内科学重点

考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 1 页 共 32 页 15 信管 内科学 重点 第二篇 呼吸系统疾病 第三章 慢支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 第一节 慢性支气管炎 一 慢性支气管炎 简称慢支 是气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床表 现以咳嗽 咳痰 或伴有喘息为特征 二 慢支的临床表现 咳嗽 咳痰 喘息或气急 慢支的体征 呼吸音减低 三 慢支诊断依据 必背 咳嗽 咳痰 或伴有喘息 每年发病持续 3 个月 连续 2 年或 2 年以 上 并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病 第二节 慢性阻塞性肺疾病 一 慢性阻塞性肺疾病 COPD 简称慢阻肺 是以持续气流受限为特征的 可以预防和治疗的肺 部疾病 包括慢性支气管炎和肺气肿 二 COPD 发展为 肺心病 死亡原因 肺性脑病 三 COPD 吸氧浓度 2L 四 临床表现 特点 起病缓慢 病程较长 症状 1 慢性咳嗽 一般以晨间咳嗽为主 睡眠时有阵咳或排痰 2 咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性痰 清晨排痰多 急性发作期痰量增多 可有脓性痰 3 气短或呼吸困难 早期在较剧烈活动时出现 后期在日常休息时也感到气短是慢阻肺的标志性症 状 4 喘息或胸闷 重度患者或急性加重时出现喘息 5 其他 晚期患者有体重下降食欲减退等 体征 早期无明显异常 1 视诊 桶状胸 2 触诊 双侧语颤减弱 3 叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下 移 4 听诊 两侧呼吸音减弱 呼气期延长 部分患者可闻及湿啰音和干啰音 五 实验室和其他辅助检查 1 肺功能检查是判断持续气流受限的主要客观指标 重要 是诊断 COPD 最重要的检查指标 当使 用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积 FEV1 占用力肺活量 FVC 的比值 老师强调 FEV1 FVC 0 70 时可确定持续气流受限 肺总量 TLC 功能残气量 FRC 和残气量 RV 增高 肺活量 VC 减 低 表明肺过度充气 2 胸部 X 线检查 早期多无异常体征 后表现为肺纹理增粗 紊乱非特异性改变 也可出现肺气肿 改变 4 血气检查 对确定发生低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 2 页 共 32 页 值 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最重要的检查 六 慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级 GOLD 分级 正常 90 GOLD 分级 必背 肺功能分级 患者肺功能 FEV1 占预计值的百分比 FEV1 pred GOLD1 级 轻度 FEV1 pred 80 GOLD2 级 中度 50 FEV1 pred 80 GOLD3 级 重度 30 FEV1 pred 50 GOLD4 级 极重度 FEV1 pred 30 或呼吸衰竭的病人 七 慢阻肺的并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 八 慢阻肺的治疗 1 稳定期治疗 1 教育和劝导患者戒烟 脱离污染环境 2 支气管扩张剂 2 肾上腺素受体激动药 抗胆碱能药 茶碱类药 3 糖皮质激素 4 祛痰药 5 长期家庭氧疗 2 急性加重期治疗 1 确定急性加重期原因 2 支气管扩张剂 同稳定期治疗 3 糖皮质激素 4 祛痰药 5 低流量吸氧 6 抗生素 第四章 支气管哮喘 一 支气管哮喘 简称哮喘 是由多种细胞 肥大细胞 T 淋巴细胞 中性粒细胞等 和细胞组 分参与的气道慢性炎症性疾病 二 支气管哮喘性质 必背 a 气道的高反应性 b 气道狭窄完全可逆性反应 c 呼气性哮鸣 音 d 反复发作性喘息 e 双肺发作 1 临床表现 a 症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征 有 些患者尤其是青少年 其哮喘症状在运动时出现 称为运动性哮喘 b 体征 双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 但非常严重的哮喘发作 哮鸣音反而减弱 甚至 完全消失 表现为 沉默肺 提示病情危重 名解 其他 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 3 页 共 32 页 3 实验室和其他检查 肺功能检查 老师 2 4 点为检测支气管哮喘金标准 1 通气功能检测 哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现 用力肺活量 FVC 正常或下降 1 秒 钟用力呼气容积 FEV1 1 秒率 FEV1 FVC 以及最高呼气流量 PEF 均下降 以 FEV1 FVC 20 五 哮喘的临床表现 多选 沉默肺 提示病情危重 呼气音延长 广泛哮鸣音 夜间凌晨发作 六 哮喘的分期 1 急性发作期 轻度 中度 重度 危重 2 非急性发作期 慢性持续期 其分级比较见下表 间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续 间歇发作 轻度发作 中度发作 重度发作 症状 1 次 周但 1 次 天 1 次 天 频繁 夜喘2 次 月 夜喘 1 次 周 频繁夜喘 发作 短期发作 发作可影响活动或睡眠 发作影响活动和睡眠 体力活动受限 间歇期无症状 每天使用吸入短效 2 激动 剂 FEV1 80 Pred FEV1 80 Pred FEV160 80 Pred FEV1 60 Pred PEF 变异率30 PEF 变异率 30 七 哮喘药物治疗 填空 选择 缓解性药物 控制性药物 短效 2 受体激动剂 SABA 哮喘急性发作首选 长效 2 受体激动剂 LABA 不单独使用 短效吸入型抗胆碱能药物 SAMA 白三烯调节剂 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 4 页 共 32 页 八 哮 喘重 症 发作 的 处理 简答 应 1 尽 早静 脉激 素 2 大 量补 液 3 抗感染治疗 具体为 1 脱离变应原 2 解痉 平喘 2受体激动剂 SABA 抗胆碱能药 SAMA 协同雾吸 茶碱类药 糖皮质激素 甲强龙 3 补液 纠酸 维持水 电解质平衡 纠正酸碱失衡 4 氧疗 辅助通气 5 使用抗生素进行抗感染治疗 第六章 肺部感染性疾病 第一节 肺炎概述 一 细菌性肺炎是最常见的肺炎 也是最常见的感染性疾病之一 临床常见症状 咳嗽 咳痰 寒 战高热 二 肺炎按患病环境分类 1 社区获得性肺炎 是指医院外患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感 染 而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 2 医院获得性肺炎 又称医院内肺炎 是指患者入院时不存在 也不存在潜伏期 而于入 院 48 小时后在医院 包括老年护理院 康复院等 内发生的肺炎 三 肺炎严重性程度决定于三个主要因素 肺部局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 四 肺炎治疗首选 青霉素 五 常见肺炎的症状 体征和 X 线特征 鉴别 病原体 病史 症状和体征 肺炎链球菌 起病急 寒战 高热 咳铁锈色痰 胸痛 肺实变体征 金黄色葡萄球菌 起病急 寒战 高热 脓血痰 气急 毒血症症状 休克 肺炎克雷伯杆菌 起病急 寒战 高热 全身衰竭 咳砖红色胶冻状痰 短效茶碱 缓释茶碱 全身用糖皮质激素 吸入型糖皮质激素 ICS 抗 IgE 抗体 联合药物 如 ICS LABA 最常用的哮喘控制性药物 色甘酸钠 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 5 页 共 32 页 铜绿假单胞菌 毒性症症状明显 脓痰 可呈蓝绿色 厌氧菌 吸入病史 高热 腥臭痰 毒血症症状明显 支原体 起病缓 可小流行 乏力 肌痛 头痛 曲霉 免疫抑制宿主 发热 干咳或棕黄色痰 胸痛 咳血 喘 息 第二节 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 一 肺炎链球菌肺炎 由肺炎链球菌 肺炎球菌 引起的肺炎 约占 CAP 的半数 通常急骤起病 以寒战 高热 咳嗽 血痰及胸痛为特征 二 SP 为革兰染色球菌 多成双排列或短链排列 三 肺炎链球菌肺炎病理改变 充血期 红肝变期 灰肝变期 消散期 四 肺炎链球菌肺炎的体征 仅有少量湿罗音 病程约 1 2 周 五 肺炎链球菌肺炎的治疗 一般治疗 卧床休息 体温低时保暖 多饮水 吃易消化食物 对症治疗 高热者物理降温 不用阿司匹林或其他解热药 以免过度出汗干扰真实热型 抗生素治疗 首选青霉素G 第四节 肺脓肿 一 肺脓肿的病因 上呼吸道 口腔的定植菌 包括需氧 厌氧和兼性厌氧菌 二 肺脓肿分类 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿 三 肺脓肿的治疗 抗生素治疗 脓液引流 手术治疗 第十一章 肺动脉高压与肺源性心脏病 一 肺动脉高压的分度 轻 26 35mmhg 中 35 45mmhg 重 45mmhg 第三节 慢性肺源性心脏病 一 肺源性心脏病 简称肺心病 是指支气管 肺组织 胸廓或肺血管病变 致血管阻力增加 产生肺动脉高压 继而右心室结构 功能改变的疾病 二 肺心病治疗首选 控制感染 三 慢性肺心病重症发作的处理 1 控制呼吸道感染 2 改善呼吸功能 抢救呼吸衰竭 氧疗 辅助通气 3 控制心力衰竭 强心 利尿 扩血管 4 对症处理 心律失常 抗凝 加护 四 慢性肺心病肺动脉高压的形成 一 肺血管阻力增加的功能性因素 由缺氧 高碳酸血症 酸中毒导致血管收缩 二 肺血管阻力增加的解剖学因素 肺小动脉炎 管壁增厚 管腔狭窄 纤维化 闭塞 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 6 页 共 32 页 肺气肿 肺泡内压增高压迫肺泡毛细血管 肺泡壁破裂 毛细血管床减损 肺血管重塑 血栓形成 肺微小动脉 三 血液黏稠度增加和血容量增多 第十五章 呼吸衰竭与呼吸支持技术 一 呼吸衰竭 指各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍 使静息状态下不能维持足够的气 体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表 现的综合征 动脉血氧分压 P AO2 50mmHg 可诊 断为呼吸衰竭 二 完整的呼吸过程 外呼吸 气体运输和内呼吸 三 按照动脉血气分类 掌握分类 1 I 型呼吸衰竭 即低氧性呼吸衰竭 血气分析特点是动脉血氧分压 60mmHg 二氧化碳分压 降低或正常 2 II 型呼吸衰竭 即高碳酸性呼吸衰竭 血气分析特点是动脉血氧分压50mmHg 四 正常人在静息状态下有效肺泡通气量约为 4L min 才能维持正常的肺泡氧分压 P aO2 和肺泡 二氧化碳分压 P aCO2 五 通气 血流比例失调 正常成人静息状态下 通气 血流比值约为 0 8 第一节 急性呼吸衰竭 一 急性呼吸衰竭的临床表现 呼吸困难 发绀 精神神经症状 二 急性呼吸衰竭的诊断 1 动脉血气分压 对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导性治疗均具有重要意义 PH 可反映机体的代偿状况 有助于鉴别急性或慢性呼吸衰竭 当 PaCO2升高 PH 正常时 称为 代偿性呼吸性酸中毒 若 PaCO2升高 PH 7 35 则称为 失偿性呼吸性酸中毒 2 肺功能检测 3 肺部影像学检查 4 纤维支气管镜检查 三 急性呼吸衰竭的治疗 1 保持呼吸道畅通 对于任何类型的呼吸衰竭 保持呼吸道畅通时最基本 最重要的治疗 2 氧疗 型呼吸衰竭即低氧血症引起的应较高浓度给氧 35 型呼吸衰竭即伴有高碳 酸血症的急性呼吸衰竭则需低浓度给氧 3 增加通气量 改善 CO2潴留 呼吸兴奋剂 机械通气 4 病因治疗 5 一般支持治疗 6 其他重要脏器功能的检测与支持 第二节 慢性呼吸衰竭 一 慢性呼吸衰竭的诊断 当 PaCO2升高 PH 正常时 称为代偿性呼吸性酸中毒 若 PaCO2升高 PH60mmHg 但二氧化碳分压 PaCO 2 高于正常水平 二 慢性呼吸衰竭的治疗 氧疗 机械通气 呼吸兴奋剂 纠正酸碱失衡 第三篇 循环系统疾病 第二章 心力衰竭 一 心力衰竭 HF 是各种心脏结构或功能性疾病 导致心室充盈和射血功能受损 心排血量不 能满足机体组织代谢需要 以肺循环和体循环淤血 器官 组织血液灌注不足为临床表现的一 组综合征 主要表现为呼吸困难 体力活动受限和体液潴留 二 左心衰竭 由左心室代偿功能不全所致 以肺循环淤血为特征 临床上较常见 右心衰竭 主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病 以体循环淤血为主要表现 三 心力衰竭分期 简答 1 前心衰阶段 存在心衰高危因素 无心脏结构功能异常 2 前临床心衰阶段 无心衰症状 体征 3 临床心衰阶段 已有基础结构性心脏病 曾有或现有心衰症状 体征 4 难治性终末期心衰阶段 经治疗仍有症状 常伴心源性恶病质 须反复住院 四 心力衰竭分级 简答 1 I 级 日常活动不受限制 2 II 级 体力活动轻度受限 3 III 级 体力活动明显受限 4 IV 级 不能从事任何体力活动 五 3 6 分钟步行试验 重度心衰 450 米 六 心力衰竭的基本病因 一 原发性心肌损害 1 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血 心肌梗死最常见 2 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 3 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病最为常见 二 心脏负荷过重 1 压力负荷 后负荷 过重 见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等左 右心室收缩期射血阻力增加的疾病 2 容量负荷 前负荷 过重 见于心脏瓣膜关闭不全 血液反流及左右心或动 静脉分流性先 天性心血管病 七 心力衰竭的诱因 简答 感染 常见于呼吸道感染 心律失常 常见心房颤动 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 8 页 共 32 页 血容量增加 钠盐摄入过多 过度体力消耗或情绪激动 治疗不当 不恰当停用利尿药 原有心脏病加重或并发其他病 八 心力衰竭发生发展的基本病理 心室重塑 九 代偿机制 了解 当心肌收缩力受损或心室超负荷血流动力因素存在时 机体通过以下代偿机制使心功能在短期内 维持相对正常的水平 1 Frank Starling 机制 主要针对前负荷增加 增加心脏前负荷 回心血量增多 心室舒 张末期容积增加 增加心排血量及心脏做功 当心房压 静脉压升高到一定程度 出现肺充血 2 神经体液机制 心脏排血量不足 心房压力增高时 3 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 第一节 慢性心力衰竭 一 慢性心力衰竭的主要病因 冠心病 高血压 二 临床表现 一 左心衰竭 常见 以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现 左心衰竭的症状 1 不同程度的呼吸困难 劳力性呼吸困难 左心衰最早出现的症状 端坐呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 最严重的形式 2 咳嗽 咳痰 咯血 3 乏力 疲倦 头晕 心慌 累困晕慌 4 少尿 肾功能损害症状 左心衰竭的体征 1 肺部湿性啰音 由于肺毛细血管压增高 液体渗出到肺泡而出现湿啰音 随 着病情的加重 肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺 侧卧位时下垂的一侧啰 音较多 2 心脏体征 除基础心脏病的固有体征外 一般均有心脏扩张及相对性二尖瓣 关闭不全的反流性杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律 二 右心衰竭 以体循环淤血为主要表现 右心衰竭的体征 1 水肿 2 颈静脉征 颈静脉搏动增强 充盈 怒张是右心衰竭的主要体征 肝颈静脉回流征 阳性更具有特征性 3 肝脏肿大 常伴压痛 4 心脏体征 原心脏病体征 右心室扩大 三尖瓣关闭不全 收缩期杂音 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 9 页 共 32 页 三 全心衰竭 右心衰竭发于左心衰竭而形成全心衰竭 注 心力衰竭并无特征性心电图表现 三 辅助检查 1 实验室检查 利钠肽 临床上常用 BNP 及 NT proBNP 2 有创性血流动力学检查 右心漂浮导管 Swan Ganz 导管 和脉搏指示剂连续心排血 量监测 PiCCO 四 慢性心力衰竭的诊断 1 首先应有明确的器质性心脏病的诊断 2 心衰的症状是诊断心衰的重要依据 疲乏 无力等由于心排血量减少的症状无特异 性 诊断价值不大 4 左心衰竭的肺循环淤血引起不同程度的呼吸困难 右心衰竭的体循环淤血引起的颈 静脉怒张 肝大 水肿等是诊断心衰的重要依据 五 急性支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断 简答题 病症体 XB 治 心源性哮喘 支气管哮喘 病史 老年人多见 有心脏病史 青年人多见 有过敏史 症状 常在夜间发生 坐起或站立可缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰 冬春季易发 咳白色粘痰 体征 心脏病体征 奔马律 肺干湿啰音 心脏正常 肺哮鸣音 桶状胸 X 线检查 心脏大 肺淤血 心脏正常 肺气肿 BNP 增高 无增高 治疗 强心 利尿 扩血管 激素 氨茶碱 六 慢性心力衰竭的治疗 1 一般治疗 生活方式管理 加强患者教育和体重管理 饮食管理 注意休息适当活动 病因治疗 对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压 冠心病等应尽早有效治疗 消除诱 因如呼吸道感染 心律失常 甲亢贫血等 2 药物治疗 1 利尿剂 利尿药是心力衰竭治疗中改善症状的基石 机制 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收 消除水钠潴留 降低心脏前 负荷 袢利尿剂 以呋塞米 速尿 为代表 作用于髓袢升支粗段 排钠排钾 为强效利尿 剂 噻嗪类利尿剂 以氢氯噻嗪 双氢克尿塞 为代表 2 RAAS 抑制剂 ACEI ARB 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 治疗心衰的基石和首选药物 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 10 页 共 32 页 肾素抑制剂 3 受体拮抗剂 4 正性肌力药 洋地黄 洋地黄的机制 药理作用 适应症和应用 机制 抑制 Na K ATP 酶 药理作用 正性肌力作用 促进心肌细胞 Ca2 Na 交换 升高细胞内 Ca2 浓度而增强心肌收缩 力 电生理作用 抑制心脏传导系统 对房室交界区的抑制最为明显 迷走神经兴奋作用 可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响 作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌 适应症 心力衰竭 心脏扩大 心房颤动 肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用 应用 伴有快速心房颤动 心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征 5 扩血管药 慢性心力衰竭不推荐 但合并心绞痛或高血压时可用 6 抗心力衰竭药 人重组脑肽 rhBNP 左西孟旦 伊伐布雷定 AVP 受体拮抗剂 七 ACEI 治疗心力衰竭的机制 适应证和禁忌证 作用机制 改善心室及血管重构 抑制交感神经兴奋性 抑制醛固酮产生 扩张小动脉 减轻心脏负荷 适应证 所有 LVEF 下降的心衰患者 禁忌证 喉头水肿 严重肾功能衰竭和妊娠妇女 八 洋地黄中毒的临床表现及处理 p172 临床表现 1 各类心律失常 最常见者为室性期前收缩 多表现为二联律 快速房性心律 失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现 2 胃肠道反应 恶心 呕吐 3 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠 中毒的处理 1 停药 2 对于快速性心律失常者 如血钾浓度低则可用静脉补钾 如血钾不低可用利 多卡因或苯妥英钠 电复律一般禁用 3 有传导阻滞及缓慢性心律失常 可给予阿托品静脉注射 此时异丙肾上腺素 易诱发室性心律失常 不宜应用 八 舒张性心力衰竭的治疗 简答题 1 积极寻找并治疗基础病因 2 降低肺静脉压 限制钠盐摄入 应用利尿剂 3 受体拮抗剂 主要通过减慢心率使舒张期相对延长而改善舒张功能 同时降低高血压 减轻肥厚 改善心肌顺应性 4 钙通道阻滞剂 降低心肌细胞内钙浓度 改善心肌主动舒张功能 降低血压 改善左心室早 期充盈 减轻心肌肥厚 主要用于肥厚性心肌病 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 11 页 共 32 页 5 ACEI ARB 有效控制高血压 有利于改善舒张功能 最适用于高血压心脏病及冠心病 6 尽量维持窦性心率 保持房室顺序传导 保证心室舒张期充分的容量 7 在无收缩功能障碍的情况下 禁用正性肌力药物 注 严重舒张期心衰见于限制型 肥厚型心肌病 首选药物 受体阻滞剂 禁用洋地黄 第二节 急性心力衰竭 一 急性心力衰竭的临床表现 1 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达 30 40 次 分 强迫端坐位 面色灰白 发绀 大汗 烦躁 同时频繁咳嗽 咳粉红色泡沫状痰 极重者可因脑缺氧而致神志模糊 2 发病开始可有一过性血压升高 病情如不缓解 血压可持续下降直至休克 3 听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音 心尖部 S1 减弱 频率快 同时有舒张早期奔马律 P2 亢进 二 急性心力衰竭的治疗 基本处理 简答 1 体位 半卧位或端坐位 双腿下垂 2 吸氧 立即高流量鼻管给氧 3 救治准备 4 镇静 吗啡静脉注射 5 快速利尿 呋塞米静脉注射 6 氨茶碱 解除支气管痉挛 7 洋地黄类药物 毛花苷 C 静脉给药 三 急性心肌梗死引起的心力衰竭按 Killip 分级法 I 级 尚无明显心力衰竭 II 级 有左心衰 肺部啰音 50 肺野 III 级 有急性肺水肿 全肺大 小 干 湿啰音 级 有心源性休克等不同程度 阶段的血流动力学变化 四 急性左心衰肺水肿的诊断和治疗 诊断依据 突发呼吸困难 端坐呼吸 咳粉红色泡沫状痰 烦躁 听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音 奔马律 治疗 患者取端坐位 双腿下垂 吸氧 快速利尿 速尿 呋塞米 血管扩张剂 硝普纳 西地兰 氨茶碱 吗啡 机械辅助 IABP 第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病分型 填空 1 无症状型心肌缺血 2 心绞痛 3 心肌梗死 4 缺血性心肌病 5 猝死 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 12 页 共 32 页 根据发病特点和治疗原则分为 A 慢性冠脉病 B 急性冠脉综合征 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 一 各种动脉硬化的共同特点 动脉管壁增厚变硬 失去弹性 管腔缩小 二 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞 导致心肌缺血缺 氧或坏死而引起的心脏病 简称冠心病 也称缺血性心脏病 三 急性冠脉综合征 ACS 包括不稳定型心绞痛 UA 非 ST 段抬高性心肌梗死 NSTEMI 和 ST 段抬高性心肌梗死 STEMI 第三节 稳定型心绞痛 一 典型心绞痛五特征 简答 1 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左肩 左臂内侧达无名指和小指 2 性质 胸痛常为压迫发闷紧迫感 3 诱因 体力劳动 情绪激动 饱食 早晨 4 持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min 5 缓解方式 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解 二 稳定型心绞痛的体征 发作性胸痛为主要临床表现 平时一般无异常体征 心绞痛发作时常见 面色苍白 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 有时出现第四或第三心音奔马律 三 稳定型心绞痛的治疗 一 发作期的治疗 1 休息 发作时立刻休息 一般患者停止活动后症状逐渐消失 2 药物治疗 较重的发作 可使用作用较快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 可用 0 5mg 置于舌下含化 1 分钟之后开始起作用 约半小时后作用消失 副 作用为头痛 面色潮红 心率反射加快和低血压等 硝酸异山梨酯 可用 5mg 到 10mg 舌下含化 2 到 5 分钟后见效 作用维持 2 到 3 小时 还 有供喷雾吸入用的制剂 二 缓解期的治疗 1 生活方式的调整 尽量避免各种诱致发作的因素 调节饮食 戒烟戒酒 调整日常生活与工 作量 减轻精神负担 保持适当的体力活动 2 药物治疗 1 改善缺血 减轻症状的药物 受体拮抗剂 硝酸酯类制剂 钙通道阻滞剂 其他 曲美他嗪 尼可地尔 中医中药 目前以 活血化瘀 芳香温通 和 祛痰通络 法 2 预防心肌梗死 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 受体拮抗剂 他汀类药物 ACEI 或 ARB 3 血管重建治疗 经皮冠状动脉介入治疗 冠脉旁路移植术 四 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重 肋间神经痛 肋软骨炎 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 13 页 共 32 页 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 X 综合征等亦可引起心绞痛 第四节 急性冠状态动脉综合征 一 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 一 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死合称为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 NSTEACS 二 变异型心绞痛特征为静息心绞痛 表现为一过性 ST 段动态改变 抬高 是 UA 的一种特殊类 型 其发病机制为冠状动脉痉挛 三 急性心肌梗死 AMI 是指冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应部分的心肌因严重持久性 缺血而发生局部坏死 四 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 NSTEACS 的治疗 UA NSTEMI 一 治疗原则 治疗目的 立刻缓解缺血 预防严重不良反应后果 治疗措施 抗缺血治疗 抗血栓治疗 根据危险度分层进行有创治疗 二 一般治疗 卧床休息 可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物 吸氧 有发绀 呼吸困难或其他高危表现患者 积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病 三 药物治疗 1 抗心肌缺血药物 目的是为减少心肌耗氧量 减慢心率 降低血压或减弱左心室收缩力 或扩张冠状动脉 缓 解心绞痛发作 硝酸酯类药物 受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 为血管痉挛性心绞痛的首选药物 2 抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白受体拮抗剂 3 抗凝治疗 常用的抗凝药 普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠和比伐卢定 4 调脂治疗 LDL C 的目标值为 70mg dl 5 ACEI或ARB 四 冠状动脉血运重建术 1 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 2 冠脉旁路搭桥 CABG 二 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 一 急性 ST 段抬高型心肌梗死 STEMI 的症状 1 疼痛 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 14 页 共 32 页 2 全身症状 3 胃肠道症状 4 心律失常 室性心律失常最多 5 低血压和休克 6 心力衰竭 二 心肌梗死的诊断和治疗 诊断 1 特征性改变 ST 段抬高性心肌梗死者 ST 段抬高呈弓背向上型 宽而深的 Q 波 病理性 T 波倒置 2 心肌坏死标记物升高 肌红蛋白 2h 肌钙蛋白 3h 肌酸激酶同工酶 CK MB 4h 治疗 1 一般治疗 绝对卧床休息 持续心电监测 持续吸氧 2 药物治疗 杜冷丁 利多卡因 硝酸甘油 阿司匹林 3 再灌注心肌 介入 溶栓选用尿激酶 冠脉搭桥 三 冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 四 Forrester 的血流动力学分级 类 无肺淤血和周围灌注不足 肺毛细血管压力 PCWP 和心排血指数 CI 正常 类 单有肺淤血 肺毛细血管压力 PCWP 增高 18mmHg 心排血指数 CI 正常 2 2L min m 类 单有周围灌注不足 肺毛细血管压力 PCWP 正常 18mmHg 心排血指数 CI 降低 2 2L min m 主要与血容量不足或心动过缓有关 类 合并有肺淤血和周围灌注不足 肺毛细血管压力 PCWP 增高 18mmHg 心排血指数 CI 降低 2 2L min m 五 急性心肌梗死鉴别诊断 2 3 4 点见 P248 1 心绞痛 2 急性心包炎 3 急性肺动脉栓塞 4 急腹症 5 急性主动脉夹层 六 心绞痛与 AMI 急性心肌梗死 的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1 部位 胸骨上 中段后 可稍低或上腹部 2 性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3 诱因 劳力 情绪激动 不常有 4 时限 短 15 分钟内 长 数小时或 1 2 天 5 频率 频繁发作 不频繁 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 15 页 共 32 页 6 NTG 疗效 显著 无效 气喘 肺水肿 极少 常有 血压 升高或无改变 降低 甚至休克 心包摩擦音 无 常有 坏死物质吸收表现 1 发热 无 常有 2 WBC 增加 无 常有 3 ESR 增快 无 常有 4 心肌酶增高 无 有 心电图改变 无 特征性和动态性改变或 暂时性 ST T 改变极少 七 急性心肌梗死的并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征 第五章 高血压 第一节 原发性高血压 一 原发性高血压 以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合症 简称高血压病 二 高血压的病因 是遗传和环境因素相互作用的结果 三 高血压的并发症 脑血管病 包括脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗死 短暂性脑缺血发作 心力衰竭和冠心病 慢性肾衰 主动脉夹层 四 血压水平的定义和分类 类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80 正常高值 120 139 80 89 高血压 1 级高血压 轻度 140 159 90 99 2 级高血压 中度 160 179 100 109 3 级高血压 重度 180 110 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 16 页 共 32 页 单纯收缩期高血压 140 90 五 血压值收缩压 140mmHg 和 或 舒张压均 90mmHg 可诊断高血压 一旦诊断高血压 必须鉴 别是原发性还是继发性 继发性高血压占 5 10 左右 六 高血压治疗目的和原则 简答 治疗目的 减少高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率 治疗原则 1 治疗性生活方式干预 2 降压药物治疗 降压药物应用基本原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合用药 个体化 临床主要采用优化联合治疗方案 重要掌握 ACEI ARB 二氢吡啶类 CCB ARB ACEI 噻嗪类 利尿剂 二氢吡啶类 CCB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类 CCB 受体拮抗剂 3 血压控制目标值 目前一般主张血压控制目标值应 140 90mmHg 糖尿病 慢性肾脏病 心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者 血压控制目标值50ml 出现黑粪 胃内积血量 250ml 可引起呕血 一次出血量400ml 可出现头晕 心悸 乏力等心 血管反应 短期内出血 1000ml 出现周围循环衰竭 休克 六 判断出血是否停止 简答 以下情况考虑有消化道出血 反复呕血或黑粪 血便 次数增多 粪质稀薄 肠鸣音活跃 周围循环衰竭经充分补液及输血未见明显改善 或暂时好转后又继续恶化 血红蛋白浓度 红细胞计数 与血细胞比容继续下降 网织红细胞计数持续增高 补液和尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 九 消化道出血的治疗 1 一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 活动性出血期间禁食 密切关注病人各体征的变 化等 2 积极补充血容量 先前可用晶体液和其他血液代用品进行静脉输液 应尽早输血 输血量以血 红蛋白达到 70g L 左右 3 止血措施 1 食管胃底静脉曲张破裂出血 药物止血 生长抑素 该药可致腹痛 血压升高 心律失常 心绞痛等副作用 严重者可发生心肌梗 死 故对老年人应该同时使用硝酸甘油减少该药的不良发应 内镜治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 气囊压迫止血 2 非曲张静脉出血 抑制胃酸分泌 内镜治疗 介入治疗 手术治疗 3 中消化道出血 炎性及免疫性 激素 生长抑素 5 ASA 血管畸形 内镜 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 24 页 共 32 页 各种病因的动脉性出血 内镜 栓塞 手术 不明原因的大出血 紧急手术 肠息肉及痔疮 内镜 局部药物等 第四篇 泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎 第一节 急性肾小球肾炎 一 急性肾小球肾炎典型表现 急性肾小球肾炎前驱感染后 1 3 周起病 潜伏期相当于致病抗原初 次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需要的时间 起病首发症状 几乎全部血尿 起病初期血清 C3 及总补体下降 ASO 血清抗链球菌溶血素 O 滴度 升高 8 周内恢复正常 二 急性肾小球肾炎的治疗 1 一般治疗 卧床休息 低盐 3g 2 清除残留感染灶 青霉素 10 14d 切扁桃体 稳定 术前术后 2W 注射青霉素 3 对症处理 利尿 降压 预防心脑合并症 4 HD 透析治疗 5 中医药 三 两周内需要注射青霉素有 多选题 风湿热 梅毒早期 急性肾小球肾炎 第三节 慢性肾小球肾炎 一 慢性肾小球肾炎控制高血压在 6 5mmol L 正常 K 为 3 5 5 5mmol L 肺水肿 四 ATN 的诱因 多选题 肾缺血 肾中毒 肾小管阻塞 尿比重下降 正常 1 010 1 025 肾衰 1 010 尿钠浓度升高 正常 100 32 35 巨幼细胞贫血 正常细胞性贫血 80 100 32 35 再生障碍性贫血 溶血性贫血 小细胞低色素性 贫血 80 32 缺铁性贫血 铁粒幼细胞贫血 珠蛋白生成障碍 性贫血 注 缺铁引起小细胞低色素贫血 四 按贫血的病因和发病机制分类 一 红细胞生成减少性贫血 红细胞生成主要取决于 造血细胞 造血调节 造血原料 1 造血干细胞异常所致贫血 了解 2 造血原料不足或利用障碍所致贫血 叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血 缺铁和铁利用障碍性贫血 最常见的贫血 二 红细胞破坏过多性贫血 三 失血性贫血 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 27 页 共 32 页 五 贫血的临床表现 六 临床表现 1 一般表现 皮肤粘膜苍白是贫血最常见的客观体征 2 循环系统最早出现症状 第三章 缺铁性贫血 一 缺铁性贫血 IDA 血象检查 多选 呈小细胞低色素性贫血 平均红细胞体积 MVC 80fl 平均红细胞血红蛋白量 MCH 27pg 二 缺铁性贫血典型病例 呈小细胞低色素性 三 缺铁性贫血是贫血中最常见的类型 多见于婴幼儿 青少年 哺乳期妇女 四 每天从食物中摄取铁1 1 5mg即可维持体内铁的平衡 铁的吸收部位主要在十二指肠和空肠上 段 五 缺铁性贫血的病因 铁摄入不足 铁吸收障碍 慢性失血 主要病因 HP感染 六 治疗缺铁性贫血的首选方法 口服铁剂 七 补铁治疗 1W 网织红细胞 2W 血红蛋白浓度 Hb 2M 恢复正常 6M 铁剂维持至铁 蛋白正常 八 缺铁性贫血的临床表现 一般表现 皮肤粘膜逐渐苍白 以口唇 口腔粘膜较为明显 消化系统 常有食欲减退 消化不良 严重时出现吸收不良综合征 神经精神改变 烦躁不安或精神不振 注意力不集中 理解力下降或智力减退 免疫功能低下 易合并感染 常见体征 口唇 眼结膜苍白 肝 脾和淋巴结轻度肿大 第五章 再生障碍性贫血 一 再生障碍性贫血 AA 简称再障 是由骨髓血细胞生成显著减少引起的一种临床综合征 表 现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染综合征 免疫治疗有效 二 再障的主要临床表现为 1 重型再生障碍性贫血 SSA 2 非重型再生障碍性贫血 NSAA 两者的表现均为贫血 出血及感染 三 再障的诊断标准 全一骨除一 全血细胞减少 网织红细胞百分数100 x10 9 L 时 使用血细胞分离机 单采清除过高的白细胞 水 化疗 六 慢性粒细胞白血病治疗 伊马替尼 七 白血病完全缓解 CR 的标准 所谓 CR 即白血病的症状和体征消失 外周血中性粒细胞绝对值 1 5x10 9 L 血小板 100 x10 9 L 白细胞分类中无白血病细胞 骨髓中原始细胞 I 型 II 型 5 M3 型原粒 早幼粒 5 无 Auer 小体 红细胞及巨核细胞系正常 无髓外白血病 八 诱导缓解治疗 急性淋巴细胞白血病 ALL 的基础用药 VP 方案 长春新碱 VCR 和波尼 松 P 九 复发和难治性急性淋巴细胞白血病 ALL 的治疗 无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 中 大剂量阿糖胞苷组成的联合治疗方案 骨髓移植 HSCT 临床试验 如耐药逆转剂 新的靶向药物 生物治疗等 再诱导 HSCT 后尽快进行 HSCT 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 29 页 共 32 页 第十五章 紫癜性疾病 一 特发性血小板减少性紫癜 ITP 是自身免疫性疾病 因免疫机制使血小板过度破坏 引 起广泛出血 二 ITP治疗首选 糖皮质激素 三 ITP急症处理的指征及措施 指征 血小板低于20 x10 9 L者 出血严重 广泛者 怀疑或已发生颅内出血者 近期将实施手术或分娩者 措施 血小板输注 成人10 20单位 次 丙种球蛋白静注 同上 大剂量甲泼尼龙 1g d 静脉注射 3 5次一疗程 血浆置换 四 ITP的一线治疗 1 肾上腺糖皮质激素 首选药物 常用泼尼松剂量从1mg kg d 开始 分次口服 待血小板升 至正常或接近正常后 一个月快速减至5 10mg kg d 无效者4周后停药 应用时注意监测血压 血糖的变化及胃肠道反应 防止感染 2 静脉输注丙种免疫球蛋白治疗 第七篇 内分泌系统和营养代谢性疾病 第九章 甲状腺功能亢进症 一 甲状腺功能亢进症 简称甲亢 指甲状腺体本身产生过多的甲状腺激素而引起的甲状腺毒症 其病因包括 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves 病 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功 能腺瘤等 二 Graves 病 弥漫性毒性甲状腺肿 是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 三 Graves 眼病的临床表现 高代谢症候群 甲状腺肿 Graves 眼征 P686 四 甲状腺危象 又称甲亢危象 各种原因导致甲状腺激素急剧增高 临床表现为高热 心动过 速等 甲亢危象治疗首选 丙硫嘧啶 PTU 五 甲亢治疗 填空选择 抗甲状腺药物 ATD 131I 放射碘 手术治疗 六 抗甲状腺药物副作用 填空选择 粒细胞缺乏症 皮疹 肝功能损伤 血管炎 七 甲状腺症状改善 唯甲状腺肿大明显加剧 填空 服 L T4 八 放射碘治疗 多选 大于 25 岁 可使用第二次 引起甲减 有禁忌症 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 30 页 共 32 页 第十八章 甲状旁腺功能减退症 一 甲状旁腺功能减退症的病因 PTH 生成减少 PTH 分泌受抑制 严重低镁血症可暂时性抑制 PTH 分泌 引起可逆性的甲旁减 PTH 作用障碍 二 甲旁减的病理生理 低血钙和高血磷是甲旁减的临床生化特征 由于 PTH 缺乏 可导致 破骨作用减弱 骨吸收降低 肾脏合成 1 25 OH 2D3减少二肠道钙吸收减少 肾小管钙吸收降低而尿钙排除增加 肾排磷减少 血清磷增高 三 甲旁减的临床表现 甲旁减的症状取决于血钙降低的程度与持续时间以及下降的速度 1 低钙血症增加神经肌肉应激性 2 神经精神表现 儿童出现惊厥或癫痫样全身抽搐 3 外胚层组织营养变性 低血钙引起白内障最常见 4 转移性钙化 第二十一章 糖尿病 一 糖尿病 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由胰岛素分泌和作用缺 陷所引起 二 糖尿病的分型 1 1 型糖尿病 T1DM 细胞破坏 胰岛素绝对不足 免疫介导 急性型 缓发型 特发性 2 2 型糖尿病 T2DM 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 3 其他特殊类型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 4 妊娠 期 糖尿病 GDM 三 糖尿病的病因 1 T1DM 遗传因素 环境因素 自身免疫有关 2 T2DM 遗传因素 胰岛素抵抗和 细胞功能缺陷 胰岛 细胞功能异常和胰高血糖素样肽 1 GLP 1 分泌缺陷 四 糖尿病的临床表现 1 代谢紊乱症状群 糖尿病典型症状 三多一少 多尿 多饮 多食 体重减轻 乏力 皮肤瘙痒 视物模糊 2 反应性低血糖 五 糖尿病的并发症 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 31 页 共 32 页 1 急性并发症 酮症酸中毒 高血糖高渗状态及乳酸酸中毒 2 感染 皮肤化脓性感染 可致败血症 皮肤真菌感染 肺结核发病率增高 表现不典型 尿路感染 肾盂肾炎 膀胱炎 肾乳头坏死 3 慢性并发症 1 微血管病变 主要表现在视网膜 肾 神经 心肌组织 糖尿病肾病是 T1DM 患者的主要死亡原因 2 大血管病变 大 中动脉粥样硬化 引起心 脑 肾 肢体动脉硬化 3 神经病变 主要为 周围神经 最常见 下肢重 对称 感觉异常 麻木 针刺 自主神经 腹泻 直立性低血压 尿失禁 注 糖尿病性脑血管病变 大血管损伤 微血管损伤 糖尿病性神经病变 周围神经病变 自主神经病变 4 糖尿病足 与下肢远端神经异常和周围血管病变相关的足部感染 溃疡和深层组织破坏 四 黎明现象 夜间血糖控制良好 也无低血糖发生 仅于黎明短时间内出现高血糖 可能由 于清晨皮质醇 生长激素等分泌增多所致 五 空腹高血糖的原因 黎明现象 Somogyi 效应 六 糖尿病的诊断标准 糖尿病诊断是基于空腹 FPG 任意时间段或 OGTT 中 2 小时血糖值 2hPG FPG 7 0mmol L 126mg dl 应该考虑糖尿病 OGTT 2hPG 11 1mmol L 126mg dl 应该考虑糖尿病 七 糖化血红蛋白 GHbA1c 测定 选择填空 可反映取血前 8 12 周的平均血糖状况 八 血糖控制的金标准是 HbA1c 九 糖尿病治疗的五要点 1 糖尿病健康教育 是重要的基础管理措施 是决定糖尿病管理长效的关键 2 饮食控制 3 运动治疗 4 病情检测 5 高血糖的药物治疗 十 糖尿病酮症酸中毒 最常见的糖尿病急症 治疗 1 补液 输液 最关键 最重要 首选生理盐水 2 胰岛素治疗 小剂量 3 慎重补碱 积极补钾 4 处理诱发病和防治并发症 十一 治疗高血糖的药物主要有 促秘剂 磺脲类的 D860 甲苯磺丁脲过度使用可低血糖导致植物人 双胍类 首选二甲双胍 考试时间 2018 01 22 15 00 17 00 教室 2303 15 信管 内科学 重点 标记 为名解 第 32 页 共 32 页 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 格列酮类 水肿 心衰不宜 十二 胰岛素适应证 T1DM 酮症酸中毒 高血糖高渗状态 乳酸性酸中毒 诸严重 DM 急慢性并发症 手术 妊娠 分娩 T2DM B 细胞功能明显减退者 某些特殊类型 DM 十三 胰岛素的常见的不良反应 1 低血糖 2 过敏反应 3 水肿 4 视物模糊 5 脂肪萎缩或增生