low-densitylipoproteinreceptor;VLDL=very-low-densitylipoproteinLCAT=lecithincholesterolacyltransferase;FC=FreeCholesterolLXR=liverXreceptor;ABCA1(G1)=adenosinetriphosphatecassettebindingtransporterA1(G1);,辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能,*:p0.05ABCA1:ATP-bindingcassetteA1;LXR=LiverXreceptorCNT=ControlGroup;DM=DMwithnormolipidemia;DMHL=DMwithuntreatedHyperlipidemia;DMST=DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5-10mg/day,相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者,辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能.,JAtherosclerThromb2008;15:000-000,辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,10871094,相对基线的变化,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno2临床试验获得的经验,160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖BP血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗,NEnglJMed2003;348:38393.,糖基化血红蛋白6.5%,患者平均7.8年达到强化治疗目标(%),胆固醇175mg/dl(4.5mmol/l),甘油三酯150mg/dl(1.7mmol/l),收缩压130mmHg,舒张压80mmHg,p=0.06,p0.001,p=0.19,p=0.001,p=0.21,NEnglJMed2003;348:38393.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno2临床试验获得的经验,NEnglJMed2003;348:38393.,*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术,n常规组807270635950444213强化组807874716663615919,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗Steno-2：对大血管并发症的治疗效果,强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低,GaedePetal.NEnglJMed.2003;348:383-393.,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno2临床试验获得的经验,ACtiontoCOntrolCardiovascularRiskinDiabetes(ACCORD),140mmHg,120mmHg,SystolicBP,标准,强化,7.5%,6%,HbA1cgoal,10,000例2型糖尿病患者Double22设计,血脂干预方案:所有患者服用辛伐他汀40mg降低TC，再随即分为非诺贝特组与安慰剂组.,NHLBIandACCORDStudyWebsites.Availableat:www.accordtrial.org/public/purpose.cfm.,总结,超过2/3的冠心病患者合并有糖尿病.冠心病合并糖尿病患者的血脂干预对降低其心血管事件非常重要.糖尿病患者的血脂异常与正常人群相比,以高的小而密LDL,高TG和低HDL-C为特征.舒降之可以显著改善这类血脂谱,并且减少他们的心血管事件.在调脂药物对冠心病合并糖尿病患者的干预研究中,舒降之的循证医学证据最为充分和一致.2006ADA指南对于冠心病合并糖尿病患者,要求对LDL-C和HDL-C的干预并重.同时控制多个危险因素有助于全面降低大血管和微血管事件.,ThankYou,