《消化性溃疡》ppt.ppt

消化性溃疡 概述 消化性溃疡因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关 故由此而得名 它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠 也可发生于食管下段 胃空肠吻合口附近及Meckel憩室 约95 99 的消化溃疡发生在胃或十二指肠 故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡 发病率 约有10 在其一生中患过本病 与种族 遗传 地理环境气候以及饮食习惯等因素有关 临床上 十二指肠溃疡较胃溃疡多见 据我国资料 二者之比约为3 1 男性较多 男女之比为3 4 1 概述 2 胃溃疡和十二指肠溃疡不同点在发病情况 发病机理 临床表现和治疗等方面存在差异 共性溃疡的形成均由于自身消化 病理基本类似 临床表现 并发症和治疗上亦多雷同 消化性溃疡发病机制 侵袭因素 胃酸 胃蛋白酶 HP感染胆盐 乙醇 药物等防御因素 粘液 粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生长因子等GU 防御因素 DU 侵袭因素 攻击因子 防御因子 病因及发病机理 2 一 胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸 无溃疡 noacid noulcer 胃酸胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位 病因及发病机理 3 二 削弱粘膜的保护因素粘液一粘膜屏障的破坏粘膜的血运循环和上皮细胞更新前列腺素的缺乏 幽门螺杆菌感染 HelicobacterPylori HP PU中HP阳性率80 100 根治HP可促进溃疡愈合及减少复发 NoHPNoUlcer Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素 十二指肠溃疡 胃溃疡 Marshall1994 胃粘膜表面粘液层内有大量HpWarthin Starry染色 1000 Hp密集地粘附在胃上皮细胞表面透射电镜 8000 Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜 20000 制酸 灭菌 PH HP 溃疡病诊治进展 发病机理 溃疡治疗 幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制 漏屋顶学说胃粘膜屏障 屋顶 保护粘膜不受 酸雨 的损伤HP可造成 漏屋顶 使泥浆水 H 反向弥散假说强调HP所致防御作用减弱 胃溃疡 HP 胃泌素 胃酸学说1 提高胃泌素水平 1 Hp及代谢产物对G细胞的直接作用 2 胃窦pH升高干扰胃泌素的负反馈 3 壁细胞对胃泌素敏感性代偿升高2 抑制生长抑素分泌 十二指肠胃上皮化生学说十二指肠分泌的碳酸氢盐明显减少 NSAID NSAIDs应用广泛如 肌肉 骨骼疼痛及其他疼痛性疾患 阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等 NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的 甚至是非常严重的的不良反应 防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题 流行病学研究 胃十二指肠损害的机制 NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制环氧合酶 cyclooxygenase COX 从而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素 PGs 和血栓素 PGs具备重要的生理功能包括增加粘液和碳酸氢盐分泌 促进上皮修复和细胞更新以及增加胃粘膜血流等 NSAIDs在发挥其抗炎作用的同时干扰了生理性PGs的合成而产生胃肠损害作用 COX COX 1 构建型 以基本构型的形成普遍存在于各组织细胞中 如胃肠粘膜 肾脏 内皮细胞和血小板等 发挥 管家 作用 促使生理性PGs的合成 以调节正常组织的生理活动 COX 2 诱导型 在正常情况下 除前列腺 睾九 子宫 脑和肺少量存在外 在其他组织细胞中几乎不存在 在受损或其他刺激情况下其表达可急剧增加 导致PG3过度合成 COX 2作为一种重要炎症介质引起炎症反应 NSAID溃疡 内镜资料显示 服用NSAIDs初始3个月内 有10 一20 患者发生胃溃疡 4 一10 发生十二指肠溃疡 溃疡患者可表现为上腹痛 可并发溃疡出血或溃疡穿孔 由于NSAIDs的强力镇痛作用 NSAID溃疡常为 无痛 性 不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状 NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量 疗程有关 用量越大 发生溃疡的危险性越高 溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高 胃肠损害的危险性大小与不同的NSAIDs有关 对COX 1和COX 2选择性抑制程度不同 初步报道特异性COX 2抑制剂的安全性最大 NSAIDandulcerbleeding ulcerwithbleedingulcerwithoutbleeding陈旻湖 等 新医学1998 45 15 NSAID No M H Chen etal NewMedicine 1998 病因及发病机理 4 其它因素遗传饮食 药物 吸烟全身性疾病 病理 部位 DU 球前壁GU 胃角 胃窦小弯镜下 渗出层坏死层肉芽组织层纤维组织层 临床表现 多数消化性溃疡患者具有典型临床表现 症状主要特点是 慢性 周期性 节律性上腹痛 体征不明显 部分患者 约10 15 平时缺乏典型临床表现 而以大出血 急性穿孔为其首发症状 少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点 1 老年人溃疡 发病率近年来逐渐升高 临床表现 多不典型 无症状或不明显 似胃癌 食欲减退 消瘦 贫血 病理特点高位或巨大溃疡多见 特殊类型溃疡表现 2 幽门管溃疡 与DU相似 餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻 出血和穿孔 3 球后溃疡 发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU 夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊 巨大溃疡 球部溃疡直径 2 0cm 胃溃疡直径 2 5cm 疼痛常严重而顽固 范围较广泛 伴体重减轻 低蛋白血症 与溃疡面蛋白渗出有关 大出血及穿孔较常见 内科治疗无效者比例较高 名词解释 消化性溃疡 概念 胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损表浅者为糜烂 深达肌层者为溃疡组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡 多发性溃疡 胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡 复合性溃疡 胃和十二指肠同时有溃疡发生 巨大溃疡 球部溃疡直径 2 0cm 胃溃疡直径 2 5cm 吻合口溃疡 在食道胃 胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡 穿透性溃疡 溃疡慢性穿孔 周围与胰腺 肝 横结肠粘连 难治性溃疡 H2受体拮抗剂治疗2 3月无效者 实验室检查 一 X线钡餐检查溃疡的X线征象有直接和间接两种 龛影是溃疡的直接征象 间接征象多系溃疡周围的炎症 痉挛或瘢痕引起 钡餐检查时可见局部变形 激惹 痉挛性切迹等 龛影 切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形 边缘光滑 突出于胃轮廓之外 Duodenalulcer 实验室检查 2 二 内镜检查可清晰 直接观察胃 十二指肠粘膜变化及溃疡大小 形态 还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查 对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断 此外 还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程 观察药物治疗效果等 溃疡内镜下分期 活动期A1苔厚而污秽 周围粘膜充血肿胀A2苔厚而清洁 粘膜充血肿胀渐退愈合期H1苔变薄溃疡缩小 四周上皮再生H2残留少许白苔 溃疡接近愈合疤痕期S1苔消失尚有充血 皱襞集中S2充血消退白色疤痕 幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验组织学检查侵入性粘膜涂片染色镜检微需氧Hp培养Hp检测PCR检测非侵入性13C 或14C UBT血清抗Hp抗体 实验室检查 3 三 胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常 十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显 一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力 现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验 分别测定基础胃酸排泌量 BAO 及最大胃酸和高峰排泌量 MAO和PAO 诊断或参考价值 排除胃泌素瘤所致消化性溃疡 如BAO超过15mmol 小时 MAO超过60mmol 小时 或BAO MAO比值大于60 提示胃泌素瘤的诊断 区别胃溃疡是良性或恶性 参考MAO结果 如系真性胃酸缺乏 应高度怀疑瘤性溃疡 症状典型 MAO超过40mmol 小时 提示活动性十二指肠溃疡 实验室检查 4 四 粪便隐血检查溃疡活动期 粪隐血试验阳性 经积极治疗 多在1 2周内阴转 诊断 依据本病慢性病程 周期性发作及节律性上腹痛等典型表现 一般可作出初步诊断 但消化性溃疡的确定诊断 尤其是症状不典型者 需通过钡餐X线和 或内镜检查才能建立 诊断 慢性 周期性 节律性上腹痛伴反酸者 初步诊断伴有上消化道出血 穿孔史或现症 基本诊断胃镜发现活动性溃疡 兼查Hp 者 确定诊断 并发症 上消化道出血最常见原因 50 临床表现黑便 呕血 周围循环衰竭出血后疼痛缓解 诊断依据病史临床表现急诊胃镜 治疗原则一般治疗补充血容量止血治疗 药物 内镜 手术 穿孔 急性穿孔前壁穿孔 引起急性弥漫性腹膜炎治疗 急诊手术 慢性穿透后壁穿孔与邻近实质脏器粘连 肝 胰 治疗 择期手术 瘘管GU 十二指肠 横结肠DU 胆总管治疗 择期手术 幽门梗阻 主要见于DU 幽门管溃疡 临床类型 暂时性梗阻 功能性 内科治疗 持久性梗阻 器质性 外科治疗 临床表现症状 上腹胀满 呕吐宿食体征 胃型 蠕动波 震水音 确诊依据X线或胃镜检查 癌变 下列情况应警惕GU癌变 1 病史45岁以上 有慢性GU史 临床表现症状顽固 内科治疗无效腹痛节律性消失 食欲 体重 贫血 粪便隐血试验持续阳性 确诊胃镜 活检 鉴别诊断 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃癌 胃泌素瘤 功能性消化不良 定义有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者 临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 X线 内镜检查无器质性病变 2 慢性胆囊炎和胆石症 临床表现疼痛 发热 黄疸 确诊B超 ERCP检查 3 胃泌素瘤 临床特点高促胃液素血症高胃酸分泌多发性 不典型部位 难治性溃疡 实验室检查BAO 15mmol h胃液分析MAO 60mmol hBAO MAO 60 血清胃泌素 500pg ml 胃癌 克服攻击因子 增强防御因子 治疗 治疗 消化性溃疡治疗的目标是消除症状 促进愈合 预防复发及防治并发症 治疗 一 一般治疗建立规律的生活制度 避免发病与复发诱因 戒酒及戒烟及浓茶 咖啡等 禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等 药物治疗 抑制胃酸分泌antisecretorydrugs 保护胃粘膜topicallyactiveagents 根除Hpantimicrobialtherapy 抑制胃酸分泌药物 碱性抗酸药 抗胆碱能药 胃泌素受体拮抗剂 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 抗酸药 药理作用快速中和胃酸 缓解疼痛降低胃蛋白酶活性 促溃疡愈合促进内源性前列腺素合成常用药物可溶性 碳酸氢钠不可溶性 氢氧化铝复合性 胃舒平等服用方法4次 d 餐后及睡前服 抗胆碱能药 药理作用阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物哌吡氮平选择性拮抗胃粘膜M1受体不良反应多见可延迟胃排空 不宜用于胃溃疡 H2受体拮抗剂 H2RA 药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid 800mghs雷尼替丁4 10150mgbid 300mghs法莫替丁20 5020mgbid 40mghs尼扎替丁4 10150mgbid 300mghs 疗程 4 6周 GU6 8周 质子泵抑制剂 PPI 药物用法奥美拉唑 omeprazole 20mgqd兰索拉唑 lansoprazole 30mgqd潘托拉唑 pantoprazole 40mgqd雷贝拉唑 rabeprazole 10mgqd埃索美拉唑 esomerprazol 20mgqd疗程 DU2 4周 GU4 6周 G H2 M PP H K 丙谷胺 西米替丁 哌仑西平 奥美拉唑 抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞 保护胃粘膜药物 硫糖铝sucralfateulcemin 机理 覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌 用法 1gqid餐前和睡前服 疗程4 8周 副作用 便秘 枸橼酸铋钾 CBS 机理 覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3 分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp 用法 120mgqid餐前和睡前服 疗程4 8周 副作用 便秘 舌苔 大便染黑 蓄积中毒 前列腺素PGE 米索前列醇 机理 抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流 用法 200mgqid疗程4 8周 副作用 腹痛 腹泻 治疗 四 其它胃复安 吗丁啉 能促进胃排空和增加胃粘膜血流量 增强幽门括约肌张力 防止胆汁返流 适用于胃溃疡 剂量为10mg 每日3 4次 餐前半个小时或睡前服 本药不宜与抗胆碱药物同用 治疗 三 中医疗法祖国医学认为本病属于 胃脘痛 范畴 按辩论施治 可分为 脾胃虚寒型 治则为温脾健胃 益气健中 代表方为黄芪建中汤加减 肝郁气滞型 治则为疏肝理气 和胃止痛 代表方为柴胡疏肝散加减 胃阴不足型 治则为滋养胃阴 代表方为一贯煎或麦冬汤加减 血瘀型 治则为化瘀通络 代表方为失笑散加减 根除Hp治疗 适应证 有Hp感染者胶体铋CBS常用药物克拉霉素CLA抗生素羟氨卞青霉素AMO甲硝唑MET四环素TET 手术治疗 大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变 根除H py1ori的治疗方案常用三联疗法 铋剂加两种抗生素 质子泵抑制剂加两种抗生素 Hp根除治疗 推荐的根除H pylori的治疗方案一 铋剂 两种抗生素1 铋剂标准剂量 阿莫西林500mg 甲硝唑400mg 均每日2次2周 2 铋剂标准剂量 四环素500mg 甲硝唑400mg 均每日2次 2周 3 铋剂标准剂量 克拉霉素250mg 甲硝唑400mg 均每日2次 l周 Hp根除治疗 推荐的根除H pylori的治疗方案二 质子泵抑制剂 PPI 两种抗生素1 PPI标准剂量 克拉霉素500mg 阿莫西林1000mg 均每日2次 l周 2 PPI标准剂量 阿莫西林1000mg 甲硝唑400mg 均每日2次 l周 3 PPI标准剂量 克拉霉素250mg 甲硝唑400mg 均每日2次 1周 Hp根除治疗 PPI标准剂量 克拉霉素500mg 阿莫西林1gbidX7 PPI标准剂量 克拉霉素500mg 甲硝唑0 4bidX7 RBC400mg 克拉霉素500mg 阿莫西林1gbidX7 RBC400mg 克拉霉素500mg 甲硝唑0 4bidX7 CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfectionTheMaastricht2 2000ConsensusReport AlimentPharmacolTher2002 16 167 180 注意事项1 方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替 2 H pylori对甲硝唑耐药率已较高 耐药影响疗效 呋喃唑酮抗H pylori作用强 H py1ori对其不易产生耐药性 可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mg 3 PPI 铋剂 两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者 Hp根除治疗 PU治疗三级跳 PPI的应用 HP的根治 H2RA的应用 NSAID的治疗和预防 停用NSAIDs 此时按一般溃疡处理 予常规抑酸剂 如H2受体抗剂 H2RA 质子泵抑制剂 PPls 或米索前列醇等抗溃疡药物 因病情需要仍需继续服用NSAIDs 用PPls治疗 溃疡愈合率停用NSAIDs组与继续用NSAIDs组并无显著性差异 继续使用NSAIDs会在一定程度上影响溃疡愈合 但用PPI似不受影响 对于有并发症或大溃疡者使用PPI会更合适 或用米索前列醇治疗 但腹痛 腹泻的不良反应常见 治愈后的溃疡 若不能停用NSAIDs 均应长期以常规剂量PPls或米索前列醇维持治疗 H2RA 中和胃酸药 铋剂或硫糖铝预防NSAIDs溃疡疗效差 预防 无必要对所有服用NSAIDs者给予预防性治疗 下列情况属发生NSAIDs溃疡的高危因素 必须常规给予抗溃疡药物预防 有消化性溃疡病史者 高龄患者 65岁 NSAIDs与皮质类固醇或抗凝剂同服 NSAIDs与阿司匹林同用 有严重伴随病 溃疡复发的预防 根除HP 停服NSAIDs 维持治疗不能停用NSAIDs者HP相关性溃疡 HP未被根除HP相关性溃疡 HP已被根除 但曾有严重并发症 高龄及严重伴随病者 非HP 非NSAID溃疡方法 半量H2RA睡前顿服 预防 注意心理卫生 保持乐观情绪 养成良好习惯 避免烟酒和刺激性饮食 根除Hp 预防溃疡 防止复发 加强生活规律 避免过劳和受凉 注意药物毒副反应 进行预防性治疗 预后 一 复发率消化性溃疡易复发 大量资料表量5年内复发率可达50 70 十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高 复发诱因与某些发病因素有相似 如吸烟 饮酒 精神紧张 劳累饮食不当某些药物都可能是复发诱因 预后 二 病死率和死亡原因本病是一种良性慢性过程 预后良好 病死率约1 07 3 5 死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症 尤其是老年的患者预后较差 由于诊断治疗的进展 国内外报导本病死亡率都显著降低 预后 胃手术后发生残胃癌的可能性较一般人群高出一倍左右 残胃之所以易发生癌肿是由于 幽门切除后 胆汁易反流至残胃 引起炎症 而在此基础上易发生癌肿 胃窦切除后胃泌素分泌大为减少 影响到胃粘膜上皮的营养 腔内细菌因酸减少而易繁殖 使胃内亚硝胺含量增加