运动疗法技术学重点

物理疗法（physical therapy, PT）：应用力、电、光、声、水、温度等物理学因素来治疗疾患的方法物理因子治疗（理疗）的功效：运动疗法：以徒手以及应用器械进行运动训练来治疗伤、病、残患者，恢复或改善功能障碍的方法运动疗法分类：常规运动疗法技术（关节活动技术、肌力训练技术(肌肉力量和肌肉耐力) 、平衡训练技术心肺功能训练），神经生理学疗法，运动再学习法临床应用范围 神经系统：脑血管意外、脑瘫、脊髓损伤 运动系统：创伤、关节手术、关节炎、骨质疏松、肌营养不良，体育外伤后功能障碍 心肺系统：高血压、冠心病、慢阻肺 内分泌系统：糖尿病、肥胖常用运动方法 1.被动活动：由治疗师实施，多用于肢体肌肉瘫痪或肌力极弱时，能够预防挛缩和粘连，刺激本体感受器。 2.主动辅助活动（助力活动）：在治疗师帮助或借助器械的情况下，患者自己主动的肌肉收缩，适用于肌肉能够收缩但不足以对抗重力时，可增强肌力和改善肢体功能。 3.主动活动：在既不施加外来辅助，又不给予阻力的情况下，由患者主动完成的动作，能够增强肌力，改善肢体功能，达到改善心肺功能和全身状况的目的。 4.抗阻活动：在治疗师用手或器械对人体施加阻力的情况下，患者主动地进行对抗阻力的活动。 5.牵张运动：用主动或被动的方法，对身体局部进行强力牵拉的活动，适用于软组织病变所致关节挛缩，可恢复或缓解肢体活动范围受限，减轻对局部组织的压迫。 关节活动度评定 ROM：关节运动时所通过的运动弧 测量工具：量角器，方盘测角计 肩关节、肘关节、桡尺关节、腕关节 掌指关节、指间关节、腕掌关节 髋关节、膝关节、踝关节 脊柱 注意主动和被动ROM的差异肌力评定 目的：判断有无肌力下降及肌力下降的程度与范围 器械检查：握力计，捏力计，拉力计，等速测力计 手法肌力检查（manual muscle test，MMT） 定义：系根据受损肌肉或肌群功能，使病人处在不同受检位置，让其做一定动作，对动作分别给予助力和阻力，以达到最大活动范围。根据接受助力或克服阻力的能力，按分级标准进行判定。肌力测定分级标准 0级：零（zero）无关节活动，无肌肉收缩 1级：微弱（trace）有肌肉收缩但无关节活动 2级：差（poor）去重力情况下关节有全范围运动 3级：可（fair）抗重力情况下关节有全范围运动 4级：好（good）抗中等阻力关节有全范围运动 5级：正常（normal）抗最大的阻力关节有全范围运动 痉挛的评定 痉挛：一种以速度依赖性的张力牵张反射增强，伴随牵张反射兴奋性增高所致的腱反射亢进为特征的运动障碍 Ashworth法：患者关节进行被动活动时所遇到的阻力大小 Penn评分法：痉挛发展的频率 上肢及手的功能评定 Brunnstrom评定 FMA评定 STEF评定 Lindmark评定 偏瘫手功能评定：剪信封、取硬币、撑伞、剪指甲、系纽扣 平衡：指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力。静态平衡：指人体对某一静态姿势的控制能力，主要依赖于肌肉的等长收缩及关节两侧肌肉协同收缩来完成动态平衡：在外力作用于人体时，人体需要不断调整自己的姿势来维持新的平衡，主要依赖于肌肉的等张收缩来完成影响平衡的条件： 1.视觉 2.前庭功能 3.本体感受效率 4.触觉的输入和敏感度 5.CNS功能 6.视觉及空间感知能力 7.主动肌与拮抗肌的协调 8.肌力与耐力 9.关节的灵活度和软组织的柔韧度 日常生活活动能力评定 日常生活活动能力（activties of daily living，ADL）：指人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动，即进行衣、食 、住、行、个人卫生等一系列基本活动。 基本或躯体ADL 工具性ADL（instrumental ADL ）是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能 ，大多需借助工具进行。 ADL评定是康复的重要组成部分 常用的标准化的PADL评定方法有Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。 常用的LADL评定有功能活动问卷（FAQ）、快速残疾评定量表（RDRS）等。功能独立性评定 FIM(functional independence measure)包括躯体功能、言语功能、社会功能和认知功能四大类，共18项。 第二章关节活动范围训练：是指利用各种方法以维持和恢复组织粘连或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍的运动疗法技术。影响关节活动范围受限的因素生理性因素：拮抗肌的肌张力，软组织相接连，关节的韧带张力，关节周围组织的弹性情况，骨组织的限制。病理性因素：关节周围软组织的挛缩，神经性肌肉挛缩，粘连组织的形成，关节内异物，关节疾患，疼痛/保护性肌痉挛，关节长时间制动后训练方法：课本55凹凸定律：若移动的关节面是凸面，滑行的方向与骨骼产生角运动的方向相反；若移动的关节面是凹面，滑行的方向与骨骼产生角运动的方向相同，这种力学关系称关节松动术的适应症及禁忌症1适应证 用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括：关节疼痛，肌肉紧张或痉挛，可逆性关节活动降低，进行性关节活动受限，功能性关节制动等。对进行性关节活动受限和功能性关节制动关节松动术的作用主要是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的并发症。最佳适应症是关节附属运动丧失继发形成的关节囊，韧带紧缩或粘连。2禁忌症 关节活动度已过度，外伤或疾病引起的关节肿胀，渗出；关节的炎症；未愈合的骨折；恶性疾病等。6治疗时作用力的部位 靠近相对的关节面，越近越好。作用力接触面积愈大，治疗的过程愈舒适，如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。7治疗运动的方向 平行或垂直治疗平面的方向。治疗平面是一个垂直于一条由旋转轴于关节凹面中心线的平面。增强肌力的训练原则：课本1001） 阻力原则：阻力的增加是增强肌力的重要原则2） 超长负荷原则：训练强度，训练时间，训练频率，训练间歇，肌肉收缩的方式3） 肌肉收缩的疲劳度原则恢复平衡能力的训练原则支撑面积由大到小；从静态平衡到动态平衡；身体重心由低到高；从自我保持平衡到至破坏平衡时保持平衡；在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡；从训练时睁眼过渡到闭眼；破坏前庭器官的平衡来保持身体的平衡。平衡训练的顺序：系统的有顺序的进行：坐位平衡手膝位平衡双膝跪位平衡立位平衡；从容易做的动作开始恢复平衡能力的训练方法;114瘫痪肢体位置的摆放为了防止发生压疮，预防肢体挛缩，减轻痉挛，维持良好血液循环，应注意正确摆放患者的体位，且隔1-2h为患者翻身一次1.脊椎损伤患者的肢体位置 仰卧位： 头下放置薄枕，将头两侧固定（需要保持颈部过伸展的位时，在颈部垫上圆枕）。肩胛、上肢、膝、踝下垫枕，用毛巾卷将腕关节保持在40背伸位 侧卧位： 上侧的上肢保持伸展位、下肢屈曲位，肢体下均垫长枕。背后用长枕靠住，以保持侧卧位（行颅骨牵引时，保持4060侧卧）2.偏瘫患者的肢体位置摆放 仰卧位： 患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放于枕上。长浴巾卷起垫在大腿外侧，防止下肢外展、外旋。膝下垫上毛巾卷，保持伸展微屈。 健侧卧位： 患侧上肢伸展位，下肢取轻度屈曲位，放于长枕上。 患侧卧位： 患侧上肢外展、伸展位，患侧下肢轻度屈曲位放在床上，健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上，健侧上肢放松，放在躯干上 第七节 心脏功能训练代谢当量（MET）：以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平,1MET=3.5ml/kg/min=0.0167kcal/kg/min第八节呼吸训练的适应征 急性/慢性肺疾病 慢性阻塞性肺疾患、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。 因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛。 支气管痉挛或分泌物滞留造成继发性气道阻塞。 中枢神经系统损伤后肌无力 高位脊柱损伤、急性/慢性/进行性的肌肉病变或神经病变。 严重骨骼畸形（脊柱侧弯等）。膈肌呼吸（腹式呼吸）慢性阻塞性肺疾患（ COPD）患者的横膈平坦和松弛，其运动只占呼吸功的30%。为弥补呼吸量的不足，在平静呼吸时，肋间肌或辅助呼吸肌也参与，即以胸式呼吸代替。重度呼吸肌疲劳时，也可出现错误的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动。辅助呼吸肌持续紧张，呼吸困难加重，耗氧量大大增加。腹式呼吸的作用： 1. 通过增加横隔的活动范围，增加肺通气量，以深而缓的呼吸来减少呼吸频率和每分通气量，增加潮气量和肺泡通气量，减少残气量和空气滞积，提高动脉血氧饱和度。 2.膈肌活动时耗氧少，且减少了辅助呼吸肌的不必要使用，提高呼吸效率，缓解呼吸困难。 3.有助于体位引流时排除肺内分泌物。 体位引流脊柱牵引疗法牵引(traction)是应用作用力和反作用力的原理，并将这一对方向相反的力量作用于脊柱或四肢关节，达到分离关节面、牵伸周围软组织和改变骨结构之间角度或力线等目的的一种康复治疗方法。脊柱牵引的生理效应1.脊柱机械性拉长实验依据：牵引使身高增加，改善体位性疾病原因：脊柱椎体机械性分离；脊柱两侧肌肉的牵伸、放松；相应韧带和小关节囊的牵伸；椎间孔的增宽；脊柱生理曲度变直；脊柱小关节的滑动和椎间盘突出症患者突出物的缩小等。影响脊柱椎体分离程度的因素A.脊柱的位置：屈曲角度越大，则椎体后部分离的程度愈大。B.牵拉角度：影响牵引部位屈曲的程度。 25颈椎牵引可使正常生理曲度变直，35时颈椎椎间隙后部增宽最大。由骨盆后部牵拉的牵引带更可能导致腰椎的屈曲程度增大。C.牵引力量：颈椎牵引为总体重的7%10%；腰椎牵引25%总体重。（牵引的重量与牵引时间有一定的关系）D.舒适的体位和放松的肌肉2.关节突关节等椎体小关节的松动表现在小关节面的滑动或转动、小关节面的分离、小关节面的靠近或压缩。影响因素：脊柱屈曲，脊柱侧屈，脊柱旋转3.脊柱肌肉的放松伴随效应：缓解疼痛，进一步增大椎体分离影响因素：患者的体位：仰卧位，腰大肌姿势脊柱位置：中立位牵引时间：2025分钟的牵引最宜放松牵引重量：较机械分离的重量小颈牵时肌肉放松所要的牵引重量低于机械分离所要的牵引重量的1.52.5kg腰牵时并非一定要25%体重的牵引重量才可有放松肌肉的作用。4.缓解疼痛机制：改善局部血液循环,缓解神经根压力,降低局部炎性刺激物的浓度；增大椎间孔内径,减少神经根的损害即刺激和压迫；调节关节突关节的张力和协调；缓解局部肌肉的紧张性疼痛.神经生理方面的假说：牵引刺激局部机械性感受器,在脊髓脑干水平阻止疼痛刺激的传递。牵引的反射性抑制作用可降低肌肉紧张所产生的不适感影响因素:1 患者的体位:舒适且易于牵引2 脊柱的位置: 急性期利于放松或无痛的位置; 亚急性期或慢性期使受累节段及相关软组织处于牵伸位. 牵引的力量和时间: 急性期低强度、短时间的牵引以休息、制动; 亚急性期和慢性期根据病情逐渐增加.PNF的概念：本体感觉神经肌肉促进疗法是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。PNF特征：螺旋、对角线型式的运动模式理论基础：以发育和神经生理学基础以理论基础；自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成PNF技术基本运动模式：1.对角线运动模式2.整体运动模式：肢体和躯干的螺旋形和对角线主动、被动、抗阻力运动类似于日常生活中的功能活动主张通过手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式 临床可根据病人的不同功能障碍情况和治疗目的选用不同治疗模式1.对角线模式概述 对角线运动模式(简称为D) 是一种在多数功能活动中部可以见到的粗大运动 身体每一个主要部位都可以出现2种类型的对角线运动(Dl，D2) 肢体对角线模式 屈与伸：为主导运动 收与展，内、外旋：为伴随运动 屈、伸的参考点上肢为肩关节，下肢为髋关节 在对角线运动中 肢体的远端和近端关节是固定的 中间关节（膝、肘）则是可变的：屈曲、伸直或中立位 正因为中间关节屈、伸程度的不同变化将对角线运动演变成多种模式 对角线模式单侧模式 上肢模式 下肢模式 颈部模式 肩胛带模式 骨盆模式双侧模式 对称模式 不对称模式 对称交叉模式 不对称交叉模式上肢模式 有2个对角线运动模式 D1:屈-内收-外旋模式 D1:伸-外展-内旋模式 D2:屈-外展-外旋模式 D2:伸-内收-内旋模式4.下肢模式 有2个对角线运动模式 D1:屈-内收-外旋模式 D1:伸-外展-内旋模式 D2:屈-外展-内旋模式D2:伸-内收-外旋模式双侧模式 对称模式 不对称模式 对称交叉模式 不对称交叉模式颈部模式 屈曲伴左侧屈-左侧旋转 伸展伴右侧屈-右侧旋转 屈曲伴右侧屈-右侧旋转 伸展伴左侧屈-左侧旋转肩胛和骨盆模式 上抬和下撤整体模式 肘位俯卧 仰卧到侧卧位 侧卧到侧坐 仰卧到长坐位 俯卧位到手膝位 跪立位 手膝位到脚掌着地（站起） 行走常用治疗活动 左手摸右耳；卧位一侧手伸至对侧头上调整枕头；左手洗右脸等 推车时扶车把的双上肢等 踢球射门等 盘腿坐；翘二郎腿坐等 投球；投标枪等 举手投降；爬杆等 坐位翘腿穿鞋等方 法 技 术 手法治疗技术节律性发动（Rhythmic Initiation，RI） 先给与数次被动运动，再进行数次辅助运动，最后试行主动运动。 可改善发起运动的能力：帮助运动起始；改善协调和运动感觉；运动速度正常化 适用于较重痉挛等难以发起运动的人群：起始运动困难；运动过慢或过快；不协调或运动缺乏节律性；全身性紧张 节律性稳定（Rhythmic Stabilization ,RS） 主动肌和拮抗肌交替做等长收缩。 目的：增加主动和被动关节活动度；增强肌力；刺激协同肌的活动，松弛拮抗肌，改善协调性；减轻疼痛。 适用于共济失调，活动中有疼痛时。反复收缩（ Repeated Contractions ，RC） 包括起始范围的反复牵拉（肌肉被拉长的张力引出牵张反射）和全范围的反复牵拉（从肌肉收缩紧张状态引出牵拉反射）。 12级肌力时：快速牵张以引起收缩，一旦有收缩后立刻给与阻力。 3级时：反复收缩到短范围时给与等长收缩。 ROM范围内肌力不均时：可在肌力减弱点增加一次等长收缩。 特别适用于肌无力状态，可增强肌力及耐力。保持放松（Hold-Relax,HR） 将患肢被动移至被动ROM或无痛关节ROM的末端，限制其活动，使患者作23秒等长收缩，之后松弛。 可增大ROM，减轻疼痛，尤其适用于拮抗肌紧张限制活动度的人群。收缩放松（ Contract-Relax ，CR） 将患肢被动移至被动ROM或无痛关节ROM的末端，限制其活动，使患者作23秒等张收缩，之后松弛。 增加被动关节活动度：不仅可以提高练习侧，另侧也可提高ROM及肌力。慢逆转(稳定性反转)（ Stabilizing Reversals ,SR） 使拮抗肌缓慢交替地进行等张收缩，转换时不停顿。 首先应该将阻力加在较强的肌群上。 阻力的强度应使患者能完成尽量大的ROM。 同时刺激拮抗肌，提高耐力和肢体的协调性。最大阻力（MR） 对较强肌群最大阻力，以使兴奋向较弱肌群扩散。 不得发生震颤，不得影响全范围ROM。 ROM的13处递增至最大阻力。 改善肌力的不平衡。 长时间进行有害！时间顺序的强调 时间顺序（timing）是在任何运动中肌肉收缩的顺序，其目的是保证运动的协调。 在适当考虑时间顺序的前提下，重点对运动模式中较强的部分给予最大的阻力，使兴奋向弱的部分扩散。 远端到近端：上肢用手取物。 近端到远端：下肢步行跨步。手法接触（MC） 通过深的、无痛性的手法接触患者的身体部分，以刺激肌肉、肌腱和关节的传入感受器的方法。 与以上治疗手法结合使用。手法的组合使用 如： 慢逆转控制（SRH） 慢逆转控制松弛（SRHR）方 法 技 术 本体、皮肤和视听刺激本体感觉因素1牵张 2 阻力 3振颤4压缩 5 牵引 6滚动 7线和角加速外感受器因素 轻触 刷拂 温度 缓慢地抚摸脊神经后基支支配区的皮肤面合并本体和外感受器因素 手法接触 对长的肌腱施加压力PNF的作用 最精确地应用了真正的本体感觉刺激 能加快肌肉的反应 能提高脊髓的兴奋性 压缩关节可一过性地提高脊髓运动神经元的兴奋性 可以同时增加双侧肌力 可以有选择地提高运动功能治疗的选择总结 帮助引发动作： 节律性发动（RI） 加强肌力：节律性稳定（RS）；反复收缩（RC）；慢逆转（SR） 增加关节稳定性：节律性稳定（RS） 促进肌肉松弛：控制松弛（HR） ；收缩松弛（CR） ；节律性稳定（RS） 改善协调性：慢逆转（SR） 肢体在运动模式中某一部分软弱： 时间顺序的强调（TE）治疗的选择运动控制四阶段 活动度（mobility）： 可用节律性发动（RI）和反复收缩（RC）帮助发动运动，可用节律性发动（RI）和控制松弛（HR） 和收缩松弛（CR） ；节律性稳定（RS）增大ROM。 稳定性（stability）： 可用节律性稳定（RS） 受控的活动（controlled mobility）： 可用节律性稳定（RS）和反复收缩（RC）和时间顺序的强调（TE） 技巧（skill）： 可用节律性稳定（RS）和反复收缩（RC）和时间顺序的强调（TE）主要要领 用手刺激：以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节处，对其感受器随时给与适当刺激。 指示和意识（语言）促进 阻力大小及方向的调整 施术者体位的变化及重心的移动 利用体重施加阻力 自我保护Brunnstrom疗法偏瘫患者功能恢复过程首先从完全性瘫痪（Brunnstrom级）开始，然后出现运动质的异常，即运动模式异常（Brunnstrom级），继而异常模式达到顶点（Brunnstrom 级），之后协调运动模式即异常运动模式减弱，开始出现分离运动（Brunnstrom 、级），最后几乎恢复正常（Brunnstrom 级）。成人偏瘫患者的运动模式（一）联合反应（二）共同运动（三）原始反射联合反应指在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应。联合反应是不随意控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。 联合反应是被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合在脑损伤后表现出来的现象。 根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和非对称性。对侧性联合反应上肢健侧屈曲 - 患侧屈曲（对称性）健侧伸展- 患侧伸展（对称性）下肢内收、外展，(Raimiste现象)内外旋（对称性）健侧外展- 患侧外展（外旋）健侧内收-患侧内收（内旋）屈伸运动（非对称性）健侧屈曲 - 患侧伸展健侧伸展- 患侧屈曲同侧性联合反应上肢屈曲 - 下肢屈曲下肢伸展 - 上肢伸展联合反应和联合运动是完全不同的概念：n 联合反应是病理性的；n 联合运动可以见于健康人，是双侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性用力时才出现。如羽毛球、乒乓球、网球运动时非拍球手出现的运动。共同运动 (会有选择题)n 又称联带运动，是中枢神经损伤常见的一种肢体异常活动表现。n 定义：当患者活动患肢某个关节时，相连关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。特点：n 无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应强度都相同，且无选择性运动（即由意志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模式）。n 在用力时共同运动表现更为明显。1.上肢共同运动（1）上肢屈曲共同运动（2）上肢伸展共同运动上肢屈肌占优势，因此屈曲共同运动出现得早，也很明显。2.下肢共同运动（1）下肢屈曲共同运动（2）下肢伸展共同运动下肢由于伸肌占优势，因此主要为伸展共同运动。4.共同运动各要素的相对强度（1）上肢屈曲共同运动 肘屈曲最为常见,往往造成上臂后伸。 神经生理学分析：肘屈肌和前臂旋后肌关系密切，肘屈曲与前臂旋后易同时出现；但偏瘫患者前臂旋前肌长期痉挛，屈肌共同运动期间，前臂旋也可处于旋前位。（2）上肢伸展共同运动 胸大肌是其最强要素和最初要素，引起上臂的内旋、内收，是随意运动的基础。（3）下肢屈曲共同运动 髋关节屈曲是其最强要素；患者仰卧位屈髋非常困难，但预先将髋和膝置于轻微屈曲位时，屈髋肌群的作用就显示出来；维持足屈肌共同运动，有利于诱发屈曲髋肌。（4）下肢伸展共同运动 膝关节伸肌共同运动较强，常伴踝跖屈和内翻；患肢在负重位时伸肌共同运动被强化。原始反射n 定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射。包括：紧张性反射、联合反应、共同运动等等。n 随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射。原始反射出现时间消失时间Moro反射（拥抱反射）出生时6个月手指抓握反射出生时6个月反射行走出生时6个月非对称性紧张性颈反射（ATNR）生后2个月4个月对称性紧张性颈反射（TNR）生后4个月10个月颈翻正反射生后2个月终生躯干对躯干的翻正反射712个月终生保护性伸展反射向两侧8个月终生平衡反射站立位1221个月终生1.同侧伸屈反射：上近伸-同侧下伸；2.交叉伸屈反射：刺激近伸近伸、对侧伸；3.屈肌回缩反射：刺激伸趾肌伸趾肌、踝背伸肌、屈膝肌、髋的屈曲外展外旋肌表现出协同收缩以逃避刺激。4.伤害性屈曲反射：远端受到伤害刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制；反应强度与刺激 强度呈正比。5.紧张性颈反射（TNR）n 定义：是由于颈部关节和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射。对称性紧张性颈反射：当颈后伸时，两上肢伸展，两下肢屈曲；当颈前屈时，两上肢屈曲而下肢伸展。 -是婴儿学会爬行的基础，而在成人则有助于维持身体平衡和保持头部正常位置。 n 非对称性紧张性颈反射：当身体不动而头部左右转动时，面向一侧的伸肌张力升高，而对侧屈肌张力升高（拉弓反射）。 n -是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。 6.紧张性迷路反射n 迷路反射又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起n （1）静态紧张性迷路反射：u 重力作用于耳蜗感受器引起，能增加上肢屈肌张力； u 通过易化下肢、腰背部及颈部的伸肌而有助保持直立位； u 过强会使下肢伸直而影响正常行走。n 2）动态紧张性迷路反射u 头部的角加速度运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，即保护性伸展反射。 u 前摔时，双手举过头、伸肘、颈腰后伸、下肢屈曲。 u 向后摔倒时，上肢、颈、腰背屈曲，下肢伸直。 侧方摔倒时，同侧上肢伸展，对侧上下肢屈曲7.紧张性腰反射 n 指上部躯体对骨盆的位置发生变动时所出现的肢体肌张力变化。 n 腰向右旋右上肢屈曲，右下肢伸展；n 腰向左旋转-右上肢伸展，右下肢屈曲；8.正负支持反射 n 正支持反射是刺激趾腹和脚掌前部皮肤，整个肢体伸肌张力增高的一种反应，同时拮抗肌收缩以稳定关节使之能负重。 n 正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，其使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲。 n 负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。偏瘫的恢复阶段Brunnstorm六阶段理论 第1阶段：迟缓期；第2阶段：联合反应期；第3阶段：共同运动初期；第4阶段：共同运动期(部分分离运动期)第5阶段：分离运动初期；第6阶段：协调性运动期 必考！（二）Brunnstrom偏瘫运动功能评定上肢期：无随意运动期：开始出现轻微的屈曲共同运动（肩伸展过度，肘屈曲，肩外展、外旋,前臂旋后）期：能充分进行上两项运动，能进行伸展共同运动 （伸展共同运动-肩内收、内旋时伸展，前臂旋前）期：（1）肘屈曲前臂能部分旋前、旋后 （2）肘伸展位肩能前900 (3) 将手向腰后旋转期：（1）肘伸展位肩能外展900 （前臂旋前位） （2）肘伸展位肩能前屈1800 （3）肘伸展位前臂能旋前、旋后期：正常动作或稍欠灵巧，快速动作不灵活手n 期：无随意运动n 期：稍出现手指的联合屈曲n 期：手指能充分联合屈曲，但不能联合伸展n 期：（1）全部手指稍能伸，总的伸展达不到全关节活动范围 （2）拇指能侧方捏握n 期：（1）总的伸展可达全范围，能抓圆柱状物体、球形物、完成第3指对指 （2）指伸展位外展 （3）手掌抓握n 期：指屈曲位外展，能投球、系纽扣，稍欠灵巧，大体正常下肢n 期：无随意运动n 期：下肢的轻微随意运动n 期：坐位、站位时有髋、膝、足的屈曲n 期：（1）坐位，膝屈曲900时可将脚向后滑行 （2）坐位，足跟接地，足能背伸n 期：（1）立位，髋伸展位能屈膝 （2）立位，膝伸展位，脚稍向前踏出，足能背伸n 期：（1）立位，髋能外展并能超过骨盆上提范围 （2）立位，小腿能内旋、外旋，伴有足内翻及外翻nRood 技 术必考大题n 1、如何提高患者的肌张力？ （5种以上方法） n 2、如何降低患者的肌张力（痉挛） ？（5种以上方法）提高肌张力的方法n 1、轻刷皮肤n 2、快速冰刺激n 3、轻微振动n 4 、快速牵拉 n 5 、关节重压缩n 6、定位放置和控住n 7、叩打 n 8、节律性稳定n 9、关节的整体运动可促进较弱肌群的收缩 n 10、视觉n 11、口令 降低肌张力的方法（抑制痉挛）n 1、中性温度刺激使患者放松。n 2、肌腱上加压n 3、应用持续牵张方法 n 4、在拮抗肌施振颤刺激 n 5、轻微触摸刺激痉挛肌的拮抗n 6、缓慢旋转n 7、关节轻微地挤压n 8、患侧的负重n 9、放松技术n 10、节律性稳定n 11、缓慢逆向运动n 12、抑制腕和手指屈肌痉挛的方法：让患者握住一空的圆锥形物体，治疗师从腕关节尺侧向里施加压力，降低手指屈肌张力 vojta疗法 构成移动运动的三要素姿势调节能：决定身体稳定性的能力（静态反应和动态反应）。相位运动能：决定移动性的能力。抬起结构与支持性：由水平位逐渐抬起而最后成为垂直位，由全身支持逐渐缩小基底面而最后成为双足支持。 反射性移动运动：包括反射性俯爬（R-K）与反射性翻身（R-U） 见课本408运动再学习疗法运动再学习技术（MRP） ：是由澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd提出的一种运动疗法,指导思想是强调早期活动和主动活动。基本原理：包括脑损伤后功能恢复的机理和学习运动技巧的五个基本因素：依靠脑的可塑性和脑的功能重组促进功能恢复；输入正确的肌肉活动模式；强调反馈对运动控制的重要性；动静结合，恢复平衡控制；创造功能恢复的再学习环境，使患者早日回归家庭和社会。【适应证】中风、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损无认知障碍的患者。 易化模式与运动再学习模式的比较（1）正常运动控制! 易化模式：用感觉指导或改正进行着的运动，它由外部感受器，特别是视觉进行调整；! 本体感觉：使我们能依据肢体肌肉的运动及当时所处的位置的信息来更改运动方案。! 运动再学习模式：认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。 （2）技巧获得: 1.易化模式：用引发正常运动的刺激方式来学习运动，尽管刺激有时能引出正确的运动，但当除去诱发和强化的刺激时，患者常又回到异常模式，把患者看作是被动运动模式的接受者。2.运动再学习模式：根据现代认知心理学，采取主动学习的态度，反复改善技术，不断解决问题，认为患者是运动问题的主动解决者，治疗人员应根据患者的功能情况，通过一系列合适的作业使患者改善病情（3）运动失控 易化模式：用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。 运动再学习模式：认为神经缺损后的运动障碍是神经组织的缺失及代偿造成的，故早期干预以阻止消极的代偿方法及指导恢复过程，使患者达到最大可能的恢复是很重要的。（4）功能恢复 易化模式：认为脑损伤后的恢复遵循类似婴幼儿神经发育的规律，即近端到远端的顺序。 学习模式：认为上述观点过于刻板。有研究表明，婴幼儿发育的进展，近端和远端的控制是平行的，而不分前后顺序。同时，在考虑运动学习时要分析发生行为的前后关系和进行运动的环境特点。治疗步骤: 观察、分析、比较 练习缺失的运动成分 作业的练习 将训练转移到日常生活中去 察、分析、比较：根据正常的活动规律，观察病人完成的运动是否正确，并用正常动作的基本成分来比较病人的表现，分析病人缺失的成分和异常表现。 练习缺失的运动成分：解释训练的内容，做到目标明确，重点训练内容突出，并可根据病人的表现，给予语言或视觉反馈和手法指导等。 作业的练习：除的内容外，还包括在训练一段时间后必须进行再评定和经常给患者以指导。 将训练转移到日常生活中去 包括创造良好的学习环境保证连贯性，训练内容与日常生活紧密接合，学会自我监控，鼓励亲属和工作人员参与总 结 几种促进技术共同点 几种促进技术的特点比较(见表) 各种促进技术的共同点是应用神经发育学、神经生理学的基本原理和法则 以中枢神经系统的患者作为治疗的重点对象，抑制异常的病理反射和病理性运动模式，引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式。 目标都是为了改善神经损伤患者的运动控制能力；方法上都强调感觉刺激和重复训练必要性。 把治疗与功能活动特别是ADL结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧动作。 强调早期治疗、综合治疗以及各种相关专业的配合 Brunnstrom Bobath Rood PNF机制 中枢性促进为主 神经发育规律 皮肤感觉刺激 本体感觉刺激方法 利用异常粗大运 抑制异常运动模式 疼痛/温度/叩 挤压/牵拉/抗 动模式诱发收缩 建立正常运动模式 击/振动/摩擦 阻/对角线运动治疗时机 软瘫期 各个时期 各个时期 各个时期 主要用途 脑血管意外 脑瘫 中枢性和周围性瘫痪麦肯基力学诊断治疗方法化学性疼痛：当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时，或感染性疾病。引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛会逐渐减轻直至消失。止痛原则减轻炎性反应止痛方法：对因治疗：减少进一步炎性物质渗出；对症治疗：加快炎性物质吸收机械性疼痛：组织在外力的作用下会产生机械性变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失 。不一定有组织损伤：拉手指试验止痛原则使变形复位止痛方法力学性创伤性疼痛：是化学性疼痛和机械性疼痛的结合麦肯基方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛。麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理分为姿势综合征、功能不良综合征和移位综合征。所以麦肯基的评测方法对治疗有重要意义，它不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定属于哪类综合征动态间盘模型：脊柱在进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。间盘的移动改变了纤维环和（或）神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可以产生髓核运动，应用麦肯基力学治疗方法才有效三大综合征：姿势综合征、功能不良综合征和移位综合征。向心力现象定义：在进行某个方向的脊柱运动后，脊柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性的疼痛减轻，疼痛部位向脊柱中线方向移动的现象叫向心化现象。在侧方或远端的疼痛减轻时，脊柱中央部位的疼痛可能暂时加重。向心化现象仅出现于移位综合征的病例，反复运动后减轻了移位的程度，症状随之减轻，且出现向心化现象，提示患者预后良好。1作业疗法PT：应用力、电、光、水和温度等物理因素来治疗疾患的方法叫，2运动疗法：以徒手以及应用器械进行训练来治疗伤病残患者，恢复或改善滚功能障碍的方法(主要利用物理学中的力学因素)3平衡：是指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力，即当人体重心垂线偏离稳定支持面时，能立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回稳定支持面内的能力，包括静态平衡和动态平衡。4日常生活活动ADL：指人们为维持独立生活而每天必须反复进行的、最基本的一系列身体动作，即进行衣食住行个人卫生等的基本活动。 5持续关节功能牵引：这是用稳定的牵引重量保持数分钟到数小时（一般为半个小时左右）的牵引方法。凹凸定律：1移动骨骼面为凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反；2移动骨骼面为凹面，滑移方向与骨骼角运动方向相反。6关节松动技术的适应症和禁忌症？1适应症 用于任何因力学因素引起的关节功能障碍，包括：关节疼痛；肌肉紧张或痉挛；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动等。2禁忌症 关节活动已经过度；外伤或疾病引起的关节肿胀、渗出；关节的炎症；未愈合的骨折；恶性疾病等。7关节松动技术分级？第1 级，在关节活动起始处做低幅有节奏的震动；第2级，在关节活动范围内，尚未达到极限时，做大幅度有节奏的振动；第3级，在振动范围极限处抵抗组织的阻力，做大幅度、有节奏的振动；第4级，在运动范围极限处，抵抗组织的阻力做小幅度、有节奏的振动；第5级，在运动范围极限处以小幅度、快速推进技术打断粘连组织。8平衡训练的基本原则？1支持面由大到小2从静待平衡到动态平衡3身体重心由低到高4从自我保护平衡到破坏平衡时维持平衡5在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡6从训练时睁眼过渡到闭眼7破坏前庭器官的平衡来保护身体的平衡9牵张反射：外力牵拉有神经支配的骨骼肌使其伸长时，能反射性的引起受牵拉肌肉的收缩代谢当量（MET）：即指机体在坐位休息时摄氧3.5/（Kg。min），此定为一个MET，是心脏康复中一个极为重要的指标。10牵引（traction）：是应用作用力和反作用力的原理，并将这一对方向相反的力量作用于脊柱或四肢关节，达到分离关节面、牵伸周围组织和改变骨结构之间角度或列线等目的的一种康复治疗方法。11Bobath治疗技术的主要论点：使肌张力正常化和抑制异常的原始反射 此方法的特点：通过关键点的控制及设计的反射抑制模式和肢体的恰当摆放来抑制机体痉挛 适应症：适用于中枢神经系统病损引起的功能障碍12Bobath常用的治疗技术？1反射抑制性模式2促进正常姿势反应，包括翻正反应和平衡反应3床上良好体位保持和转换4关键点的控制，包括中心控制点、近端控制点和远端控制点5推-拉技巧，包括压迫性轻推和轻微牵拉6拍打7肢体置放好控制8辅助器具9患侧肢体负重13成人偏瘫患者的运动模式？联合反应：指在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应。共同运动：又称联带运动，是中枢神经损伤常见的一种肢体异常活动表现。定义：当患者活动患肢某个关节时，相连关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式原始反射：定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射。包括：紧张性反射、联合反应、共同运动等等14Brunnstrom六阶段理论 第一阶段：迟缓期；看不到随意运动。第二阶段：联合反应期；出现部分联带运动，诱发联合反应。第三阶段：共同运动期；联带运动充分。第四阶段：共同运动期（部分分离运动期）；出现部分分离运动。第五阶段：分离运动初期；分离运动全部出现第六阶段：协调性运动期；分离运动自由运用，技巧性欠缺15PNF的概念：是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（spiral and diagonal pattern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法。16如何提高或降低肌张力？Rood17运动再学习MRP：一种运动疗法,指导思想是强调早期活动和主动活动。此方法把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练看作是一种再学习或再训练的过程。概念理论依据（基础）治疗手段治疗原则临床应用适应症Bobath疗法以发育神经学理论为基础1反射抑制性模式2促进正常姿势反应3床上良好体位保持和转换4关键点的控制5推-拉技巧6拍打7肢体置放好控制8辅助器具9患侧肢体负重偏瘫患者恢复阶段分为迟缓期、痉挛期、和相对恢复期适用于中枢神经系统病损引起的运动功能障碍,如脑瘫和偏瘫Brunnstrom疗法又称：中枢促进技术在患者尚未恢复主动活动之前，利用人体发育早期本属于正常的各种非随意运动皮层下反射活动（原始反射）去引出瘫痪肌肉产生收缩反应，以启动运动功能的恢复进程。1联合反应2共同运动3原始反射1遵循恢复六阶段理论：按每一阶段进行针对性训练。2利用反射和联合反应：启动运动，并对运动进行修正。PNF是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（spiral and diagonal pattern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法。PNF是通过“刺激本体感受器促进神经肌肉系统反应的方法”，强调对本体感受器的刺激1螺旋、对角线型式的运动模式2手法治疗技术3本体、皮肤和视听刺激1脑外伤、脑血管意外、脊髓损伤等多种神经疾患引起的运动功能障碍 2骨科损伤性疾病3运动创伤4周围神经损伤5关节、肌肉疾病等所致的功能障碍 Rood Vojta以运动生理学、神经生理学理论为基础运动再学习疗法引导式教育1节律性意向2诱发技巧3习作程序1.脑性瘫痪2.某些先天性神经系统发育不全和心理障碍性疾病3.某些神经系统疾病后遗传和遗传疾病导致的运动和语言障碍4.高危儿的早期干预。21