护理常规和操作规范

1 目 录 一 手卫生 一般洗手技术 1 二 无菌技术操作 2 三 生命体征监测技术 6 四 口腔护理技术 11 五 褥疮的预防和护理 12 六 协助病人翻身侧卧法 14 七 鼻饲技术 16 八 导尿技术 女病人 19 九 灌肠技术 23 十 皮内注射技术 25 十一 密闭式静脉输液技术 27 十二 静脉留置针输液技术 29 十三 密闭式静脉输血技术 30 十四 输液泵 微量泵的使用技术 32 十五 氧气吸入技术 中心供氧装置 34 十六 经鼻 口腔吸痰技术 35 十七 心电监测技术 37 十八 徒手心肺复苏技术 38 2 十九 洗胃技术 40 二十 T 型管引流护理技术 41 二十一 脑室引流管的护理技术 43 二十二 胸腔闭式引流护理技术 45 二十三 穿脱隔离衣技术 48 1 护理常规和操作规范 一 手卫生 一般洗手技术 一 目的及洗手指征 目的 去除手部皮肤污垢 碎屑和部分致病菌 指征 1 直接接触患者前后 2 无菌操作前后 3 处理清洁或者无菌物品之前 4 穿脱隔离衣前后 摘手套后 5 接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动 到清洁部位时 6 处理污染物品后 7 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 粘膜皮 肤或者伤口敷料后 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 修剪指甲 2 物品准备 擦手纸巾 消毒毛巾 皂液 三 操作程序 1 将手表摘掉 白大衣衣袖拉至距手腕 10 2 流动水下 涂抹皂液 手掌心相对 手指并拢 相互揉搓 3 手心对手背沿指缝相互揉搓 交换进行 4 掌心相对 双手交叉指缝相互揉搓 2 5 右手握住左手大拇指旋转揉搓 交换进行 6 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 7 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 8 一手握另一手腕旋转揉搓 交换进行 9 流动水下彻底冲洗 然后用毛巾或纸巾擦干 四 注意事项 1 认真清洗指甲 指尖 指缝 指关节等易污染的部位 2 手部不得佩戴戒指等饰物 3 应当使用一次性纸巾或者消毒毛巾 一 无菌技术操作 无菌持物钳的使用法 准备用物 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 无菌镊子筒及持物钳包一套 标签 笔 二 操作程序 1 检查包外灭菌日期 包皮有无破损 潮湿等 2 遵无菌原则打开无菌钳包 检查灭菌指示卡 取出镊子 筒置于操作台面上 无菌持物钳置于筒内 包皮放于治疗车下层 3 标明打开日期及时间 4 取放无菌钳时 钳端闭合向下 不可触及容器口边缘 3 用后立即放回容器内 三 注意事项 1 无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品 也不能夹取油纱布 2 取远处物品时 应当连同容器一起搬到物品旁使用 3 使用无菌持物钳时不能低于腰部 4 打开包后的干镊子罐 持物钳应当 4 小时更换 取用无菌溶液法 一 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 无菌溶液 纱布 弯盘 2 碘酊 75 酒精 储槽 内盛治疗碗 治疗盘 瓶启子 无菌棉签 二 操作程序 1 取无菌溶液 擦去尘 核对药名 检查有效期 瓶盖是 否松动 瓶身有无裂缝 溶液有无沉淀 变色 浑浊等 2 启开瓶盖 用拇指 食指或用双手拇指翻起橡胶瓶塞并 松动 常规消毒瓶颈及瓶塞 取下瓶塞 手握无菌溶液 标签向 上 先倒少量溶液冲洗瓶口于弯盘内 再由所冲洗的瓶口处 倒 所需浓液量于治疗碗内 3 取用后立即塞上橡皮塞 消毒瓶塞盖好 注明开瓶日期 时间 已打开的溶液有效使用时间是 24 小时 三 注意事项 4 1 不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取 或者直接接触瓶口倒液 2 已倒出的溶液不可再倒回瓶内 无菌容器使用法 一 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 无菌容器及物品 二 操作程序 1 查看无菌容器标识和灭菌日期 封闭情况 2 打开无菌容器盖 内面朝上 查看灭菌指示卡 3 用无菌持物钳从无菌容器中取出无菌物品 放于治疗盘 内 然后将容器盖严 4 注明打开无菌容器的日期和时间 三 注意事项 1 使用无菌容器时 不可污染盖内面容器边缘和内面 2 无菌容器打开后 有效使用时间为 24 小时 铺无菌盘法 一 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 治疗盘 无菌治疗巾包 无菌持物钳包 二 操作程序 1 取治疗盘放于合适位置 查对无菌包的名称及消毒日期 5 及包皮情况 2 选择宽敞 干燥 平坦的位置 解系带绕好放于包布边 下 先打开包布外角 再打开左右两角 最后揭开内角 手不可 触及包布内面 3 用无菌持物钳取出一块治疗巾放于治疗盘内 剩余部分 按原折痕扎好 并注明开包时间 4 双手捏住治疗巾上层两角的对面 轻松抖开 双折铺于 治疗盘内 上层向远端呈扇形折叠 开口边向外 治疗巾内面构 成无菌区 5 放入无菌物品 治疗碗 边缘对齐盖好 6 将开口处向上反折两次 两侧边缘向下反折一次 三 注意事项 1 铺无菌盘区域必须清洁干燥 无菌巾避免潮湿 2 非无菌物品不可触及无菌面 3 注明铺无菌盘的日期 时间 无菌盘有效期为 4 小时 戴无菌手套 一 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 无菌手套 1 副 二 操作程序 1 戴手套前先核对手套袋面上的手套号码和灭菌日期 2 将手套袋摊开 取出滑石粉包 将粉均匀地涂擦双手 6 3 一手掀起口袋开口处 另一手捏住手套翻折部分 手套 内面 取出手套 对准五指戴上 4 掀起另一只袋口 以戴无菌手套的手指插入另一手套的 翻边内面 手套外面 同法将手套戴好 5 将手套的翻转部分套在工作服衣袖外面 三 注意事项 1 戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面 戴手套的手不可触及未戴手套的手或者另一手套的内面 2 戴手套后如发现有破洞 应立即更换 3 脱手套时 应翻转脱下 不可硬拉 二 生命体征监测技术 体温的测量 一 目的 1 测量记录患者体温 2 监测体温变化 分析热型及伴随症状 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗净双手 2 物品准备 治疗盘内放体温计 纱布 弯盘 秒表 记录 单 笔 必要时准备润滑剂卫生纸等 三 操作程序 1 将用物携至病人床旁 核对床号 姓名 根据患者病 情 年龄等确定合适的测体温方法及体位 7 2 测腋窝时擦净腋窝汗液 将体温计水银端放于患者腋下 贴紧皮肤 嘱病人屈臂过胸 5 10 分钟后取出 3 测口温时 应将水银端斜放于患者舌下 不可用牙咬 闭口 3 分钟后取出 4 测肛温时应先在肛表前端涂润滑剂 将肛温计的水银端 轻轻插入肛门 3 4 3 分钟后取出擦净 为病人擦净肛门 盖好被子取舒适卧位 5 读取体温数 记录结果 将体温计放于弯盘内待消毒 四 注意事项 1 测体温前应检查体温计有无破损 水银柱是否甩至 35 以下 2 婴幼儿意识不清或不合格的患者测体温时 护理人员应 当守候在患者身旁 3 如有影响测体温的因素时 应推迟 30 分钟测量 4 发现体温和病情不符时应当复测 5 极度消瘦患者不宜测腋温 6 若患者不慎咬破汞温度计 应当立即清除口腔内的玻璃 碎片 再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收 若病情允许 服含纤 维食物以促进汞的排泄 脉搏的测量 一 目的 1 测量患者的脉搏 判断有无异常情况 8 2 监测脉搏变化 间接了解心脏的情况 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 计秒手表 记录单 笔 听诊器 三 操作程序 1 协助患者采取舒适的体位 手臂自然放好 2 以食物 中指 无名指的指端按压桡动脉 力度适中 以接触到脉搏搏动为宜 3 一般患者可以测量 30 秒 测得的脉搏乘以 2 记录 脉搏 异常的患者应测 1 分钟 四 注意事项 1 测量前病人应保持在安静状态下 否则休息 30 分钟后测 量 2 脉搏短绌的患者 应由两人测量 一人数脉搏 一人听 心率 同时数 1 分钟 以分式记录 心率 脉搏 分 3 婴幼儿有心脏疾病 使用毛地黄药物的病人 用听诊器 听计心跳次数 测量 1 分钟记录 呼吸的测量 一 目的 1 测量患者的呼吸频率 2 监测呼吸变化 二 用物准备 9 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 秒表 记录单 笔 棉球 三 操作程序 1 将手放在病人桡动脉 似数脉搏状 2 观察病人胸部和腹部的起伏 一呼一吸为一次呼吸 测 量 30 秒乘以 2 记录 3 危重患者呼吸不易观察时 用少许棉絮置于患者鼻孔前 观察棉花吸动情况 计数 1 分钟 四 注意事项 1 呼吸的速率会受到意识的影响 测量时不必告诉患者 2 如患者有紧张 剧烈运动 哭闹等 需稳定后测量 3 呼吸不规则的患者及婴儿应当测 1 分钟 血压的测量 一 目的 1 测量记录患者的血压 判断有无异常情况 2 检测血压变化 间接了解循环系统的功能状况 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 秒表 记录单 笔 血压计 听诊器 三 操作程序 1 检查血压计 2 协助患者采取坐位或卧位 保持血压计零点 肱动脉与 10 心脏在同一水平 3 驱尽袖带内空气 平整地缠于患者上臂中部 松紧以能 放入一指为宜 下缘距肘窝 2 3 4 戴好听诊器 将其胸件放在肘窝内侧 摸到肱动脉 搏动处固定 5 打开水银槽开关 关紧橡皮球气门 握住输气球向 袖带内打气至肱动脉搏动消失 6 缓慢松动气门 使水银柱缓缓下降 从听诊器中听 到第一声搏动 此时即为收缩压 搏动声突然变低 而弱或消失此时即舒张压 7 测量完毕 排尽袖带余气 关闭血压计 8 协助病人穿好衣袖 安置舒适体位 9 记录血压数值即 收缩压 舒张压 四 注意事项 1 测量前病人应保持安静状态下 有剧烈运动和情绪 激动时应休息 30 分钟后再测 2 保持测量者的视线与血压计刻度平行 3 对长期观察血压的患者应做到四定 定时间 定部 位 定体位 定血压计 4 为偏瘫病人应从健侧肢体测量 若上肢不便测量可 测下肢血压 记录时注明下肢血压 5 袖带不宜过松或过紧 以免影响测得的准确性 11 6 测量时应将血压计放平 充气不易过猛 勿使汞柱 超过玻璃管最高刻度 7 测量完毕 应将袖带气体排尽 关闭水银槽开关 将血压计放在水平位置 8 定期检测血压计 9 如血压过高或过低 不宜告诉病人 执行保护性医 疗原则 三 口腔护理技术 一 目的 1 保持口腔清洁 预防感染等并发症 2 观察口腔内的变化 提供病情变化的信息 3 保持患者舒适 二 用物准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 物品准备 治疗盘内放治疗碗 2 个 内盛漱口水 生 理盐水及棉球数个 弯盘 弯血管钳 镊子 压舌板 吸水管 开口器 治疗巾 石蜡油 外用药 手电筒 医嘱执行单 笔 三 操作程序 1 将用物携至病人床旁 核对姓名 床号 向病人做好解 释以取得合作 2 协助病人侧卧 头偏向护士一侧 将治疗巾围于颌下 弯盘置于口角旁 12 3 用手电筒观察口腔黏膜及齿龈的变化 4 协助病人漱口后 嘱病人咬合上 下齿 用压舌板 撑开患者颊部 以弯血管钳夹住湿棉球由内向门齿 纵向擦洗 同法擦洗对侧 5 嘱病人张口 依次擦洗一侧牙齿上内侧面 咬合面 下内侧面 咬合面 弧形擦洗一侧颊部 同法擦洗 另一侧 6 擦洗舌面 舌下和硬腭部 7 每擦一个部位更换一次棉球并观察 8 擦洗完毕 帮助病人用吸水管漱口后 擦干口角 口腔有溃病者可酌情涂以药物 口唇干裂可涂石蜡 油 撤去治疗巾 清理用物 协助病人取舒适卧位 四 注意事项 1 擦洗动作要轻柔 防止碰伤黏膜及牙龈 2 对昏迷者应当注意棉球的干湿度 禁止漱口 3 使用开口器时 应从臼齿处放入 4 擦洗时要用血管钳夹紧棉球 每次一个 必要时清点棉 球数量 5 如患者有活动的假牙 应先取下再进行操作 6 按规定处理感染病人的用物 四 褥疮的预防和护理 一 褥疮的定义 13 褥疮是由于局部组织长期受压 发生持续缺血 缺氧 营养 不良而导致组织溃烂坏死 也称为压力性溃疡 二 褥疮发生的原因 1 局部组织持续受压 卧床病人长时间不改变体位 局 部组织受压过久 出现血循环的障碍 使用石膏绷带 夹板时衬垫不当 松紧不适宜 致使局部血液循环不良 2 理化因素刺激 皮肤经常受潮湿 摩擦及排泄物刺激 如大小便失禁 床单不平整 床上有碎屑等 使皮肤 抵抗力降低 3 机体营养不良 常见于年老体弱 水肿 长期发热 昏 迷 瘫痪及恶病质的病人 三 褥疮的好发部位 枕骨粗隆 耳廊 肩胛部 肘部 脊椎体隆突处 髋部 骶尾部 膝关节的内 外侧 内外踝 足跟部 俯卧时还可发生在髂前上棘 肋缘突出部 膝部 足 趾 四 褥疮的预防 1 定时检查病人皮肤状况 做到勤翻身 勤擦洗 勤按 摩 勤整理 勤更换 鼓励病人经常更换体位 一般 2 小时翻身一次 必要 时一小时一次 14 可在病人受压部位垫气圈 棉垫 软垫 气垫褥等 对使用石膏 夹板 牵引固定的病人 应随时观察 局部皮肤和肢端皮肤颜色 温度的变化 认真听取 病人反映 发现问题及时报告医师 避免潮湿及摩擦刺激 保持床铺平整 干净 保持皮肤 清洁干燥 促进血液循环 经常用温水擦浴和进行皮肤局部按 摩 加强营养 给予营养丰富易于消化的膳食 2 对已发生褥疮的病人根据褥疮的分期给予护理 淤血红润期 防止局部继续受压 增加翻身次数 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 炎性浸润期 对未破的小水泡减少摩擦 让其自行 吸收 大水泡用无菌注射器抽出液体 用无菌敷料 包扎 溃疡期 有针对性地选择各种治疗措施 定时换药 清除坏死组织 增加营养摄入 促进创面愈合 五 协助病人翻身侧卧法 一 目的 1 协助不能起床的病人更换卧位 增进舒适 2 减轻病人局部组织受压 防止褥疮的发生 3 减少并发症 如坠积性肺炎等 15 4 适应治疗护理的需要 二 操作程序 1 一人协助病人翻身法 病人仰卧 两手放于腹部 两腿屈曲 先将病人两下肢移向护士一侧的床缘 再将病人肩部外 移 一手扶肩 一手扶膝 轻轻将病人推向对侧 使病人背 向护士 按侧卧位法 用枕头将病人背部和肢体垫好 使病人舒 适安全 2 两人协助病人翻身法 病人仰卧 两手放于腹部 对躁动病人注意适当约束双 手 两腿屈曲 护士两人站在床的同一侧 一人托住病人劲 肩及 腰部 另一人托住病人臀部和腘窝 两人同时将病人抬 起移向自己 分别扶托肩 腰 臀 膝部 轻推病人转向对侧 按侧卧位法 用枕头将病人背部和肢体垫好 使病人舒 适安全 三 注意事项 1 协助病人翻身时 不可托拉 以免擦伤皮肤 2 移动体位后 须用软枕垫好 以维持舒适位置 16 3 两人协助翻身时 注意动作协调 轻稳 4 根据病情及皮肤受压情况 确定翻身间隔时间做好 交班 5 若病人身上置有多种导管 翻身时应先将导管安置妥当 翻身后检查各导管是否扭曲 受压 注意保持导管通畅 防止管道脱落 6 为手术后病人翻身时 应先检查敷料是否脱落 如脱落 或分泌物浸湿敷料 应先换药再行翻身 颅脑手术后 头部翻转不可剧烈 以防引起脑疝 应卧于健侧或翻身 后应将患处放于适当位置 防止受压 六 鼻饲技术 一 目的 对不能经口进食的患者 从胃管灌入流质食物 保证 患者摄入足够的营养 水分和药物以利早日康复 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 治疗盘内备 治疗碗 2 个 一个内盛温开水 另一个盛鼻饲饮食 纱布 镊子 压舌板 外备 治疗 巾 棉签 弯盘 一次性手套 20 50ml 注射器各 1 石蜡油 棉球 胃管 胶布 水温计 橡皮圈或夹子 别针 挺诊器 手电筒 医嘱执行单 笔 松节油 拔 管用 17 三 操作程序 1 携用物至病人床旁 核对姓名 床号并做好解释 有义 齿取下 2 协助病人取坐位或仰卧位 将治疗巾围于患者颔下 弯 盘放于方便可取之处 3 用手电筒观察鼻腔 用棉签清洁鼻腔 4 用注射器检查胃管是否通畅 戴一次性手套 用石蜡油 球润滑胃管 测量胃管放置长度并做好标记 成人为 45 55 5 一手用无菌纱布托住胃管 一手持镊子夹住胃管另端 沿一侧鼻孔先向上 然后平行再向下缓慢插入 当胃管 通过咽部时 约 15 处 嘱病人做吞咽动作 顺势将胃 管向前推进 昏迷患者将头部托起 使下颔靠近胸骨柄 缓缓插入胃管预定长度 6 在插管过程中 病人出现恶心 稍停片刻 嘱病人做深 呼吸缓解后再插 若发现病人呛咳 呼吸困难 紫绀等 情况应立即拔管 休息片刻后重新插入 7 确定胃管是否在胃内的方法 连接注射器于胃管末端 进行抽吸 抽出胃液 置听诊器于患者胃区 快速至 胃管向胃内注入 10ml 空气 听到气过水声 将胃管末 端置于盛水的治疗碗内 无气泡逸出 8 确定胃管在胃内后 用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部 18 9 连接注射器于胃管末端 进行抽吸 见有胃液抽出先注 入 20ml 温开水冲洗胃管 然后注入流质饮食或药液 注入完毕再注入少量温开水 10 将胃管末端反折 用纱布包好 用夹子夹紧用安全别 针固定于枕旁或大单上 注意不要影响患者翻身 11 协助患者清洁口腔 鼻腔及用物整理床单位 取舒适 体位 12 停止鼻饲或需要更换胃管时 携用物至床旁核对 解 释 13 置弯盘于患者颔下 夹紧胃管末端 轻轻揭去胶布 用纱布包裹鼻孔处的胃管 嘱患者深呼吸 在呼气时 拔管边拔边用纱布擦 胃管到咽喉处快速拔出 将胃 管放入弯盘 14 清洁患者口鼻及面部 擦去胶布痕迹 协助病人漱口 取舒适体位 整理床单位 清理用物 对患者配合表 示感谢 记录拔管日期时间和病人反应 并签名 四 注意事项 1 插管过程中 患者出现呛咳 呼吸困难 紫绀等 表 示误入气管应立即拔出 休息片刻重插 2 昏迷患者插管时 应将患者头向后仰 当胃管插入会 厌部约 15 左手托起头部使下颔靠近胸骨柄 加大 咽部通道的弧度 使管端沿后壁滑行 插至所需长度 19 3 鼻饲前检查胃管是否在胃内 并检查患者有无胃潴留 胃内容物超过 150ml 时 应当通知医师减量或者暂停 鼻饲 4 鼻饲给药时应先砸碎 溶解后注入 鼻饲前后均应用 20ml 水冲洗导管防止管道堵塞 5 鼻饲混合流食 应当间接加温以免蛋白凝固 6 对长期鼻饲的患者 应当定期更换胃管 普通胃管每 周一次 硅胶管每月一次 每日口腔护理 2 次 七 导尿技术 女病人 一 目的 1 采集患者尿标本做细菌培养 2 为尿潴留患者引流尿液 减轻痛苦 3 用于患者术前膀胱减压以及下腹 盆腔器官手术中持 续排空膀胱 避免术中误伤 4 患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流 经导尿 管对膀胱进行药物灌注治疗 5 患者昏迷 尿失禁或者会阴部有损伤时 留置导尿管 以保持局部干燥 清洁 避免尿液的刺激 6 抢救休克或者危重患者 准确记录尿量 比重 为病 情变化提供依据 20 7 为患者测定膀胱容量 压力及残余尿量向膀胱注入造 形剂或者气体等以协助诊断 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 治疗盘内备 无菌持物钳和无菌罐一 套 0 1 新洁尔灭棉球罐 无菌手套 一次性手套 油布 治疗巾 外阴消毒包 弯盘 1 个 治疗碗 1 个 血管钳 1 把 镊子 1 把 导尿管 2 根 小药杯 2 个 一个盛石蜡油 一个盛干棉球 纸巾 1 块 纱布 2 块 标本瓶 也可使用一次性导尿包 便盆 1 个 屏 风 笔 医嘱执行单 三 操作程序 1 备齐用物放于治疗车上 推至病人床旁进行查对 向病人做好解释取得配合 2 关好门窗 屏风遮挡病人 移床旁椅至床尾将便 盆放在床旁椅上 3 术者站于病人右侧 松开床尾盖被 帮助患者脱下对 侧裤腿 盖在近侧腿上 对侧大腿用棉被遮盖 病人 取仰卧屈膝位 腿略外展 露出会阴部 4 将油布治疗巾铺于臀下 在病人两腿之间打开外阴消 毒包 将弯盘置于近外阴处 治疗碗放 0 1 新洁尔 灭棉球 6 个 置患者两腿之间 21 5 左手戴手套 右手持血管钳夹取 0 1 新洁尔灭棉球 擦洗阴阜 大阴唇 再以戴手套的左手拇指 食指分 开大阴唇擦洗小阴唇尿道口及肛门 自外向内 至上 而下擦洗每个棉球只限用一次 消毒完毕 脱下手套 置弯盘中 整理外阴消毒包置治疗车下层 6 在病人两腿之间打开无菌导尿包 取 0 1 新洁尔灭 棉球 4 个放入小药杯内 戴好无菌手套 7 铺好孔巾 使其与导尿包形成无菌区 排列好无菌物 品以免跨越无菌区 8 选择导管 用石蜡油球润滑导尿管前端约 5 长 两 根都要润滑 分别放入两个治疗碗内 一根备用 9 左右拇指 食指分开小阴唇并固定 右手用血管钳夹 0 1 新洁尔灭棉球由内向外 依次消毒尿道口 小阴 唇 尿道口将用过的棉球或镊子放入弯盘放至床尾 10 将盛有导尿管的治疗碗置于近会阴处 嘱病人张口 呼吸 右手持血钳夹导尿管 对准尿道口轻轻插入约 4 6 见尿液流出后再插入 1 松开左手 固定导 尿管 将尿液引入治疗碗内 需做尿培养 用无菌标 本瓶取尿液 5ml 治疗碗内尿液 2 3 满后 夹住导 尿管末端 将尿液倒入便盆再打开导尿管继续放尿 询问患者感受 11 导尿完毕 拔出导尿管放于弯盘内 撤下洞巾 擦净 22 外阴 脱下手套 清理用物 12 协助病人整理衣裤 床单位 安置病人休息 开窗通 风 13 将治疗车的物品分类处理 洗手 必要时记录尿量 标本送验 男病人导尿术 操作程序 1 用物携至床旁 查对 做好解释 环境准备同女病 人 2 助病人仰卧 两腿平放略分开 露出阴部 3 将橡胶单和治疗巾垫于臀下 用血管钳夹 0 1 新洁 尔灭棉球消毒阴囊及阴茎 自阴茎根部向尿道口擦拭 用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推 以显露尿道口 自 尿道口由内向外旋转擦拭消毒 并注意包皮和冠状沟的 消毒 每只棉球限用一次 4 将无菌导尿包放置于患者两腿之间 打开导尿包包 布 按无菌技术操作打开治疗巾 倒新洁尔灭于小药杯 内 戴无菌手套 铺孔巾 用液体石蜡棉球润滑导尿管 前端 左手提起阴茎与腹壁成 60 度角 将包皮后推露 出尿道口 同前法消毒尿道口及龟头 5 右手持血管 钳夹导尿管对准尿道口轻轻插入尿道 20 22 厘米 见尿 液流出后再插入 1 2 厘米 固定导尿管 将尿液引流入 23 治疗碗内 6 其余操作步骤同女性导尿 四 注意事项 1 严格无菌操作 预防泌尿系感染 2 耐心解释 保护病人自尊 遮挡病人 3 为女病人导尿时 如导尿管误入阴道 应立即换管重新 插入 4 插管时动作要轻柔 以免损伤尿道 5 若膀胱高度膨胀 而病人又极度衰弱时 第一次放尿量 不得超过 1000 毫升 以防腹内压力突然降低引起虚脱 另外 膀胱突然减压 可引起膀胱粘膜急剧充血 发生血尿 6 为男性导尿插管时 要特别注意两个弯曲和三个狭窄 嘱患者缓慢深呼吸 慢慢插入 切忌暴力 八 灌肠技术 一 目的 1 为手术 分娩或者检查的患者进行肠道准备 2 刺激患者肠蠕动 转化粪便 解除便秘 排除肠内积气 减轻腹胀 3 稀释和清除肠道内有害物质 减轻中毒 4 灌入低温液体 为高热患者降温 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 24 2 物品准备 治疗盘内备一次性灌肠袋 1 套 弯盘 肥皂 液 润滑肛管 卫生纸 油布 治疗巾 便盆 输液架 水温 计 屏风 根据病情或医嘱准备灌洗液 三 操作程序 1 将物品携至病人床旁 查对 向病人做好解释 屏风遮 挡病人 2 取左侧卧位 双膝屈曲 脱裤至膝部 使臀部移近床沿 将油布 治疗巾垫于臀下 弯盘置臀边 如排便失禁者取仰卧 位 臀下置便盆 3 挂灌肠袋于输液架上 液面距肛门 40 60 厘米 润滑肛 管前端 放出少量液体 排出管内气体 夹管 分开臀裂 显露 肛门 将肛管轻轻插入直肠 7 10 厘米 固定肛管 松开夹子 使溶液缓缓流入 4 如溶液流入受阻 可稍移动肛管 必要时检查有无粪块阻 塞 如病人有便意 将灌肠袋适当放低 并嘱病人深呼吸以减轻 腹压 5 待溶液将要灌完时 夹管 用卫生纸包住肛管快速拔出 放入弯盘 擦净肛门 嘱病人平卧 尽可能保留 5 10 分钟以上 以利粪便软化 6 不能下床病人给以便盆 7 整理床单位 清理用物 洗手 8 记录结果 25 四 注意事项 1 注意尽量少暴露病人肢体 以防着凉 2 掌握溶液的温度 浓度 流速 压力和溶液量 伤寒病人 灌肠溶液不超过 500 毫升 压力要低 液面不超过肛门 30 厘米 3 如为降温灌肠 可用 28 32 等渗盐水或用 4 等渗盐水 保留 30 分钟后再排出 排便后隔半小时再测量体温 并做好记 录 4 肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠 以减少氨的产生和吸收 5 灌肠过程中 随时注意观察病情 发现脉速 气急 面色 苍白 出冷汗 剧烈腹痛等 应立即停止灌肠 通知医生 6 注意大便性状及量 凡有异常必要时留大便标本送验 7 妊娠 急腹症 消化道出血的病人不宜灌肠 8 保留灌肠应抬高臀部 10 15 厘米 肛管插入深度 10 15 厘 米左右 溶液流速宜慢 压力要低 液面距肛门不超过 30 厘米 以利药液保留 药液不超过 200 毫升 温度为 38 41 肛门 直肠 结肠等手术后的病人 排便失禁的病人不宜保留灌肠 九 皮内注射技术 一 目的 用于药物的皮肤过敏试验 预防接种及局部麻醉的前驱步骤 二 用物准备 26 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 治疗盘内放 2 碘酊 75 酒精 消毒棉签 沙 轮 瓶启子 一次性 1 毫升 5 毫升 10 毫升注射器各一具 药 液遵医嘱 弯盘一个 注射卡一张 三 操作程序 1 将用物携至病人床旁 进行核对 做好解释 详细询问三 史 家族史 用药史 过敏史 2 按规定配好皮试液 用 1 毫升注射器 抽吸药液 排尽空 气 3 选前臂掌侧下 1 3 处或三角肌下缘部位 用 75 酒精棉签 消毒皮肤 待干 4 左手绷紧前臂内侧皮肤 右手持注射器 使针头斜面向上 与皮肤呈 5 度角刺入皮内 放平注射器 右手拇指固定针拴 注 射药液 0 1 毫升 使局部形成一圆形隆起的皮丘 皮肤变白 毛 孔变大 5 注射完毕 迅速拔出针头 切勿按压 15 20 分钟观察反 应 6 结果判断 阴性 皮丘无改变 周围不红肿 无红晕 无自觉症状 阳性 局部皮丘隆起增大并出现红晕 直径大于 1 厘米 周围 有伪足 局部发痒 严重时可出现过敏性休克 四 注意事项 27 1 如患者对皮试药物有过敏史 禁止皮试 如有家族过敏史 或过敏体质 皮试后应密切观察反应 如有异常立即采取有效措 施 青霉素停药三天以上或改换批号 均需重做过敏试验 2 皮试药液要现用现配 剂量要准确 并备肾上腺素等抢救 药物及物品 3 皮试结果阳性时 应告知医师 患者及家属 并于注明 附 常用易过敏药物的皮试液剂量 青霉素类 200 500 微克 毫升 头孢菌素类 500 微克 毫升 破伤风抗毒素 150 微克 毫升 普鲁卡因 0 25 原液 碘造影剂皮 试 十 密闭式静脉输液技术 一 目的 按照医嘱正确地为患者实施输液治疗 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗净双手 2 物品准备 治疗盘内放 2 碘酊 75 酒精 一次性输液器 2 个 消毒棉签 胶布或输液贴 网套 纱布 止血带 治疗巾 按医嘱准备药液 输液卡和笔 三 操作程序 1 核对药液 用纱布擦去药液上的浮土 检查药液质量 揭去瓶盖中心部分并消毒 检查一次性输液器密封效果及有效期 打开输液器 将针头插入瓶内 2 将用物携至病人床旁 进行核对 将输液瓶倒挂于输液 28 架上 排尽管内空气 关好调节器 将针头挂在茂非氏滴管上 3 向病人做好解释 协助取舒适卧位 选择穿刺部位 铺 治疗巾 放好止血带 4 以进针点为中心 用碘酒消毒穿刺部位 由内向外 范 围不小于 5 5 厘米 备三条胶布于治疗盘上 扎止血带距穿刺 点以上 6 厘米处 用酒精脱碘两次待干 再次核对 5 松开调节器 再次检查输液管内空气是否排尽 关闭调 节器 6 嘱病人握拳 进行穿刺 见回血后 松开止血带 立即 打开调节器 病人松拳 视液体滴入通畅后固定 根据病情 年 龄和药液性质调节滴数 7 操作后再进行核对 在输液卡上记录输液时间 签全名 8 处理用物 洗手 四 注意事项 1 严格执行无菌操作原则及查对制度 2 注意药物的配伍禁忌 刺激性强及特殊药物应在确定针 头刺入静脉内再加药 3 长期输液者 应注意保护和合理使用静脉 一般从远端 小静脉开始 抢救情况可例外 昏迷 小儿等不合作病人选用 易固定部位静脉 4 输液过程中应加强巡视 严密观察输液情况及病人主诉 29 观察针头有无脱出 阻塞或移位 输液管有无扭曲 受压 局部 皮肤有无肿胀 疼痛等症状 并注意有无溶液外渗 5 根据病人病情 年龄 药物性质调节滴数 成人一般每 分钟 40 60 滴 儿童每分钟 20 40 滴 对年老体弱婴幼儿心肺疾 病病人滴数宜慢 脱水严重心肺功能良好者速度可加快 6 需连续输液者 24 小时应更换输液管 7 及时更换输液瓶 并记录时间和签名 发生输液反应及 时报告医师 给于处理 十一 静脉留置针输液技术 一 目的 1 为患者建立静脉通路 便于抢救 2 适用于长期输液患者 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 同静脉输液物品 另备静脉留置针 1 个 透 明贴膜 适量肝素溶液 生理盐水 250ml 肝素钠 12500 25000U 三 操作程序 1 携用物至床旁 核对 协助病人取合适卧位 做好解释 2 检查留置针有效期 包装有无破损 漏气 打开留置针 外包装 取出留置针 30 3 将已排净空气的输液器头皮针插入留置针肝素帽中 4 将治疗巾置于穿刺部位下方 放好止血带选择静脉 常 规消毒穿刺部位皮肤 面积 8 8 待干 备透明贴膜 5 再次核对 扎止血带 嘱病人握拳 排净留置针内空气 针尖斜面朝上 手持碟翼进行穿刺 见回血后再将导管推入少 许 嘱患者松拳 松止血带 打开调节器 一手固定碟翼 一 手将针芯从导管中排出 6 视液体滴入通畅后 用无菌透明贴膜作封闭式固定 并 在贴膜上注明穿刺日期和时间 7 调节滴速 再次核对 并在输液卡上记录时间签全名 8 加强巡视 及时更换液体 9 输液结束 将输液器头皮针从留置针肝素帽中拔出 消 毒肝素帽用一次性 10ml 注射器抽取肝素液 5 10ml 脉冲式正压 封管 封管完毕 将注射器置于弯盘内 固定好留置针延长管 整理用物 10 告知患者保留期间的注意事项 注意保持穿刺部位清洁 干燥 保护使用留置针的肢体 尽量避免肢体下垂姿势及用力 过猛 以免由于重力作用造成回血堵塞导管 11 洗净双手 在治疗本签执行时间与全名 在护理记录上 记录穿刺日期 时间 输注药液 患者反应等 并签名 四 注意事项 1 更换透明贴膜后 也要记录当时穿刺日期 31 2 静脉留置针停留时间可参照产品使用注明或根据使用情 况而定 3 每次输液完后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红 肿 询问患者有关情况 发现异常及时拔除导管给予处理 十二 密闭式静脉输血技术 一 目的 1 为患者补充血容量 改善血液循环 2 为患者补充红细胞 纠正贫血 3 为患者补充各种凝血因子 血小板 改善凝血功能 4 为患者输入新鲜血液 补充抗体及白细胞 增加机体抵 抗力 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 戴口罩 洗手 2 物品准备 同静脉输液 另备血液 配血单 生理盐水 输血管 输血卡 笔等 三 操作程序 1 核对医嘱 根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验 2 进行 三查八对 三查 查血制品的有效期 质量和输 血装置是否完好 八对指对受血者姓名 床号 住院号 血型及 交叉配血试验后果 血袋编号 血液种类和血量 核对无误后双 人签名 3 携用物至床旁 协助病人取舒适卧位 再次核对患者姓 32 名和血型 将血袋挂于输液架上 4 建立静脉通路 按静脉输液法输入生理盐水少量 待输 液管通畅后 将输血管在无菌技术操作下插入血袋内 5 调节滴数缓慢滴入后观察 15 分钟后 如无不良反应可调 到所需滴数 6 操作后再进行核对 并在输血卡上签名 记录输血时间 7 输血过程中注意观察有无输血反应 8 输血完毕 更换生理盐水滴注 直到将输血器内血液全 部输完再拔针 9 整理用物 协助病人取舒适体位 洗手 记录护理记录 单 四 注意事项 1 输血前必须经两人核对无误后方可输入 2 血液取回后勿振荡 加热 避免血液成分破坏引起不良 反应 3 输入两个以上供血者的血液时 在两份血液之间输入 0 9 盐 水防止发生反应 4 输血袋用后需低温保存 24 小时 5 输入血内不可加入其他药品 如钙 酸性或碱性药物 高渗或低渗溶液 防止血液变质 6 输血过程中密切观察有无输血反应 如有严重反应应立 33 即停止 采取相应护理措施 并保留余血以供检查分析原因 十三 输液泵 微量泵的使用技术 一 目的 准确控制输液速度 使药物速度均匀 用量准确 并安全地进入患者体内发生作用 二 物品准备 与静脉输液同 另备输液泵一台 微量泵一台 电源插座 20 50ml 注射器 三 操作程序 1 输液泵 准备好输液后 按常规排除输液管内的空气 打开 泵门 将输液器茂非氏滴管下段的输液管部分呈 S 形放置在输液泵的管道槽中 关闭泵门 按医嘱设定每毫升 滴数以及输液量限制 穿刺成功后 确认输液泵设置无误后按压 开始 停止 键启动输液 告知患者输液过程中不要剧烈活动 不要搬动和调节输液 泵 如有不适请按呼叫器 当输液量接近预先设定的 输液限制量 时输液量显示键 闪烁 提示输液结束 揭开胶布再次按压输液泵 开始 停 止键 停止输液 用棉签按压穿刺上方 快速拔针 然后按 压开关键关闭输液泵 打开 泵门 取出输液管 整理用物 洗手 记录 34 2 微量泵的使用 将用物携至床旁 进行核对 按通电源 打开开关 将抽吸好药液的注射器妥当地固定 在注射泵上 遵医嘱设定注射速度 将微量泵延长管与注射器连接后 再与静脉穿刺针连接 按常规排净空气 穿刺成功固定后按 开始 键 注射开始 当药液即将注好完毕时 即将结束 键闪烁报警 待药液 注射完毕 机器自动停止 按压完毕键和操作灯 拔出针头按压注射部位 分离注射器或微量泵延长管与静 脉穿刺针的连接取下注射器 关闭微量泵开关切断电源 整理用物 洗手 记录护理记录单 四 注意事项 正确设定必须参数 以防延误治疗 随时巡视输液情况和工作状态 观察穿刺部位皮肤情况 发生外渗给予相应处理 十四 氧气吸入技术 中心供氧装置 一 目的 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度 纠正缺氧 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 氧气流量表一套 治疗盘内备治疗碗 2 个 35 一个内盛生理盐水 另一个盛镊子 纱布 一次性鼻导管 弯盘 棉签 灭菌蒸馏水 吸氧卡 笔 手电筒 三 操作程序 1 携用物至病人床旁 进行核对 协助病人取舒适体位 2 安装流量表连接吸氧导管 在湿化瓶倒蒸馏水至 1 3 或 1 2 处 安装后检查整套装置是否漏气 3 用手电筒观察病人鼻腔 有无疾患 用湿棉签清洁 双侧鼻孔 4 打开流量表开关 调节好氧流量 将鼻塞前端置于治 疗碗盐水中检查有无氧气流出 然后轻轻插入鼻孔固定 5 记录用氧时间 并随时观察病人用氧情况 6 停吸氧时先取下鼻导管 再关闭流量表开关 用纱布 擦净病人鼻面部 记录停氧时间 整理用物 洗手 四 注意事项 1 患者吸氧过程中 需调节氧流量时 应当先将鼻导管 取下 调节好流量后再与患者连接 停止吸氧时 先取下鼻导 管再关流量表 2 持续吸氧的患者 应保持管道畅通 必要时更换鼻导 管 3 观察 评估患者吸氧效果 十五 经鼻 口腔吸痰技术 36 一 目的 消除患者呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 中心负压装置 无菌治疗盘内置 一次性 吸痰管 治疗碗 生理盐水 纱布 无菌手套 无菌持 物钳筒 必要时备无菌包内 压舌板 舌钳 开口器 三 操作程序 1 携用物至病人床旁 核对 做好解释 取舒适卧位 2 连接吸引器 调节负压 成人为 0 02 0 04mpa c 3 检查患者口腔 取下活动义齿 4 连接吸痰管 润滑冲洗吸痰管前端 5 一手返折吸痰管末端 另一手 戴手套或持钳 夹住吸 痰管前 1 3 将吸痰管插入口咽部 然后放松吸痰管末端 边旋 转 边上提吸痰管进行吸痰 吸痰管退出后应用生理盐水冲洗 以免堵塞 6 口腔吸痰困难时 可由鼻腔插管到咽部 气管 将分泌 物吸尽 为昏迷患者吸痰时可使用压舌板或口咽气道 帮助其张 口 吸痰方法同清醒患者 吸痰毕取下压舌板和口咽气道 对有 颅底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜从鼻腔吸引 7 吸痰完毕 用生理盐水将负压吸引管冲洗干净 清洁患 者口鼻 将病人取舒适体位 37 8 整理用物 洗手 9 经气管插管 气管切开吸痰 吸入高浓度氧 1 2 分钟 以防吸痰造成的低氧血症 断开呼吸机与气管导管连接处 将呼吸机接头放在无菌纱 布上 并轻轻返折吸引导管前端 戴手套的手迅速将吸痰管沿气 管导管插入 边上提 边移转 吸尽痰液 吸痰完毕 立即连接呼吸机进行通气 吸高浓度氧 待血 氧升至正常水平 再调节氧气至原来水平 四 注意事项 1 按照无菌操作原则 插管动作轻柔 敏捷 2 吸痰前后应高流量吸氧 吸痰时间不超过 15 秒 如痰液 较多 需要再次吸痰 应间隔 3 5 分钟 3 如患者痰液粘稠 可以配合翻身扣背 雾化吸入 如患 者发生缺氧症状如 紫绀 心率减慢等症状时 应当立即停止吸 痰 休息后再吸 4 观察并记录患者痰液性状 颜色 量 十六 心电监测技术 一 目的 监测患者心率 心律变化 二 操作程序 1 遵医嘱将用物携至病人床旁 核对 协助病人取平卧位 或半卧位 2 连接电源 打开监护仪开关 检查监护仪功能及导线连 38 接是否正常 告诉患者和家属避免在病室内使用手机 以免干扰 监测效果 3 用酒精纱布清洁患者皮肤 保证电极与皮肤表面接触良 好 4 将电极片连接至监护仪导联线上 按照监测仪标识要求 贴于患者胸部正确位置 避开伤口 5 根据病情选择导联 保证监测玻形清晰 无干扰 设置 相应合理的报警界限 6 告知患者电极片周围如有痒感 应及时告诉医护人员 并且不要自行移动或摘除电极片 尽可能保持平卧位 7 停用心电监测时 先向患者解释取得合作 关机 断开 电源取下电极片及导线 观察贴电极片处皮肤有无皮疹 水泡等 现象 清洁局部皮肤协助患者取舒适体位 8 整理物品 洗手 做好记录 9 监测血氧饱和度 将传感器正确安放于患者手指 使其 光源透过局部组织 保证接触良好 告诉患者不可随意摘去传感 器 监护时不要做剧烈运动防止滑脱 及时观察患者局部皮肤及 指甲情况 定时更换传感器位置 十七 徒手心肺复苏技术 一 目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环 自主呼吸 和意识 抢救发生突然 意外死亡的患者 二 物品准备 弯盘 1 个 内备纱布 2 块 护理记录单 笔 39 必要时备木板 1 块 三 操作程序 1 判断患者意识 呼叫患者 轻拍患者肩部 确认患者意识 丧失 立即呼救 2 判断患者呼吸 通过听 看 感觉 听有无呼吸音 看有无胸部起伏 感觉有无气流逸出 三步骤来完成 判断时间 不超过 10 秒 若无反应表示呼吸停止 应立即给予人工呼吸 3 判断患者颈动脉搏动 术者食指和中指指尖触及患者气管 正中部 相当于喉结的部位 旁开两指 至胸锁乳突肌前缘凹陷 处 判断时间为 10 秒 如无颈动脉搏动 应立即进行胸外按压 4 将床放平 协助患者取枕平卧 解开衣领 腰带 暴露胸部 如软床胸下垫木板 5 将患者头偏向一侧 清理呼吸道 有义齿取下 6 开放气道 采用仰头抬颌法 7 进行口对口人工呼吸 一手将口腔打开 一手捏住患者鼻子 呼气时松开 深吸气 屏气 吹气 吹气时双唇包绕患者口 部形成一个封闭腔 送气时间为 1 秒 使胸廓扩张 连做 2 次 8 确定按压部位 胸骨中下 1 3 处 一手掌根部放于按压部位 另一手平行重叠于该手背上 手指并拢 以掌根部接触按压部位 双臂位于患者胸骨的正上方 双肘关节伸直 利用上身重量垂直 40 下压 以胸骨下陷 4 5 厘米为宜 而后迅速放松 反复进行 按 压与放松时间比为 1 1 频率为 100 次 分 9 胸外按压与人工呼吸比为 30 2 操作 5 个循环后 再判断病 人 如呼吸心跳恢复 散大的瞳孔缩小 收缩压大于 60 毫米汞 柱 抢救有效 进行进一步生命支持 如颈动脉搏动及自主呼吸 未恢复 继续进行抢救 直至高级生命支持人员及仪器设备到达 10 抢救成功 安置患者 注意观察患者意识状态 生命体征及 尿量的变化 11 整理用物 洗手 在护理记录单上记录抢救过程 并签名 三 注意事项 1 人工呼吸时送气量不宜过大 以免引起患者胃部胀气 2 胸外按压时要确保足够的频率及深度 尽可能不中断胸外按 压 每次胸外按压后要让胸廓充分回弹 以保证心脏得到充分的 血液回流 3 胸外按压时 肩 肘 腕在一条直线上 并与患者身体长轴 垂直 按压时 手掌根部不能离开胸壁 十八 洗胃技术 一 目的 1 通过实施洗胃 抢救中毒患者 清除胃内容物 减少毒物吸 收 利用不同的灌洗液中和解毒 2 用物准备 41 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 洗胃机一台 电插销板 洗胃液 1 2 万毫升 温 度 25 38 水桶 橡胶单 毛巾 弯盘 棉签 纱布 润滑油 球 胶布 胃管 必要时可备开口器 舌钳子 三 操作程序 1 将用物携至病人床旁 做好解释 以取得合作 2 协助病人取坐位 半卧位 侧卧位 昏迷病人去枕平卧 头 偏向一侧 将橡胶单与毛巾围于病人颌下 有活动义齿取下 置 弯盘及纱布于口角旁 3 插胃管于胃内 方法同鼻饲置胃管法 检查胃管在胃内 用 注射器抽取胃内容物 留标本送验 4 接通洗胃机 将洗胃机药管另一端放入洗胃液内 污水管另 一端放空水桶内 胃管的另一端与病人插好的胃管相接 打开洗 胃机 调节药量流速 洗胃机自动洗胃 直至洗出液清亮无味为 止 5 结束洗胃 关闭洗胃机 拔除胃管 漱口 擦净面部 撤去 围巾 整理用物 安置病人休息 6 洗净双手 在护理记录单上记录灌洗液种类 液量及洗出液 情况 四 注意事项 1 洗胃过程中 严密观察病情变化 如有血性液体流出或出现 虚脱现象 应立即停止洗胃 并报告医师及时处理 42 2 当中毒物质不明时 应先抽胃内容物送验 同时选用温开水 和等渗盐水洗胃 3 吞服强酸强碱等腐蚀性毒物患者 切忌洗胃 以免造成胃穿 孔 4 每次灌入量 300 500 毫升 反复灌洗 入量太多 液体可从 口鼻涌出 有窒息的危险 也易产生胃扩张 加速毒物吸收 5 及时准确记录灌洗液名称 液量 性状及洗胃过程 6 保证洗胃机性能良好 通畅 不漏气 十九 T 型管引流护理技术 一 目的 1 防止患者发生胆道逆行感染 2 通过日常护理保证引流的有效性 3 观察胆汁的量 颜色 性质 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 治疗盘内备 2 碘酒 75 酒精 无菌棉签 弯盘 止血钳 引流袋 治疗巾 三 操作程序 1 携用物至病人床旁 核对 做好解释 2 术后接引流袋 协助病人取合适体位 暴露 T 型管及右腹壁 注意遮挡病人 3 将治疗巾铺于引流管口下方 弯盘放于方便取放处 常规消 43 毒引流管口 检查引流袋并与 T 型管连接 位置低于 T 型管引流 口平面 4 维持有效引流 引流管勿打折 弯曲 受压 嘱患者保持有 效体位 即 平卧位引流管应低于腋中线 站立或活动时不可高 于腹部引流口平面 防止引流液逆流 5 观察胆汁颜色性质 量并记录 6 根据患者情况每天或按等用说明更换引流袋一次 具体方法 铺治疗巾于所换引流管口处的下方 用止血钳夹闭 引流管近端 将新引流袋检查后挂于床边 出口处拧紧 一手捏住引流管 一手捏住引流袋自接口处断开 将旧的引流 袋放于医用垃圾袋中 消毒引流管口周围 将新的引流袋于引流管连接牢固 观察有 无引流液引出 并将引流袋妥善固定于床旁 7 T 型管拔后 局部伤口以凡士林纱布堵塞 1 2 天会自行封 闭 观察伤口渗出情况 体温变化 皮肤巩膜感染 呕吐 腹痛 腹胀等情况 8 整理用物 洗手 做好记录 四 注意事项 1 严格执行无菌操作 保持胆道引流管通畅 2 妥善固定好管路 操作时防止牵拉 以防 T 型管脱落 3 保护患者引流口周围皮肤 局部涂氧化锌软膏 防止胆汁浸 渍引起局部皮肤破溃和感染 44 二十 脑室引流管的护理技术 一 目的 1 保持引流通畅 2 防止逆行感染 3 便于观察脑室引流液性状 颜色 量 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 治疗盘内备 2 碘酒 75 酒精 无菌棉签 胶 布 弯盘 无菌纱布 治疗巾 一次性无菌引流袋 血管钳 三 操作程序 1 携用物至床旁 核对病人床号 姓名等 2 协助清醒患者取仰卧位 昏迷患者或躁动不安的患者给予保 护性约束 3 打开脑室引流袋口处敷料 以血管钳夹闭脑室引流管口至 5 6 处 消毒脑室引流管的开口端 4 检查一次性无菌引流袋的有效期 包括有无破损 打开引流 袋检查引流袋开口是否处于闭关状态 去掉前端的保护帽 与 脑室引流管的开口端连接 并以无菌纱布包裹连接处 5 固定引流管于床头 高度 引流管的最高处距侧脑室的距离 一搬以发际做参照 为 10 20 长度以患者左或右侧卧 位时不紧绷为宜 6 将一次性治疗巾垫于患者头部下方 打开脑室引流管进行引 45 流 7 嘱患者或家属引流管不可受压 扭曲 以保持引流通畅 更 换体位时动作幅度要小 防止将引流管牵拉 滑脱 伤口敷料 要保持清洁 不可抓挠伤口 不得随意改变引流管的高度和位 置 8 引流期间注意观察引流管是否通畅及引流液的性质 颜色 量 引流速度 观察患者的意识状态 瞳孔 生命体征 询问 患者的主观感受 9 处理用物 洗手 做好记录 四 注意事项 1 患者须头枕无菌治疗巾 以保持清洁 避免感染 2 翻身时避免引流管牵拉 滑脱 扭曲 受压 3 搬动患者时先夹闭引流管 待患者安置稳定后再打开引流管 4 双侧脑室引流时 两侧引流管不可同时打开 应采用交替开 放的方法 以免形成气颅 5 精神症状 意识障碍者应适当约束 6 引流过程中注意观察伤口敷料有无渗液 局部有无炎症反应 引流是否通畅 如有异常及时通知医师 7 引流时间一般为 3 5 天 不大于 1 周 五 观察引流管是否通畅 1 肉眼观察在引流通畅状态下 脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者心跳 呼吸上下波 46 动 波动不明显时 可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅压压 力暂时升高 液面即可上升 解除压迫后液面随即下降 证明 引流通畅 2 使用颅内压监测仪 六 观察引流量 正常情况脑脊液每 3 分钟分泌 1ml 每小时 分泌 20ml 每日 400 500ml 为宜 如引流速度过快 其早期 20ml 小时或引流量过大 500ml 24h 时 应及时通知 医师 七 观察引流液性状 1 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后 1 2 天可略带血性 以后转为橙黄色 2 如大量鲜血或血性脑脊液逐渐加深为脑室内出血 3 如脑脊液混浊 呈毛玻璃状或有絮状物 提示颅内感染 二十一 胸腔闭式引流护理技术 一 目的 1 保持引流通畅 维持胸腔内压力 2 防止逆行感染 3 便于观察胸腔引流液的性状 颜色 量 二 用物准备 1 个人准备 衣帽整齐 洗手 戴口罩 2 物品准备 胸腔闭式引流装置 1 套 治疗盘内备 2 碘酊 75 酒精 无菌棉签 500ml 生理盐水瓶 止血钳 2 把 弯盘 1 个 胶布 瓶启子 护理记录单 笔 一次性中单 1 块 47 三 操作程序 1 携用物至病人床旁 核对床号 姓名 做好解释 2 按取溶液法将生理盐水倒入胸腔闭式引流瓶内 注水量以水 柱波动 4 6 为宜 并用胶布在引流瓶的水平线上做好标记 注明更换日期 时间及水量 3 协助患者取合适卧位 将中单铺于床旁引流管下方 4 术后连结引流瓶 用两把止血钳双重加闭引流管 消毒 引流管连接口 并与胸腔闭式引流瓶或水封瓶连接 更换引流 瓶 充分挤压引流管后双钳夹闭引流管上端 从接头处拔开将 引流瓶放于车的下方 消毒引流管口 连接引流瓶 5 观察引流是否通畅 打开双钳观察水封瓶内水柱波动情况 一般波动幅度在 4 6 表示通畅 然后用胶布固定接头处 6 将引流瓶放于安全处 保持引流瓶位置低于胸腔 60 100 7 再次核对患者 观察引流液的颜色 性质 量及患者的反