住院大病历模板

姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124 1 住 院 病 历 姓 名 性 别 年 龄 婚 姻 民 族 职 业 籍 贯 住 址 入院时间 记录日期 联系电话 过敏史 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主诉 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤 当即疼 痛 流血 活动正常 自行往伤口上涂抹清凉油 行简单包扎后急 来我院就诊 患者自病以来无体重减轻 饮食差 睡眠差 二便正 常 精神尚可 既往史 平素身体健康 无急慢性传染病及传染病接触史 无 肝炎 肺结 核 等传染病史 无 高血压 糖尿病 史 预防接种史不详 无 手术外伤史 无输血史 个人史 出生生长于原籍 二十岁开始吸烟 3 包 天 二十岁开始喝酒 2 瓶 餐 未到过流行病疫区 无特殊嗜好 无毒物接触史 无重大 精神创伤史 婚姻史 25 岁结婚 婚后育有三子一女 妻子及儿女身体健康 家族史 父母已逝 死因不详 家族中否认 高血压 糖尿病 等遗传病史 否认 肝炎 伤寒 肺结核 等传染病史 体 格 检 查 一般情况 体温 37 1 脉搏 67 次 min 呼吸 20 次 min 血压 138 75mm Hg 发育正常 营养中等 被动体位 神志清楚 对答切题 查体合作 慢性病容 皮肤 粘膜 无明显黄染 无皮下水肿 皮疹 出血点 血管蛛及肝掌 弹性佳 毛发分布正常 姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124 2 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结 头 部 头 颅 无畸形 无压痛 无外伤及疤痕 头发略显灰花 有光泽 无秃发 眼 部 眉毛无脱落 睫毛无倒生 双眼睑无浮肿 眼球运动自如 结膜无 充血 无水肿 巩膜无黄染 角膜透明 两侧瞳孔等大同圆 对光 反应良好 耳 部 耳部无畸形 外耳道无溢脓 乳突无压痛 无耳垂纹 听力粗测正 常 鼻 部 无鼻翼扇动 通气畅 鼻孔未见血痂 鼻中隔无偏曲 嗅觉无异常 鼻窦无压痛 口 腔 口唇无发绀 无疱疹 齿龈无肿胀 出血及溢脓 舌质红 苔黄腻 伸舌居中 舌肌无震颤 口腔粘膜无溃疡 咽后壁无充血 扁桃 体不肿大 无脓性分泌物 软腭运动对称 悬雍垂居中 颈 部 柔软 对称 颈静脉无怒张 未见动脉异常搏动 气管居中 甲状 腺不肿大 无结节 触痛 未闻及血管杂音 胸 部 胸 廓 无畸形 两侧对称 运动正常 肋弓角约 90 胸壁无静脉曲张及 压痛 双侧乳头对称 肺 脏 视 诊 呼吸运动两侧一致 呼吸动度增强 触 诊 两侧呼吸运动相等 语颤一致无胸膜摩擦感 叩 诊 呈清音 肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间 呼吸移动度 4cm 听 诊 呼吸音粗糙 未闻及异常呼吸音 未闻胸膜摩擦音 心 脏 视 诊 未见心尖搏动 心前区无局限隆起 触 诊 心尖搏动未触及 心前区无抬举性冲动 震颤及摩擦感 叩 诊 心浊音界如附表 锁骨中线距前正中线 9cm 右 cm 肋间 左 cm 2 2 2 3 3 4 5 6 姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124 3 听 诊 心率 67 次 min 律齐 各瓣音区心音正常 未闻及杂音 A2 P2 无心包摩擦音 腹 部 视 诊 腹膨隆 两侧对称 腹壁静脉显露 腹式呼吸消失 未见肠型 蠕 动波及异常 搏动 触 诊 腹壁柔软 中上腹有轻压痛 未触及包块及异常搏动 肝下缘在右 肋缘下 1 5cm 剑突下 3cm 边缘钝 质中 表面光滑 无压痛 脾平卧位未触及 右侧卧位左肋缘下刚触及 双肾均未触及 叩 诊 肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间 上下径全长 13cm 肝脾区均无叩 击痛 无移动性浊音 听 诊 肠鸣音存在 不亢进 未闻气过水声及血管杂音 外阴及肛门 尿道口无溃疡 糜烂及分泌物 肛门无肛裂及外痔 脊柱及四肢 脊柱生理弯曲消失 4 5 6 腰椎椎体压痛 肋脊角无叩击痛 四肢无畸形 下肢无浮肿 无静脉曲张及溃疡 无杵状指 趾 关节无红肿 运动自如 桡动脉 足背动脉搏动存在 神经系统 肢体感觉正常 运动无障碍 肱二头肌腱 三头肌腱 膝腱 跟腱反射正常 巴彬斯奇征阴性 克尼格征阴性 外 科 检 查 外科情况 四肢关节无畸形 活动正常 双下肢无浮肿 肌张力正常 左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口 长约 4cm 深约 1cm 皮瓣供血不足致苍白 肌伸功能尚可无特殊 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断 左手食指中指切割伤