ICU中血液净化的应用指南

ICU中血液净化的应用指南 2010 中华医学会重症分会 血液净化 bloodpurification 技术指各种连续或间断清除体内过多水分 溶质方法的总称 该技术 是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来 血液净化方法有肾脏替代治疗 血液灌流 免疫吸附 内毒素吸附和血浆置换等 每一种血液净化方式都各有特点 且各适用于不同疾病或不同疾病状态 本 指南仅对 ICU中应用最多的肾脏替代治疗 renalreplacementtherapy RRT 进行讨论并提出建议 血液净化概念和常见种类 上世纪 70年代末 RRT 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者 随着技术不断发展 近 30年 RRT 已用于全身过度炎症反应 如严重创伤 重症急性胰腺炎等 脓毒血症 中毒和多脏器功能衰竭等危重 症的救治 另外 对重症患者并发的特殊情况 如严重电解质紊乱 过高热等 RRT 也能显示良好疗效 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用 是 ICU医师应予掌握的基本技术 基于此 国内 ICU有 关专家根据循证医学证据制定本指南 制定本指南的意义 循证医学证据按照 Delphi分级标准 见表 1 循证医学证据时间跨度为 1999年 1月至 2009年 3月 数据主要来自 Medline Evidence BasedMedicineReviews EBMR LippincottWilliams Wilkins LWW 和 万方数据库等 4个数据库 主题词采用以下几个 hemofiltration dialysis renalreplacementtherapy continuousrenalreplacementtherapy criticalillness acuterenalfailure Delphi循证医学分级标准 指导建议分级 A 至少有 2项 级研究结果支持 B 仅有 1项 级结果支持 C 仅有 级研究结果支持 D 至少有 1项 级研究结果支持 E 仅有 级或 级研究结果支持 研究文献分级 大样本 随机研究 结论确定 假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本 随机研究 结论不确定 假阳性和 或假阴性错误的风险较高 非随机 同期对照研究 非随机 历史对照研究和专家意见 系列病例报道 非对照研究和专家意见 第一部分血液净化的相关概念 一 相关概念 血液净化包括 RRT 血液灌流 hemoperfusion HP 及血浆置换 plasmaexchange PE 等 其中 RRT是本指南重点 HP 是将患者血液引入灌流器 受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用 引入灌流 器的血液净化后返回体内的一种治疗方式 目前多用于药物过量或中毒的治疗 PE 是指将患者血液引出 用血浆分离器将血细胞与血浆分离 去除血浆以清除患者血浆中抗体 免疫复合物及毒素等物质 用于 治疗自体免疫性疾病 肝功能衰竭 血液病及甲状腺危象等疾病 下面重点阐述 RRT的有关概念 进一步解释血液净化的具体概念 引入重点讨论 RRT RRT是利用血液净化技术清除溶质 以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 1 基本模式有三类 即血液透析 hemodialysis HD 血液滤过 hemofiltration HF 和血液透析滤过 hemodiafiltration HDF HD 主要通过弥散机制清除物质 小分子物质清除效率较高 HF 主要通过 对流机制清除溶质和水分 对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析 HDF 可通过弥散和对流两种机 制清除溶质 滤过膜的吸附作用是 RRT的第三种溶质清除机制 部分炎症介质 内素素 药物和毒物可 能通过该作用清除 2 3 临床上一般将单次治疗持续时间5mmol L 宜选用碳酸氢盐配方 研 究证明 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 19 级证据 乳酸盐配方 乳酸盐配方经肝脏代谢产生 HCO3 间接补充 RRT过程丢失的 HCO3 乳酸盐配方仅 适用于肝功能正常患者 正常肝脏代谢乳酸的能力为 100mmol h 故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳 酸血症 干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 20 级证据 柠檬酸盐溶液 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生 HCO3 间接补充 RRT过程中丢失的 HCO3 可作为 置换液用于高出血风险患者的 RRT治疗 21 级证据 推荐意见 2 重症患者 RRT的置换液首选碳酸氢盐配方 B 级 三 滤器的选择 滤膜的材料是决定滤器的性能 滤膜分为未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜和合成膜等三大类型 纤 维素膜的价格低廉 但通量低 生物相容性较差 经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善 合成膜具有 高通量 筛漏系数高 生物相容性良好的优点 成为目前重症患者 CRRT治疗中应用最多的膜材料 在市 售商品中有多种合成膜滤器 如聚丙烯腈膜 PAN 聚砜膜 PS 聚酰胺膜 PA 聚甲基丙烯酸甲酯 膜 PMMA 聚碳酸酯膜 PC 等 应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料 滤膜的分类 特点和常见类型 通透性是滤器性能的重要指标之一 同样采用 PA滤膜 通透性高 滤过面积小的滤器与通透性低而 滤过面积大的滤器相比 前者更能有效清除炎症介质 显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖 22 级证据 高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量 其作用与高通透性滤器清除 循环 IL 6和 IL 1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关 23 级证据 血滤器的通透性介绍 高通透性利于清除炎症介质 推荐意见 3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除 C 级 合成膜的吸附作用是 CRRT清除细胞因子的机制之一 但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和 一项使用 PAN膜滤器的研究 24 级 显示 每 3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去 甲肾上腺素用量 另 2项使用 PMMA膜滤器的研究也发现每 24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休 克患者血中炎症介质水平 并改善临床表现 25 26 级 所以感染性休克患者接受 RRT时应当定期更 换血滤器以增加细胞因子的清除 更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降 低效率 合成膜的吸附作用 描述需定期更换滤器 四 管路的预冲与维护 保证体外管路通畅是 RRT顺利进行的关键 为防止血液在管路内凝血 在 CRRT前常采用 5000 10000IU L 肝素生理盐水对血液管路 滤器 置换液 透析液 管路和超滤液管路进行预冲洗 但一 项纳入 11例患者的随机交叉研究显示 用 2000IU L 10000IU L 肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲 洗管路 其血栓发生率无显著差异 28 级证据 由于该研究样本量较小 且未对管路的寿命进行比 较 故不能据此排除肝素预冲管路的效果 体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命 操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施 但 均难达到目的 28 级证据 29 级证据 不仅如此 反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险 管路使用过程中的护理 间断冲洗 推荐意见 4 应用抗凝剂的 CRRT 不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路 C 级 五 置换液输注方式 置换液输注方式有两种 前稀释 置换液和动脉端血液混合后再进入滤器 和后稀释 置换液和经滤器 净化过的血液混合后回流到体内 一般认为前稀释方式滤器寿命较长 而净化血液的效率较低 30 级证据 然而 有研究提示 采取前稀释或后稀释方式输注置换液 对肌酐和尿素氮的清除率无显著差 异 31 级证据 另一项随机对照交叉试验提示 体外管路血栓发生率在前 后稀释方式无显著差异 32 级 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 六 RRT 的抗凝问题 如无出血风险的重症患者行 CRRT时 可采用全身抗凝 对高出血风险的患者 如存在活动性出血 血小板2 APTT 60s 或 24h内曾发生出血者在接受 RRT治疗时 应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 普通肝素抗凝 普通肝素的分子量在 5 30ku 半衰期在 1 1 5h 33 不能被滤器清除 34 可被鱼 精蛋白拮抗 普通肝素抗凝有较高出血风险 诱导血小板减少的风险 heparin inducedthrombocytopenia HIT 且 AT 缺乏的患者不适用 使全身抗凝的临床应用受到一定限制 但 肝素易获得 抗凝效果容易监测 价格低廉 且鱼精蛋白的拮抗作用可靠 因此临床应用较多 1 全身抗凝方案 肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝 故仅适用于无出血风险 无活动性出 血且基线凝血指标基本正常 的患者 一般首次负荷剂量 2000 5000IU 静注 维持剂量 500 2000IU h 35 或负荷剂量 25 30IU kg 静注 然后以 5 10IU kg h 的速度持续静脉输注 36 37 需每 4 6h 监测 APTT 据此调整普通肝素用量 以保证 APTT维持在正常值的 1 1 4 倍 38 肝素抗凝方法和监测方法 推荐意见 5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的 RRT 可采用普通肝素全身抗凝 并依据 APTT或 ACT调整剂量 E 级 2 局部抗凝 对有出血风险的患者可采用局部抗凝 有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿 命 但未被临床研究证实 在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异 39 级证 据 但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短 30 肝素局部抗凝 一般以 1000 1666IU h 滤器前持续输注 并在滤器后按 1mg 100IU 鱼精蛋白 肝素 比例持续输注鱼精蛋白 使滤器前 ACT 250s和患者外周血 ACT 180s 30 39 40 级证据 肝素局部抗凝方法和疗效 低分子量肝素 低分子量肝素由普通肝素水解得到 分子量为 2 9ku 主要由肾脏代谢 静脉注射的半 衰期 3 4h 出血风险较低 常用于全身抗凝 与肝素抗凝效果相比 低分子量肝素的滤器寿命与安全性 都没有显著差别 但费用较高 41 级证据 低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗 a 活性 目标维持在 0 25 0 35IU mL 38 低分子量肝素也可诱发 HIT 因此对普通肝素诱发的 HIT 同样不能 应用低分子肝素 42 级证据 低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异 前列腺素 可用于抗凝的前列腺素主要有 PGI2和 PGE1 因其具有扩张血管而致低血压的作用 故一般 不单独用于重症患者 RRT的抗凝 43 级证据 其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低 44 级证据 为提高抗凝效果 可与肝素联合应用于高凝患者 但不适用于血流动力学不稳定的患 者 前列腺素也可抗凝 但注意血液动力学 柠檬酸钠 柠檬酸钠用于局部抗凝时 一般采用 4 柠檬酸钠溶液 将其输注入体外管路动脉端 在血 液回流到体内前加入钙离子 为充分拮抗其抗凝活性 应使滤器后血液的离子钙浓度保持在 0 25 0 4mmol L 45 46 级证据 文献报道 柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率 47 级证据 因此 有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全 21 级证据 方法和监测以及适应征 推荐意见 6 高出血风险患者 RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度 A级 其他抗凝剂 其他抗凝剂 如磺达肝素 达那肝素 水蛭素 阿加曲班和萘莫司他等 主要用于 HIT患者的抗凝 无抗凝剂的 RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂 CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路 置换液前稀释和高血流量 200 300mL min 以减少凝血可能 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比 既不影响管路寿命 又不增 加出血风险 48 级证据 在 APTT延长和 或 血小板缺乏的高危出血患者中 采用无抗凝策略可获 得与 LMWH 肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命 49 级证据 50 级证据 无抗凝的指征 方法和疗效 推荐意见 7 高出血风险患者的 CRRT建议局部抗凝 如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略 D级 第三部分 CRRT治疗决策 一 治疗指征 ICU病房采用 CRRT的目的主要有两大类 一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损 害的重症状态 主要用于器官功能不全支持 稳定内环境 免疫调节等 两大类 二 治疗时机 模式和剂量 急性肾功能衰竭 1 治疗时机 2000 年初期 Ronco 和 Bellomo 51 52 提出 ARF的指征包括 非梗阻性少尿 UO 200mL 12h 无尿 UO 50mL 12h 重度代谢性酸中毒 pH30mmol L 药物应 用过量且可被透析清除 高钾血症 K 6 5mmol L 或血钾迅速升高 怀疑与尿毒症有关的心内膜炎 脑 病 神经系统病变或肌病 严重的钠离子紊乱 血 Na 160mmol L或39 5 病理性凝血障碍需要大量血制品 符合上 述标准中任何 1项 即可开始 CRRT 而符合 2项时必须开始 CRRT 但是 上述建议没有确切的循证医学 依据 多数文献认为早期行 RRT治疗可能是有益的 但 早期 的标准并不一致 RIFLE 分级标准诞生后 赞同采用该标准定义 ARF的越来越多 有可能从中为早期 RRT提供可用的方案 53 专家建议指征 尿量和肌酐是 RIFLE分级采用的两个指标 采用尿量和 或 肌酐作为指标决定 RRT时机究竟孰优 孰劣 尚无定论 根据一项对 560名肾脏病和 ICU专家的问卷调查发现 接近一半的专家将单纯的少尿 作为 RRT开始的指征 54 Bou manC 等对合并 ARF的重症患者 n 106 例 进行的 RCT研究显示 早期血 滤组 持续少尿 12h 的 28d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组 尿素 40mmol L 和 或 氧合指数 150mmHg PEEP10cmH2O 的差异无统计学显著性意义 55 级证据 该研究的晚期血滤组有半数患 者血清 BUN水平未达 40mmol L 由于肺部原因而不得已提前行 CVVH 这一设计中的缺陷可能是影响结果 的重要原因 即便如此 至少表明早期血滤未引起存活率降低 在一项心脏手术后接受 CVVH治疗的回顾 性队列研究中观察到 以利尿剂应用后 8h内尿量少于 100ml为指标行 CVVH的早期组住院死亡率低于晚 期 无论尿量多少 BUN 30mmol L Cr 250 mol L 或胰岛素 葡萄糖治疗后血 K 仍 6mmol L CVVH 治 疗组 提示以少尿为指标的早期 CVVH有利于改善预后 56 级证据 Demirkilic 的历史性回顾研究也 得出相似的结论 他在 1992年到 1996年期间 将心脏手术后血肌酐超过 443 mol L 或应用葡萄糖 胰 岛素后血钾仍超过 5 5mmol L 而无论尿量多少作为 CVVHDF的指征 而在 1996年至 2001年期间 以术 后连续 8小时尿量少于 100ml 给速尿 50mg无效即行 CVVHDF 结果发现 后组开始 CVVHDF治疗的时间 明显提前 ICU 留滞天数 病死率和住院病死率 平均住院天数均显著缩短 57 级证据 然而 最近 也有研究者用血肌酐值作为指标 结果显示 血肌酐 309 mol L 时接受 RRT治疗 其疗效显著好于血 肌酐 309 mol L 接受 RRT的患者 58 级证据 以 BUN作为 RRT开始指标的创伤患者 n 100 回顾 性研究表明 早期组 平均 BUN15mmol L时接受 RRT 的存活率高于晚期组 平均 BUN43mmol L时接受 RRT 39 vs20 然而两组患者接受 RRT前肌酐水平无差异 显然与前一研究持有不同的观点 59 级 以肾衰时间为指标的研究 显示肾衰发生时间5 天 接受 RRT治疗的效果 不一而足 采用何种指标 如何界定 仍无结论 然而 所有研究结果都认定早 接受 CRRT的疗效优于晚接受治疗 60 定义早期 RRT的指标 尿量 BUN Cr 和时间 推荐意见 8 急性肾功能衰竭发生后 宜尽早行 RRT治疗 D 级 2 模式选择 ICU病房采取的 RRT模式主要有 CVVH CVVHD CVVHDF 等连续模式和 IHD等间断模式 瑞典一项 ARF的多中心回顾性队列研究中 采用 CVVH治疗的 ARF患者同 IHD组相比 尽管死亡率没 有差异 但是肾功能恢复率前者显著增高 61 级证据 而且 CVVH更适合热卡需求高 血液动力学不 稳定的患者 而 IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物 62 级证据 Augustine 等在一项 80 例并发 ARF重症患者的 RCT研究中证明 同样 CVVHD较 IHD在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效 只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异 63 级证据 上述 3个研究比较了单一清除溶质机制对 预后的影响 结果发现 模式对死亡率无影响 CRRT 在肾功能恢复率 稳定血液动力学和清除过多的体 液方面更加有优势 Mehta 则比较了 CVVHDF和 IHD的疗效 结果发现 肾功能恢复率无差异 然而接受 了足够治疗剂量的存活患者 CVVHDF 的肾脏功能完全恢复率 92 3 显著高于 IHD 59 4 进一步交叉 试验显示 先接受 CVVHDF再接受 IHD治疗的患者肾脏完全恢复率 44 7 显著高于先接受 IHD再接受 CVVHDF的患者 6 7 64 级证据 Jacka 的研究也得出相同的结论 CVVHDF 的肾功能恢复率 87 5 显著高于 IHD 35 7 65 级证据 另外一项研究显示 尽管两个模式的 28天 60 天和 90天生存率 肾脏支持时间 ICU 留置时间和住院天数无差异 但是 CVVHDF低血压的发生率低于 IHD 66 级证据 2002年 Kellum 67 级证据 的研究是唯一认为 CRRT可以降低 ARF患者死亡率的荟萃分析 在对 疾病的严重度和研究质量进行调整后 显示 CRRT的死亡率显著低于 IRRT 在其中 6个疾病严重度相似的 研究中 CRRT 死亡率也显著降低 同一年 Tonelli的荟萃分析却得出不同的结论 CRRT 与 IRRT的存活 率无差异 68 级 其后随着新的研究出现 2007 年后的 3个荟萃分析都显示 CRRT与 IRRT不影响 ARF患者预后 69 71 级 上述循证医学证据显示 虽然 CRRT和 IRRT在对 ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异 但 CRRT 在肾功能恢复率 稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于 IRRT 因为 ICU的患者往往伴有血液 动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留 所以重症患者 ARF的治疗推荐 CRRT 比较 CRRT和 IRRT的优缺点 CVVH 优于 IHD CVVHDF 优于 IHD CRRT 优于 IRRT 尽管生存率无影响 但是 CRRT在肾功能恢复率 稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于 IRRT 推荐意见 9 重症患者合并 ARF的肾替代治疗模式推荐 CRRT D 级 持续低效血液透析 Slowextendeddailydialysis sustained low efficiencydialysis SLED 是近来 发展起来的一个模式 2004 年 Kumar 研究发现 SLED 在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比 CVVHD更有效 15 72 而且 SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于 CVVHD 但是循证医学证据较少 其对重症患者的疗效难以肯定 介绍一种较新的模式 SLED 3 治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对 CVVH CVVHDF 和 IHD 分别观察 CVVH CVVHDF 和 IHD的治疗剂量 1 CVVH治疗剂量 在 Ronco等一项多中心 大样本 425 例 ARF患者 的 RCT研究中 按 CVVH的剂量将患者分为 20ml kg h 35ml kg h 45ml kg h3 组 采用后稀释法 结果发现 20ml kg h组的患者存活率显著低于 后 2组 提示 ARF患者的 CVVH治疗剂量不低于 35ml kg h 4 级证据 另一项 RCT交叉研究比较了 11例感染性休克并发 ARF的患者 也发现高剂量 CVVH 6L h 可以降低去甲肾上腺素的用量 也更容易 维持平均动脉压在目标水平 73 目前 ARF 接受 35ml kg h 的 CVVH治疗剂量已被广泛接受 CVVH的治疗剂量不低于 35 推荐意见 10 重症患者合并 ARF时 CVVH 的治疗剂量不应低于 35ml kg h B 级 2 CVVHDF治疗剂量 CVVHDF系利用对流与弥散清除溶质 其治疗剂量与单纯 CVVH的治疗剂量不能等同 206例 ARF重症患者的 RCT研究显示 在 CVVH 1 2 5L h 25ml kg h 基础上加 1 1 5L h透析剂量的 CVVHDF 42ml kg h 其 28天 90 天生存率显著高于单纯 CVVH 75 I级证据 这个研究的缺点是两个 不同模式下比较治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论 2008 年的一项 RCT 1124例 研究探讨了治疗剂量对预后影响 结果显示 接受加强治疗剂量 35 8ml kg h 患者的 60天 死亡率与标准治疗剂量 22ml kg h 的患者无显著差异 51 2 vs48 然而 这些患者接受的 RRT模式不 同 血液动力学稳定的患者接受 IHD 不稳定的患者接受 CVVHDF或 SLED 76 I级证据 该研究纳入的 均是重症患者 而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的 所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能 排除受此影响 故其证据力度明显降低 Tolwani 研究 200 例 比较 CVVHDF不同治疗剂量的效果表明 35ml kg h治疗剂量的 30天存活率 49 与 20ml kg h的存活率 56 无统计学差异 高治疗剂量患者的 院内存活率和肾功能恢复率 69 与标准治疗剂量 80 无统计学意义 77 级证据 所以 高治疗剂 量的 CVVHDF是否有利存在争议 不同模式进行比较治疗剂量 不恰当 同一模式比较剂量对存活率无差异 3 IHD 血液透析的治疗剂量用尿素清除指数 Kt V表示 K 是尿素清除率 t 是治疗时间 V 是分布容积 6 146例重症患者伴肾衰的 RCT研究显示 78 I 级证据 每天接受 IHD可更好的控制氮质血症 多元回归 分析显示 低频次的 IHD是死亡的独立危险因素 每天接受 IHD治疗的患者 其存活率显著高于隔天治 疗患者 35ml kg h 的 CVVH治疗剂量相当于单次 IHD1 4Kt V day 7 虽然上述研究支持高治疗剂量 IHD 可以改善 ARF患者预后 但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据 IHD治疗剂量表示方法 无合适剂量推荐 全身感染 治疗指征 血液滤过可以清除过多的炎症介质 因此已用于全身感染的治疗 79 81 但是支持这一观点的多数 文献是非对照研究 需进一步 RCT研究 82 2002 年 RoncoC 等 74 级证据 认为 CVVH 并不能作为 感染性休克的辅助治疗 除非伴有 ARF 最近对 80例全身感染伴多器官功能障碍患者的 RCT研究显示 83 级证据 小剂量 25ml kg h CVVH 治疗组病情反而恶化 发生功能障碍的器官数比对照组多 但是 高剂量 CVVH是否有益未进行研究 这两个研究是 CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果 而提高治疗 剂量或加用透析则显示出良好疗效 接受 HVHF治疗的 20例感染性休克患者 血液动力学 组织灌注和 酸碱平衡紊乱均显著改善 且住院死亡率较预测死亡率 APACHEII 和 SOFA系统预测死亡率 显著降低 84 级证据 烧伤伴全身感染患者随机接受 CVVHDF治疗可显著降低血内毒素 TNF alpha IL 1beta IL 6 和 IL 8的水平 然而住院时间 死亡率并无显著差异 85 级证据 Bellomo 等专家提 出 高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 86 87 认为 HVHF是全 身感染 感染性休克和 MOF的辅助治疗手段 79 88 基于目前的认识 全身感染患者采用高治疗剂量的 血液滤过对改善预后是有益的 血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗 发现 HVHF是有益的 模式 采取 RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度 以降低其对机体的损伤 应采取以对流 机制为基础的模式 有研究表明 33 例全身感染患者随机分为 6hCVVH组 35ml kg h 和 6hHVHF组 100ml kg h 结果发 现 HVHF 通过清除感染性休克患者血清内 IL 6 IL 1 等炎症介质显著改善 SOFA和住院天数 其疗效优 于常规的 CVVH 89 级证据 这个研究表明 尽管两个模式的机制均为对流 然而剂量的差异带来疗 效的不同 另外一项前瞻 国际性和非随机研究 84 级证据 也支持 HVHF可以治疗全身感染 给予单 次 12小时 HVHF治疗后 20 例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者 血液动力学 组织灌注和 酸碱平衡均显著改善 且住院死亡率较预测死亡率 APACHEII 和 SOFA系统预测死亡率 显著降低 除 HVHF外 血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比 CVVH更加显著的疗效 90 级证据 上述的 研究均表明 有效清除炎症介质是 RRT治疗全身感染的主要机制 因此理论上讲 能有效清除炎症介质 的所有模式均可达到治疗目的 HVHF 通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和 提高生存率 86 87 因此其可作为全身感染 感染性休克和 MOF的辅助治疗手段 79 所有证据均提示 HVHF有效 剂量 RRT能否改善全身感染的预后 主要与其清除炎症介质的能力有关 这不但与模式有关 治疗剂量也 是影响因素之一 接受 100mL kg h超高治疗剂量的患者 其 SOFA评分和住院天数显著优于接受 35mL kg h治疗剂量 的患者 89 级证据 另外 20例难治性高心排量感染性休克 去甲肾用量 0 3 g kg min 乳酸酸中 毒 患者的研究发现 12 小时的 HVHF 100ml kg h 可以显著降低去甲肾上腺素用量 血乳酸水平 心率 和提高血 pH值 且住院死亡率显著低于预期值 84 级证据 100ml kg h 的治疗剂量需要至少 300ml min的血流量才能达到 这难以在临床工作中实现 为此人们对较低治疗剂量进行研究 80 例全 身感染患者的回顾性对照研究 80 级证据 首先采用 6小时 HVHF 45ml kg h 然后为常规 CVVH 为排除体液负平衡对预后的影响 均采用等容血滤 结果发现 全身感染患者氧合指数 平均动脉压和 去甲肾上腺素用量均显著改善 28 天生存率显著提高和 ICU留滞时间明显缩短 全身感染的常用治疗剂 量有 35L 4h 87 级证据 40 60ml kg h 86 85ml kg h 6 8hHVHF 后再给与 CVVH16 18小时 79 级证据 和 100ml kg h 12h 84 均可显著改善感染性休克患者的血流动力学 降低去甲腺上腺素的 应用剂量和提高生存率 上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染 感染性休克有一定的疗效 但还需要更强的循证医学依 据 目前文献报道的 HVHF治疗剂量范围较大 最低的采用 45ml kg h 最高在 100ml kg h 高剂量效果好 目前文献的高剂量范围在 45 100 推荐意见 11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 建议剂量不低于 45ml kg h D 级 全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 早期和创伤早期是全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 的常见病因 血液滤过的目的是为调控过度全身炎症 反应 重症急性胰腺炎早期 时机与指征 血液滤过用于 SAP的治疗获得一定疗效 然而不同研究者存在差异 原因主要在于血滤开始的时机 以及患者的选择不同 并非所有 SAP患者均可接受血滤治疗 一项 20例患者小样本 RCT研究 91 级证据 入选标准包括发病 72小时内 暂无手术指征 APACHE 8 分 随机分为血滤组和非血滤组 血滤持续时间为 4 12h 结果发现 血滤组患者的腹痛 压痛和腹胀时间明显缩短 P50ml kg h 的治疗剂量 持续 48 96小时获得显著疗效 99 级证据 均为高剂量 但由于未按照体重计算 难以推荐 ml kg h 推荐意见 14 血液滤过用于 SAP患者辅助治疗时 可采用高治疗剂量 D 级 创伤 创伤早期往往并发 SIRS 29 例创伤患者随机分为 CVVH组 创伤后 12小时内 和对照组 14 例 血滤 组血皮质醇含量 IL 6 显著低于对照组 P 0 001 患者的临床症状显著缓解 因此 CVVH是通过有效清 除应激激素而降低应激反应 100 级证据 24 例无 ARF的创伤患者随机对照研究显示 预防性血液滤 过并不影响疾病严重度 可提高心输出量和组织氧摄取 因此 CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意 义 101 级证据 创伤病人早期应用 CVVH有临床意义 心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤 术后常并发前负荷过多 急性肾功能损伤以 及高钾血症和 或代谢性酸中毒等 氮质血症和液体过负荷是常见并发症 积极地接受 CRRT CVVH CVVHDF CVVHD 治疗的患者 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 102 若并发 ARF 其死亡率极高 尽快接受 CVVH治疗的存活患者 肾脏功能可完全恢复 回顾性非对照研究 发现 心脏外科手术合并急性肾衰患者 血滤前肌酐水平 295mmol L 血滤开始平均间隔为 50小时 血滤 持续时间平均 6 4天 出院前平均肌酐 168mmol L 有 2 2 的患者需要长期肾脏替代治疗 103 CPB 体 外循环 术后出现尿量开始减少 液体过负荷等需要尽早接受 RRT治疗 104 心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 重度血钠异常 严重血钠异常 RRT的介入时机仍不十分明确 研究表明 重度低钠血症发生 38 48小时内接受 CVVH 治疗 Glasgow 评分和 APACHE 评分均获得显著改善 105 另外几项报道显示 发生高钠血症 24 48小 时后接受 CRRT治疗也可获得显著疗效 且未发生并发症 106 107 这两个研究均是在血钠发生异常 24 小时以上接受了 CVVH 但并不是说 24小时可作为界限 原则上 重度血钠异常经过合理的治疗无效即应 血液滤过 不但可以直接调节血钠水平 还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常 高钠和低钠血症均可接受 RRT治疗 但时机难定 RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内 否则将引起严重的并发症 急 性低钠血症 48 小时内血钠降至 120mmol L以下 若有癫痫发作 则应在 1小时内提高血清钠 5mmol L 然后以 1 2mmol L h的速率将血钠提高到 130mmol L 然后维持在 130 135mmol L水平 治疗 慢性低钠血症时 第一个 24h内血清钠上升速度不能超过 12mmol L 此后每 24h不超过 8mmol L 超越 此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变 108 109 治疗高钠血症时 血钠降低的幅度应限制在每 24小时降低 10 以内 以避免脑水肿和颅内高压 严格控制血钠变化速率 RRT的各种模式均可用于血钠的调控 CVVHDF 调整血液内 Na K HCO3 浓度正常化比 IHD更加有 效 110 级证据 这对患者并不一定有利 血钠变化速率较快可引起并发症 回顾性对照研究发现 CVVH和 CVVHDF均可以调整血钠异常 CVVHDF 较 CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围 105 111 级证据 CVVHDF 调整血钠速率较快 应注意 顽固性心力衰竭 当药物治疗无效时 RRT 也可用于顽固性心力衰竭 小样本 RCT研究显示 112 级证据 血滤组 治疗的患者 体重 血尿素氮显著降低 左心射血分数和尿钠均显著增加 200 例患者的 RCT研究 113 级证据 显示 治疗 48小时后 血滤组的体重降低 5 3 1kgvs3 1 3 5kg p 0 001 和液体净丢失量 4 6Lvs3 3L p 0 001 显著高于利尿组 呼吸困难评分无差异 90 天时 患者再入院接受血滤治疗率显 著降低 18 vs32 p 0 037 治疗期间两组患者死亡率相同 根据上述文献 顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗 停止指征的循征医学证据较少 只要 心衰症状改善和治疗目的达到 即应停止血滤 顽固性心衰可采取 RRT辅助治疗 推荐意见 15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 B 级 横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征 病毒性肌炎 他汀类药物 结缔组织病以及过度运动等所导致 临床 特点有血清磷酸肌酶升高 血和尿中的肌红蛋白阳性 伴肌痛 肌紧张和注水感 黑色尿 肌肉触痛和 肿胀 并可出现皮肤压迫性坏死 横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤 尤其是对肾脏损伤最为严重 故 对此类患者 即使无 ARF的发生 也需要尽早接受 RRT的治疗 尿 pH 5 6的环境下 进入肾小管的肌红 蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性 同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起 ARF 横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗 血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液 114 II级证据 Naka 报道 115 V 级证据 超高通量滤器可在 48小时内将血肌红蛋白浓度从 100000 g L 降至 16542 g L 疗效显著高于常规滤器 血液滤过可加快肌红蛋白清除 推荐意见 16 横纹肌溶解患者 应尽早采取血液滤过治疗 C 级 中毒 有植物毒素 如蝇蕈毒素 动物毒素 如蛇毒 细菌毒素和各类农药以及医用药物 多种血液净化 模式可用于上述物质中毒后治疗 1 血液灌流 HP HP 是一种新的血液净化系统 该系统采用动脉血液体外分流的技术 动脉血流入 灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理 灌流后的血液再经管道返回静脉系 统 血液灌流依赖于吸附剂 酶 活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理 116 117 介绍 HP 特点 CRRT CRRT 在中毒治疗中有一定的作用 可采用的模式有 CVVH 毒鼠强 118 低流量血液透析 如丙戊酸钠中毒 119 血液透析序贯 CVVHD 如金属锂中毒 120 高效血液透析 万古霉素过量 121 CAVHD 如乙二醇中毒 122 等 由于中毒患者的救治需要紧急进行 因此难以进行对比研究 文献多是 病例报道 多种毒物的清除模式 第四部分治疗过程中的监测和并发症处理 一 监测 血流动力学 重症患者 RRT过程中易发生血流动力学不稳定 特别是 IHD治疗时发生率更高 CRRT过程中 平均动脉压 MAP 和全身血管阻力可逐渐升高 同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液 循环 从而保持正常的前负荷 重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡 但是在负水平衡开始过程中必 需密切监测血流动力学 防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注 一般需要持续监测神志 心率 律 血压 CVP 每小时尿量等临床指标 严重 SIRS Sepsis 伴血流动力学不稳定者 RRT全过程 需血流动力学监测 以便及时给予相应处理 血液动力学监测的理由 IHD 可有低血压 负水治疗 体液量监测 CRRT 过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率 严重的体液潴留 或正水平衡可导致死亡率升高 而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏 Vincent 等在 24个欧洲国 家的 198个 ICU进行的回顾性观察显示 ICU 病死率除与 sepsis的发生率相关外 还同年龄和正水平衡 密切相关 123 美国一项儿科 ICU单中心回顾性研究中观察到 CRRT 治疗前液体过负荷越重 死亡率越 高 这意味着液体过负荷对预后有重要影响 124 基于以上基础 该中心应用利尿剂 小剂量多巴胺及 RRT策略控制并发 ARF的干细胞移植儿童的液体量 观察发现有效纠正液体过负荷可降低病死率 125 因此 RRT 过程中 在维持生命体征稳定的前提下 应控制液体入量 避免体液潴留 正水平衡病人死亡率高 凝血功能监测 RRT 应用抗凝剂时易发生出血 应密切观察患者皮肤粘膜出血点 伤口和穿刺点渗 血情况 以及胃液 尿液 引流液和大便颜色等 定期行凝血的化验检查 以便及时调整抗凝方案和发 现 HIT综合征 不抗凝患者 随着 RRT的进行 凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血 通过监测凝 血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂 RRT过程中凝血发生动态变化而需检测 抗凝剂 HIT 无抗凝后凝血恢复 RRT 中血电解质和血糖监测 RRT 过程中可能出现电解质 酸碱紊乱 应定期监测 重症患者本身 常存在应激性血糖升高 在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖 而一项回顾性研究表明 采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖 126 因此 应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方 案 血糖和电解质在 RRT过程中变化较大 二 并发症预防和处理 RRT治疗可有下述 4大类并发症 抗凝相关并发症 如出血 胃肠道 穿刺点 尿道 和 HIT 血管导管相关并发症 如全身感染 栓塞 动静脉漏 心律失常 气胸 疼痛 管路脱开 血管撕裂等 体外管路相关并发症 如膜反应 缓激肽释放 恶心 过敏反应 气体栓塞 治疗相关并发症 如 低温 贫血 低血容量 低血压 酸碱 电解质异常 低磷血症 低钾血症 酸中毒 碱中毒 代谢 脂质 药物相关 药物动力学改变等 下述严重并发症应及时处理 常见并发症描述 4 大类 低血压 低血压是血液透析模式下的常见并发症 血液滤过时少见 与膜相关的缓激肽激活 补 体系统激活有关 另外过敏反应也是导致低血压之一 127 128 这可以采用生物相容性高的滤器或透析 器加以避免 血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一 低血压原因和处理 感染 管道连接 取样 置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因 最为严重的是透析液或 置换液被污染引起严重的血流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施 导管穿刺处的血肿可并发感 染 应积极预防 密切监测 及时发现 良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症 的关键 感染的预防 血小板降低 CRRT 可引起血小板降低 严重者需中止 RRT治疗 MulderJ 研究显示 血流速度越 快 血小板黏附越少 因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附 129 血流速率与血小板关系 第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持 血液净化过程中 不但有害物质被清除体外 而且机体原有的电解质 蛋白质或氨基酸以及药物等 也可被清除体外 这从某种程度上也影响了患者的整体治疗 因此在 RRT前 治疗过程中 治疗后均应 密切监测和处理相应问题 CRRT 时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸 糖及微量元素的丢失 丢失量 报导不一 可能与超滤液中糖的含量 置换液与血浆浓度梯度 CRRT 通透量诸因素有关 因此 营养的 补充应考虑 CRRT相关的营养丢失 一 蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为 0 2g 大约 10 15g day 需要 RRT治疗的 ARF重症患者应当补充 1 5 2 5g kg d的蛋白 目的在于维持正氮平衡 营养途径可首选肠道 若达不到营养目标或肠道不能启 用 可给与静脉营养 130 131 主要介绍氨基酸和蛋白质丢失量以及如何补充 二 药物剂量调整 RRT过程中 药物清除率与肾脏 CRRT 其他器官代谢等三个因素相关 在 CRRT开始给予负荷剂量 后 药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整 132 药物的筛漏系数 Sievingcoefficient SC 在不同 RRT模式下各异 而药物的清除效率与渗漏系数相关 SC UF A V 2 UF 代表超滤液内 的药物浓度 A 是动脉内药物浓度 V 是静脉内药物浓度 RRT 过程中 动脉和静脉内的药物浓度不同 为更加精确计算 SC 取动脉和静脉浓度的平均值 RRT中药物浓度变化和计算方法 抗生素是重症患者治疗中最常用的药物 IRRT 持续时间较短 对药物的影响较小 因此文献报道较 少 大多数文献主要研究 CRRT时的抗生素剂量调整 接受 CRRT治疗的重症患者 其药代动力学非常复 杂 有多个因素影响清除率 而根据这些参数推荐一个统一的抗生素治疗剂量也非常困难 蛋白结合率 低的抗生素容易被 CRRT清除 同样 容易穿透组织且与组织结合的抗生素具有较大容积分布 CRRT 清除 也较少 另外 全身感染本身也可以增加抗生素的容积分布而半衰期延长 从而改变多种抗生素的蛋白 结合 CRRT 的机械因素也可影响药物清除率 血流速率和透析液速率的升高可改变跨膜压而增加药物的 清除率 滤膜孔径大小与 CRRT药物清除率成正比 因此 疾病状态 药物和 CRRT的机械因素显著降低 了常规药代动力学计算公式决定抗生素剂量应用的可能性 133 下面是接受 CRRT治疗患者常用抗生素 的药代动力学和药效学 134 仅供参考 抗生素在 RRT过程中影响因素 表 2各种 IRRT模式的要点和主要特点 治疗原理 血流量 置换 透析 液速率 对流 弥散 滤器 超滤系数 Qb mL min Qf mL kg h Qd mL min 主要特点 IHD 低 高 低通量 200 250 无 500 小分子溶质清楚快 但不利于中分子清除 易发生低血压 SLED 低 高 低通量 200 无 35 10 20 中 小分子溶质清除 能力强 注 1 高通量滤器 Lp 20 低通量滤器 Lp 10 Lp 即单位面积膜超滤系数 单位为 mL h mmHg m2 置换 透析 液速率和血流速率可根据实际情况调整 QbQfQd 表 3各种 CRRT模式的要点和主要特点 治疗原理 血流量 置换 透析 液速率 主要特点 对流 弥散 滤器 超滤系 数 Qb mL mi n Qf mL kg h Qd mL min CAVH 高 低 高通量 50 100 8 20 无 血流动力学稳定 可 连续清除水分和溶质 但溶质清除效率低 动脉护理困难 CVVH 高 低 高通量 100 200 35 无 血流动力学稳定 可 连续有效清除水分和 溶质 CAVHD 低 高 高或低 通量 50 100 无 10 20 设备简单 溶质清除 率低 CVVHD 低 高 高或低 通量 100 200 无 10 20 中分子溶质清除效率 低 CAVHDF 高 高 高通量 50 100 35 10 20 利于中 小分子溶质 清除 CVVHDF 高 高 高通量 100 200 35 20 40 中 小分子物质清楚 效率高 A VSCUF 低 低 高或低 通量 50 100 无 无 溶质清除效率低 V V SCUF 低 低 高或低 通量 50 200 无 无 溶质清除效率低 注 1 高通量滤器 Lp 20 低通量滤器 Lp 10 Lp 系单位面积膜超滤系数 单位为 mL h mmHg m2 置换 透析 液速率和血流速率可根据实际情况调整 Qb Qf Qd