城镇污水排入排水管网许可申请表

申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位 章 排 水 户 填表日期 申请类别 首次申请 变更申请 延期申请 填写说明 1 本表一式两份 申请人一份 归档一份 2 表格使用黑色钢笔或签字笔填写 也可用计算机打印 字迹 工整 不得涂改 申请表封面应加盖申请单位公章 3 本表 一 基本情况 和 二 排水管网情况 三 排水 水质情况 的内容由排水户 申请单位 真实 准确 完整 全面地 填写 申请编号 申请时间 受理编号 受理时间 等内容 由发证机关填写 4 本表一律用中文填写 数字均使用阿拉伯数字 5 本表封面的 申请类别 一栏 申请人如果是首次申请 请 在 首次申请 后的方括号内打勾 如果是由于排水口数量和位置 排水量 污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请 请在 变更申 请 后的方括号内打勾 如果是延期申请 请在 延期申请 后的方 括号内打勾 基本情况 部分 用水量 排水量 需提供相关依 据 污水预处理方式 如是委托处理 在相应的方框内打勾即可 如是自行处理 还需注明污水处理工艺 6 排水管网情况 需填写所有排水口设置情况 雨水排放口不 需要填写 排水量 及 有无在线监测装置及检测项目类型 项 7 排水水质情况 应按照由具有计量认证资质的排水监测机构 出具的排水水质检测报告填写 拟排放污水的新排水户应附水质 水 量预测报告 8 本表在填写时如需加页 一律使用 A4 型纸 9 复印件需加盖公章或法人签名 一 基本情况 申请单位 单位地址 邮编 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 排水户 排水户业务类型 工地排水 排水户地址 用水量 m 3 日 排水量 m 3 日 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产 含餐饮 污水 量 其 中 生活污水量 自行处理预处理方式 中打 委托处理 预处理 工 艺 生产区面积 m 2 住宅面积 m 2 商业面积 m 2 办公面积 m 2 用地 面积 m 2 总建筑面积 m 2 餐饮面积 m 2 主要产品或服务 主要原料 主要生产工艺及水污染物产生流程 框图 可附图 排 水 户 污水预处理工艺流程 框图 可附图 备注 二 排水管网情况 排水口 编号 连接管排水口 管径 mm 排水量 m 3 日 排水去向 道路名称 有无在线监测装置 及检测项目类型 排水管网平面示意图 可附图 备注 三 排水水质情况 参照污水排入城镇下水道质标准的项目 排水管编号 项目名称 浓度 mg L 项目名称 浓度 mg L 备注 注 1 排水户存在多个排放口的 应按排水口编号分别填写各个排 水口的水质情况 2 雨水排水口可不填 四 审核 审批情况 经办意见 经办人 年 月 日 审 核 部 门 意 见 审核意见 审核部门章 审核人 年 月 日 审 批 机 构 意 见 审批意见 审批部门章 负责人 年 月 日 备 注