《糖尿病胰岛素治疗》教学课件ppt.ppt

糖尿病胰岛素治疗 胰岛素结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链 21氨基酸 B链 30氨基酸 酸性 等电点为5 3不同物种的胰岛素 氨基酸序列组成不同 胰岛素的分泌通过细胞泌作用 释放入血液基础分泌量 24U 进餐刺激 24UCa 增加微管微丝活动 加速B细胞颗粒的移动B细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的 胰岛素的代谢与分解结合胰岛素不与血浆蛋白结合 但同胰岛素抗体结合 这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长 半衰期4 5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40 被提取并被代谢分解 肝脏 肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6 3 2 胰岛素的生物活性胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进 葡萄糖氧化 葡萄糖代谢 降低血糖 氨基酸 脂肪酸 K Mg 进入细胞 肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白质合成抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生 药用胰岛素的研究进展 从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素 纯度不断提高 而免疫原性不断下降 从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素 由单纯短效制剂发展到短 中 长效及双时相制剂系列 生物合成人胰岛素类似物成功 给药方法的改进 如胰岛素笔及胰岛素泵 药用胰岛素种类动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物 胰岛素按作用时间分类超短效 速效胰岛素类似物 诺和锐lispro短效胰岛素 可溶性胰岛素 诺和灵R 优泌灵R 甘舒林R中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素 NPH 诺和灵N 优泌灵N长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液 PZI 长效胰岛素类似物 Detemir Glagine 胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠期糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素的给药途径皮下途径 胰岛素笔 高压无针注射仪CSII 人工胰腺静脉途径肌肉注射 胰岛素使用的原则 饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖 防止低血糖反应 胰岛素方案的选择 胰岛素生理性供给方案它是模拟人胰岛素生理分泌的治疗方NPH或Glagine睡前注射模拟生理性基础分泌 三餐时注射RI或ASPUT或LISPRO以模拟生理性餐后分泌 其适应症为 1型糖尿病 包括LADA 其他胰岛素缺乏较严重的2型糖尿病病人 妊娠糖尿病病人 空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 黎明 现象 Somogyi现象 睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时 正好抵消在6 00 9 00之间逐渐增加胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7AM 易于自我监测血糖 避免出现低血糖 依从性好 操作简单 快捷 两次注射 日 两次预混或自己混合R 中长效优点 简单 减少午餐前注射的不便利缺点 1 早餐后2h血糖满意时易在11Am左右低血糖 可在10Am左右小量加餐2 午饭后血糖很难控制 a 午餐前加餐量较难控制量使血糖波动 b 午餐后NPH不能覆盖午餐时可加服糖苷酶抑制剂或二甲双胍3 晚餐前易出现低血糖 与活动或晚餐进餐晚有关4 晚餐前NPH过量 前半夜低血糖 NPH不足 FPG控制不满意 替代治疗方案的选择一般使用 早餐前2 3日剂量左右 多用30R或诺和锐30 70 NPH覆盖白天 晚餐前1 3日剂量左右 适应症 1型DM 尚有部分内生胰岛功能2型DM 自我监测及知识性好禁忌症 内生胰岛功能差的DM 口服药合用胰岛素的建议 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0 1 0 2U kg 监测血糖 3日后调整剂量 每次调整量在2 4U空腹血糖控制在4 8mmol L 个体化 胰岛素泵治疗的好处糖尿病控制水平更好低血糖的发生更少生活质量得到更大提高 胰岛素一日量分配早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI25 30 RI15 20 RI20 25 NPH20 CSII40 持续低速皮下注射早餐前追加20 中餐前和晚餐前各15 睡前10 可少量进食 胰岛素泵治疗的基础率三个基础率四 五基础率0Am 4Am0Am 4Am4Am 9Am4Am 9Am9Am 0Am9Am 5Pm5Pm 8Pm8Pm 0Am 胰岛素泵治疗的范例三个基础率0 3Am0 4 0 6 u h3 9Am1 0 1 2 u h9 0Am0 7 0 9 u h餐前量6u6u6u全日36u 胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求 基础设定NPH 起效时间3小时 达峰时间6 8小时 持续时间14 16小时睡前用对FBG最好 故可NPH一次 日 但不能全部覆盖 若胰岛功能差 则NPH10Pm注射时 2Pm会有基础空白区 晚餐前 若用超短效晚餐后3小时 12N亦会有基础空白区 因此NPH可两次注射 日 8Am 10Pm 或用长效胰岛素类似物 能覆盖24小时较好 基础量设置若过小 餐前血糖下降不满意 造成餐前R用量过大 替代治疗胰岛素时如果存在胰岛素抵抗如何处理 固定相对合理的日剂量后 血糖仍然不满意1 胰岛素增敏剂二甲双胍 INS 控制体重上升 减少INS用量噻唑烷二酮类 稳定血糖 减少胰岛素用量2 a 糖苷酶抑制剂联合INS药物分餐作用 减少胰岛素用量对脆性糖尿病 血糖波动较大很好在老年人 胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖3 强调控制饮食 减轻体重 合理运动时间 治疗中的经验基础补充充分 约占全天剂量的40 睡前血糖下降满意FBG满意三餐前R压力减轻 晚餐后血糖控制较难晚餐前低血糖反跳 需早餐前后NPH调整晚餐进餐量大 不活动晚餐前后基础量的第二高峰睡前血糖仍高 FBG 糖尿病酮症或高渗性昏迷时胰岛素的使用小剂量静脉滴注法 5U 小时 均衡静脉滴注 静滴液体根据血糖水平进行调整使血糖水平维持在11 1mmol l左右 酮体阴性高渗性昏迷病情严重者的点火剂量 可静脉推注20U胰岛素 小剂量胰岛素的理论依据 在分离的脂肪细胞 胰岛素仅需与10 受体结合 即能使葡萄糖最大地向细胞内转移 胰岛素与靶细胞受体饱和达最大生理作用后 效应不随胰岛素浓度增高而增加 不同胰岛素浓度对细胞功能的作用不同 静脉滴注5U h 可达正常人血浆胰岛素的高水平 100mU L 即可起到抑制糖原异生 脂肪分解 并可促进肌肉和脂肪组织等摄取和利用胰岛素 又可防止低血钾的发生 影响胰岛素剂量的一个因素 内因 1 1型糖尿病 对外源性胰岛素敏感 补充生理剂量胰岛素即可满足需要 有的 蜜月期 所需剂量可明显减少 2型糖尿病 在感染等应激情况时 有胰岛素抵抗 需量较多 肥胖的2型糖尿病者 肥大的脂肪细胞受体对胰岛素不敏感 需较多胰岛素动物胰岛素可产生抗体 影响胰岛素剂量的一个因素 内因 2 孕妇早期 早孕反应呕吐和进食少 胰岛素需要量少 中期胎盘多种激素拮抗胰岛素 需要量增加 分娩后要减量或停药肝肾功能不全 对胰岛素灭活下降 胰岛素用量减少 高血糖毒性 使开始胰岛素用量增加 以后减少 黎明现象 血皮质醇 生长激素等分泌 使空腹血糖升高 Somogyi现象 低血糖后反应性高血糖 胰岛素用量不增反减 影响胰岛素剂量的一个因素 外因精神因素 精神刺激后 F N NE升高 T3T4升高 肝糖输出增加 导致胰岛素用量增加运动 运动可促进胰岛素吸收 促进糖利用 进食时间 数量及质量药物 升高血糖 糖皮质激素 避孕药 利尿剂 苯妥英钠 烟酸 消炎痛 异烟肼 降低血糖 乙醇 他巴唑 心得安 磺胺类 胰岛素应用过程中的副作用 低血糖 过敏反应 水肿 皮下脂肪萎缩或肥胖 屈光不正 开始使用胰岛素时 因血糖下降迅速 致晶状体和玻璃体中渗透压下降而致远视 三周左右可自行恢复 糖尿病对外科手术的影响 血浆糖大于11 1mmol L时 蛋白质合成能力降低 组织修复能力减弱 结缔组织强度降低 致切口愈合延迟 易裂开 高血糖抑制白细胞核吞噬细胞功能 蛋白质合成能力就导致细胞免疫和体液免疫功能下降 易感染 糖尿病慢性并发症可因手术加重 又增加手术危险 处理原则 避免血糖血糖过低供给足量的糖以满足机体代谢与应激的需要供给胰岛素以利糖的利用 防止急性代谢紊乱发生维持水 电解质平衡 择期手术患者的处理 血糖控制要求 8 10mmol L 无酮症及电解质紊乱小型手术 饮食控制 口服降糖药 续用原方案胰岛素大中型手术 饮食控制 短中效胰岛素监测指标 空腹 餐后血糖 择期手术患者的处理 小型手术 术时半小时至一小时左右完成 术后进食不受影响 的术中处理 术前用口服药准备时 半衰期长者术前一日晚餐前停药 半衰期短者手术当天晨停药术前用短效胰岛素准备者 手术当天晨皮下注射剂量减少1 3 2 3 术后恢复进食后恢复原剂量 择期手术患者的处理 大中型手术 术时1 2小时以上 影响进食和糖代谢 的处理 用G I K液 目的 保证能量平衡 术中滴注葡萄糖5 10g h 可抑制脂肪分解 防止低血糖和DKA持续静滴短效胰岛素安全 稳定 易调节剂量 3 5g糖配胰岛素1U 防止低血钾发生 糖尿病人紧急手术的处理 有DkA者 按DkA处理 血糖稳定在14mmol L以下 酸中毒和低血容量矫正 血压良好情况下手术无DkA者 可给予G I K或N I K液静脉滴注 使血糖稳定在14mmol L以下时手术 血糖 17mmol L者用N I K液 手术后禁食期的处理 继续用G I K液 提供葡萄糖150 200克 日 并使血糖不超过11 1mmol L禁食期超过48小时者 要补充维生素 钠盐 蛋白质或氨基酸恢复进食后 使用短效胰岛素餐前皮下注射 直至切口愈合