20项护理技术操作规程及评分标准

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第46页 共46页东莞石龙华泰中西医结合医院护理技术操作规程及评分标准目 录1、 无菌技术（铺无菌盘）2、 皮内注射术3、 肌内注射术4、 静脉留置针技术5、 吸痰6、 氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）7、 口腔护理8、 生命体征测量技术（体温 脉搏 呼吸测量）9、 生命体征测量技术（无创血压测量）10、 徒手心肺复苏术11、 电除颤技术12、 鼻饲（肠内营养）13、 更换引流袋/瓶技术14、 导尿术15、 灌肠术（大量不保留灌肠术）16、 胃肠减压技术17、 胸腔闭式引流管的护理18、 痰标本采集法19、 轴线翻身法20、 血糖检测技术无菌技术（铺无菌盘）【护理目标】 正确使用无菌巾布置无菌盘（区域），形成无菌区，短期内放置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域与无菌物品的无菌状态。【操作重点步骤】1 严格遵循无菌技术操作原则。2 操作区宽敞、清亮、明亮。治疗盘清洁、干燥。3 按无菌操作技术，取出无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘。铺好的无菌盘上下层无菌巾的开口边缘应对齐并向上折叠盖严。4 往无菌盘里摆放无菌物品放置有序，方便取出。摆放时不可触及或跨越无菌区，并保持无菌盘于腰平面至视野之内。5 铺好的无菌盘在4h内使用。无菌盘使用后即需更换。6 使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。非一次性使用医疗物品由消毒供应室集中处置。治疗巾由洗衣房集中清洗。【结果标准】1铺盘方法正确，无菌面没有被污染。2污染的无菌盘得到及时更换。3操作过程符合无菌技术操作原则。【相关链接】无菌治疗巾包内治疗巾的折叠方法：1 纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外。2 横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次。【实施要点及评分标准】 操作项目操 作 内 容标准分操作目的将无菌巾铺在干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。4评估内容操作环境是否符合要求。实施要点操作要点86仪表：符合要求。4操作用物：治疗盘2个，无菌持物钳，无菌物品，无菌包（内有无菌巾数块，灭菌指示卡，包外贴化学指示胶带），记录卡2张，弯盘，清洁抹布。6操作步骤： 1评估环境。4 2备清洁干燥的治疗盘和治疗台，放治疗盘于适当处。2 3洗手，戴口罩。4 4检查无菌包有无松散、潮湿、破损，消毒指示胶带有无变色及是否在有效期内。6 5打开无菌包： 解开无菌包系带，挽活结。 用手依次打开无菌包外层包布的外、左、右角。 取无菌钳，用手打开外层包布的内角，用无菌钳依次打开内层包布的外、左、右、内角。 检查灭菌指示卡有无变色。 10 6用无菌钳取无菌巾一块，放于治疗盘内。6 7用无菌持物钳依次还原内层包布的内、右、左、外角，无菌持物钳放回无菌容器内。6 8用手还原无菌包外层包布的内、右、左、外角，按“一”字型包好无菌包。4 9双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内。6 10将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠，开口边向外，无菌面向上，备无菌盘内物品。6 11双手捏住无菌巾上半层两角外面，上下边缘对齐盖好无菌物品。6 12折叠无菌巾边缘（将开口处向上翻折两次，两侧向下翻折一次）。4 13记录备盘时间、内容物及责任人，并记录开包时间、剩余物品及责任人。4 14将无菌包放于同类物品的最前面，以便优先使用，有效期为24小时。4 15处理用物。2 16洗手，取口罩。2操作速度：完成时间限5分钟内。注意事项1铺无菌巾的区域必须清洁干燥。2避免无菌巾潮湿、污染。3手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面。4注明铺无菌盘的日期和时间，无菌盘有效期不超过4小时。4综合质量评分A 6分； B 4分；C 2分；D 0分6综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.一般违反操作原则: 扣5分7.严重违反操作原则: 扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分皮内注射术【护理目标】遵医嘱对患者进行药物过敏试验。操作规范、过敏试验结果准确、确保患者安全，准确判断过敏试验结果和正确处理过敏反应，并将操作不适感降低到最低限度。【操作重点步骤】1 严格遵循查对制度、无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。2 评估患者过敏史、用药史、家族史，进食情况等。如有青霉素过敏史者则停止该项试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。3 备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态，如青霉素过敏试验必须备0.1%盐酸肾上腺素等。4 皮试液现配现用。5 患者不宜空腹时进行皮试，皮试后20min内不得离开病房或注射室。6 正确判断皮试结果。7 密切观察病情，及时处理各种过敏反应，若发生过敏性休克应就地抢救。8 详细记录皮试结果。对皮试结果阳性者，应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理记录单/门诊病历上用红笔加以注明，并将结果告知患者及其家属。【结果标准】1 患者/家属对所作解释工作表示理解。2 操作规范、未给患者造成不必要的损伤。3 给药时间正确、剂量准确。4 准确判断及记录试验结果，及时正确进行抢救或处理。【实施要点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目的常用于各种药物过敏试验、预防接种或作为局部麻醉的起始步骤。1评估患者1 询问了解患者的身体状况、意识状态。2 评估患者局部皮肤状况：药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种也可选在上臂三角肌下缘。3 向患者解释皮内注射的目的，取得患者配合。实施要点操作要点90仪表：符合要求。5 操作用物：1 基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2 注射盘：70%酒精、棉签、弯盘，做过敏试验时另备抢救盒（0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性注射器）。3 其他：1ml一次性注射器、注射单及药液。10操作步骤： 1核对床号、姓名，评估病人，询问有无药物过敏史，向病人做好解释，以取得病人配合。4 2洗手，戴口罩。备齐用物。33在治疗室备药取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘内。按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。弹下安瓿颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。检查一次性注射器有效期，包装是否完好。核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。3334355 4整理治疗台。2 5携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。4 6选择注射部位，用75%酒精消毒皮肤。3 7再次核对。排尽注射器内空气，调整针尖斜面。3 8左手绷紧前臂内侧的皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5角刺入。5 9待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器。左手拇指固定针栓，右手推注入药液0.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出针头。6 10再次核对，记录时间。3 11皮试1520min后观察结果。5 12向病人交待如有不适随时告知，询问病人需要，整理床单位。3 13处理用物。3 14洗手，取口罩。2 15观察反应并记录结果。3操作速度：完成时间限10分钟内。5注意事项1 严格执行查对制度和无菌操作原则。2 作药物过敏试验前应详细询问用药史与过敏史。3 忌用碘类消毒剂，以免影响对局部反应的观察。4 保证进针角度的准确及注入的药量准确；如对结果有怀疑，应在另一侧前臂皮内注入0.1ml生理盐水做对照试验。4综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣2分3.操作程序按各项实际分值评分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.违反无菌操作原则或注射原则一次: 扣5分6.认真执行三查七对，违反一项: 扣5分7.药物过敏试验前，必须先询问过敏史，未询问：扣5分8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分肌内注射术【护理目标】遵医嘱对患者肌内注射。确保注射安全，操作规范，并将操作不适感降低到最低限度。【操作重点步骤】1 严格遵循查对制度，遵循无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。2 评估患者病情、用药史、注射部位皮肤情况、药物的作用等。3 告知药物相关知识及注射的配合技巧、注意事项。4 选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。5 掌握进针深度，对消瘦者及小儿应减少刺入的深度。一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位，并尽快用止血钳将断端取出。6 进针后回抽无回血方可推注药液。7 注射时掌握无痛注射技巧：取适当体位，放松局部肌肉，分散注意力；注射时二快一慢；对刺激性强的药物（如钾盐、药液量过大或pH值过高或过低的药物）应选择长型的针头，进针要深，推药速度要慢；多种药物同时注射，应先注入无刺激性或刺激性小的药物。8 注射中、注射后观察患者反应、用药效果及副作用等。【结果标准】1 患者/家属对所作解释工作表示理解。2 操作规范，未给患者造成不必要的损伤。3 给药时间正确、剂量准确。【实施要点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目的1 因药物或病情因素不宜采用口服给药。2 要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射。3 药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射。1.5评估患者1 询问了解患者的意识状况和身体状态。2 评估患者注射局部皮肤状况：肌肉注射一般以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。3 臀大肌注射的定位方法有两种。一为“十字法”：从臀裂顶点向左或向右作一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，其外上象限为注射部位。注意避开内角。二为“联线法”：取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处为注射部位。4 向患者解释肌肉注射的目的，取得患者配合。实施要点操作要点仪表：符合要求。5 操作用物：1 基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、75%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2 注射盘：碘伏、棉签、弯盘、止血钳。3 其他：5ml一次性注射器、注射单及药液。10操作步骤：751 核对床号、姓名，评估病人皮肤情况，向病人解释操作目的。3 2洗手，戴口罩。准备用物。33在治疗室备药 取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内。 按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。 弹下安瓿瓶颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。 用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。 检查一次性注射器有效期，包装是否完好。 核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。 抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿瓶套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。3533355 4整理治疗台。2 5携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。3 6协助病人取合适体位，暴露注射部位。3 7常规消毒皮肤，待干。3 8再次核对，排尽空气。3 9一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部的力量，将针头迅速垂直刺入肌肉内2.53.5cm（针梗的2/3）。8 10松开绷紧皮肤的手，抽动活塞，如无回血可均匀而缓慢的推注药液，同时观察病人的表情及反应。5 11注射完毕，用干棉签轻压针眼处，快速拔针，并继续按压至无出血。4 12再次核对无误后协助病人取舒适卧位，询问病人需要，整理床单位。5 13处理用物。3 14洗手，取口罩。3操作速度：完成时间限10分钟内。5注意事项1 严格执行查对制度和无菌操作原则。2 需长期作肌肉注射者，要有计划地更换注射部位。3 切勿把针梗全部刺入，一旦发生断针，应尽快用止血钳将断端取出。4 注射时须无回血方可推注药液，如有回血则应拔出针头重新消毒、注射。5 保证准确与安全用药；需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌。6 2岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌处进行注射，有损伤坐骨神经的危险，可选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。0.50.50.50.50.51综合质量评分A 5分; B 4分; C 3分; D 2分; E 1分; F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣2分3.操作程序按各项实际分值评分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.违反无菌操作原则或注射原则一次: 扣5分6.认真执行三查七对，违反一项: 扣5分7.用错药物此项不得分8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分静脉留置针技术【护理目标】正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。【操作重点步骤】1. 严格遵循查对制度、安全注射及无菌技术操作技术。2. 评估患者的病情、治疗及用药、外周血管状况。3. 告知患者留置针的意义、可能出现的并发症，嘱留置针口不能泡在水中，弄湿敷料随时更换。说明留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等注意事项。4. 选择弹性好、走向直、清晰的血管。5. 加强输液前后导管的封管及护理。6. 严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。【结果标准】1. 患者家属对所作解释及护理措施表示理解和满意。2. 操作过程规范、准确。3. 留置针达到使用目标。【实施要点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目的为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者5评估患者1. 询问了解患者的身体状况、意识状态、肢体活动能力。2. 评估患者局部皮肤状况、静脉充盈程度及血管弹性。3. 向患者解释使用静脉留置针的目的，取得患者配合。实施要点操作要点65仪表：符合要求3 操作用物：1. 治疗盘：无菌持物钳、碘伏、75%酒精、砂轮、剪刀、启瓶器、棉签、弯盘。2. 输液盘：碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性治疗巾、弯盘。3. 医嘱单、输液卡，不干胶药物标签、遵医嘱准备药液。4. 输液挂钩或输液架、抹布。5操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。2 2.核对患者床号、姓名，评估患者。10 3.遵医嘱准备药液，擦净瓶上灰尘，核对药名、浓度、剂量及有效期，检查瓶口、瓶体、瓶内液体。3 4.填写、粘贴输液卡，并倒贴于输液瓶上，套瓶套。2 5.洗手，戴口罩，准备胶布。2 6.启开药液瓶铝盖中心部分，常规消毒瓶塞。按医嘱查对后加入药物。瓶签上签名。3 7.检查输液器后关闭调节器，取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。再次核对。2 8.整理治疗台。再次洗手。1 9.携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名及药物，协助患者取舒适体位。2 10.挂输液瓶，排尽空气，关闭调节器，检查输液管内由无空气。3 11.检查留置针型号及有效期，包装是否完好。取出留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽空气。3 12.检查并打开透明敷贴外包装。铺一次性治疗巾，选择适合的穿刺部位，在穿刺点上方10cm处扎上止血带，常规消毒。3 13.戴手套，旋转松动留置针外套管，再次核对并排尽空气，关闭调节器，取下外套管。2 14.左手紧绷皮肤固定静脉，右手持留置针针翼，嘱病人握拳，在血管上方使针头与皮肤成15-30角进针，见回血后再进针少许，送外套管。3 15.松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，一手固定留置针针翼，抽出枕芯（开放式留置针压住导管前端处静脉，抽出针芯后，连接肝素帽或正压接头）。用无菌透明贴膜作封闭式固定。再无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、责任人。5 16.取回止血带，撤去治疗巾，脱下手套。根据病情、年龄和药物性质调节输液滴数。3 17.再次核对，在输液卡上注明时间、滴数并签名。2 18.协助患者取舒适卧位，询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置。1 19.随时观察病情变化。1 20.处理用物。1 21.洗手，取下口罩。1 22.封管时，消毒肝素帽或正压接头，用5-10ml肝素钠盐水正压封管。2操作速度:完成时间限15分钟以内。指导患者1. 向患者解释使用静脉留置针目的和作用。2. 告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。20注意事项1. 更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。2. 静脉套管针保留时间可参照使用说明。3. 每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.一般违反操作原则: 扣5分7.严重违反操作原则: 扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分吸 痰【护理目标】能吸净痰液，呼吸道通畅。【操作重点步骤】1. 评估患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液的量和黏稠情况，听诊湿啰音的部位和程度。根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。2. 选择粗细合适（小于气管套管内径的12）、长短合适（经口鼻吸痰、气管切开的吸痰管长约30cm；经气管插管吸痰管长约55cm）、质地适宜的吸痰管。普通吸痰管一用一换。3. 掌握正确的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。吸痰管插入合适深度，调节合适的吸痰压力。（成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg）。左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。先吸气管内，后吸口鼻腔。每次吸痰时间15秒，间歇3-5分钟。4. 吸痰后肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5分钟，待血氧饱和度回升后再吸。5. 吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如患者出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作，给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。【结果标准】1. 清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作。2. 患者的气道通畅，无黏膜损伤。【实施要点及评分标准】操作项目操作内容标准分操作目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5评估患者1. 了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。2. 患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位。3. 对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。实施要点操作要点65仪表：符合要求3 操作用物：1. 中心电动吸痰装置。2. 治疗盘：治疗碗2个（内盛无菌生理盐水、分别用于吸痰前预吸以及吸痰后冲洗导管），无菌镊及缸，一次性治疗巾，手电筒，弯盘。3. 必要时备压舌板，口咽气道，接线板。5操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。2 2.核对床号、姓名，评估患者。10 3.检查吸引器储液瓶内消毒液（200ml），拧紧瓶塞。连接导管，接通电源，打开开关，调节合适的负压，将吸引器放于床边适当处。3 4.洗手，戴口罩。2 5.备齐用物携至患者床旁，再次核对、解释，以取得合作。3 6.检查患者口、鼻腔，取下活动义齿。3 7.协助患者头偏向一侧，略向后仰，铺治疗巾于颌下。3 8.戴手套，连接吸痰管，打开吸引器开关，试吸少量生理盐水，检查吸引器是否通畅，润滑导管前端。4 9.如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者用压舌板或口咽气道帮助张口，吸痰完毕取出压舌板或口咽气道。3 10.一手反折吸痰管末端，另一手用无菌持物钳持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松导管末端。5 11.先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物，将吸痰管左右旋转缓慢上提吸净痰液。5 12.吸痰管取出后，吸生理盐水冲净痰液，以免堵塞。3 13.必要时更换无菌镊及吸痰管经鼻腔吸引。吸痰完毕，关上吸引器开关，擦净患者面板分泌物，脱手套。3 14.整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要。3 15.处理用物。2 16.洗手，取口罩。2 17.记录。1操作速度：完成时间限7分钟内。指导患者1. 如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。2. 告知患者适当饮水，以利痰液排出。20注意事项1. 按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。2. 吸痰前后应当给予高流量吸氧，每次吸痰时间不超过15秒；如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3. 痰液黏稠，可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或雾化吸入，出现缺氧症状如紫绀、心率下降等应立即停止吸痰，休息后再吸。4. 观察患者痰液性状、颜色和量。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.一般违反操作原则: 扣5分7.严重违反操作原则: 扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）【护理目标】改善患者缺氧状态，确保用氧安全。【操作重点步骤】1. 评估患者的病情、呼吸状况、缺氧程度、鼻腔情况（有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞）。2. 告知患者安全用氧的重要性，做号四防：防震、防火、防热、防油。严禁自行调节氧流量。3. 根据评估的情况，选择合适的氧疗方法。1） 鼻导管或鼻塞给氧是临床上最常见的方法。2） 面罩法：简易面罩适用于缺氧严重而无二氧化碳潴留的患者；储气袋面罩可以较低流量氧来提供高的吸氧浓度；Venturi（卞得里）面罩吸氧适合于需要严格控制的持续低浓度氧疗患者。3） 氧气帐法或头罩法。主要用于儿童或神智不清、不能合作的患者。4. 根据病情调节合适的氧流量。5. 使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。6. 严格遵守操作规程，注意用氧安全。如为氧气筒供氧，筒内氧气勿用尽，压力至少要保留5kg/cm2，以免灰尘进入引起爆炸。对未用或已用空的氧气筒，要用标志区分。【结果标准】1. 选择的氧疗方法符合病情的需要。2. 患者缺氧症状得到改善。【实施要点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目的提高患者的血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。5评估患者1. 询问患者身体情况：病情和缺氧情况意识状态及合作程度患者鼻腔有无鼻痂、鼻中隔偏曲、损伤和出血。2. 向患者解释吸氧的目的，取得患者的配合。实施要点操作要点65仪表：符合要求3 操作用物：1. 氧气筒及氧气架2. 氧气表安装盘：氧气压力表装置一套，湿化瓶内盛1312冷开水或蒸馏水，扳手，弯盘，“四防”卡，玻璃接管及保护套。3. 输氧盘：治疗碗（内盛小无菌镊、纱布、鼻导管2根），小杯（内盛清水），棉签，别针，剪刀，胶布，手电筒，笔，输氧单，弯盘。5操作步骤 1.核对医嘱，准备用物。2 2.核对患者床号、姓名，评估患者。10 3.洗手，戴口罩。2 4.检查氧气筒是否处于备用状态（有“四防”及“满”的标记），氧气架是否牢固，系好安全带。3 5.打开总开关，使小量气体从气门流出，随即迅速关上。安装氧气表，连接通气导管，安装湿化瓶及输氧导管，并连接于流量表上。3 6.关流量表开关，开总开关，再开流量表开关，检查氧气是否通畅。将鼻导管连接输氧导管，检查全套装置是否完好，有无漏气。3 7.分离鼻导管，关流量表开关。3 8.推氧气筒于患者床旁。洗手。2 9.携用物至患者床边，再次核对患者床号、姓名。2 10.备胶布，协助患者取舒适体位。3 11.用湿棉签清洁患者鼻腔。1 12.测量鼻导管插入长度：鼻尖至耳垂23长度。3 13.将鼻导管前端蘸冷开水湿润，自鼻孔轻轻插入鼻腔，观察有无呛咳。用胶布固定于鼻翼及脸颊部。3 14.根据医嘱调节氧流量。5 15.将鼻导管与输氧导管连接，用别针固定输氧管于适当处。2 16.记录用氧时间、流量，并签名。2 17.整理床单位。询问患者需要。2 18.处理用物。2 19.洗手，取口罩。2 20.记录。2操作速度：完成时间12分钟以内。指导患者1. 根据患者病情指导有效呼吸。2. 告知患者勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量。3. 告知患者若感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应及时通知医护人员。4. 告知患者有关用氧安全的知识。20注意事项1. 用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2. 注意用氧安全，切实做好“四防”：即防火、防震、防热、防油。3. 使用氧气时，应先调节流量后应用，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。4. 急性肺水肿患者湿化瓶内加20%30%酒精，以改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。5. 持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。6. 观察、评估患者吸氧效果。7. 氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保留5kg/ cm2，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。8. 对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.一般违反操作原则: 扣5分7.严重违反操作原则: 扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分口腔护理【护理目标】去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适；预防和治疗口腔感染。【操作重点步骤】1. 评估患者口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。1） 护士为危重、大手术后、留置胃管、留置气管插管或气管套管、昏迷等患者实施口腔护理，至少2次日。2） 特殊治疗如化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者常用漱口液清洁口腔，必要时护士协助。3） 护士协助禁食者清洁口腔。4） 鼓励有自理能力的卧床患者自行刷牙。2. 告知患者家属操作目的和必要的配合，进行口腔卫生知识教育。3. 选择合适的口腔护理液及器材。1） 根据口腔pH值或咽拭子培养结果、痰培养结果等，选择合适的口腔护理溶液。2） 一般患者可选用长棉签或棉球擦洗口腔。对不合作或昏迷患者，护士应使用止血钳夹紧棉球进行操作。3） 对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，护士另外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。4. 操作过程中，严格遵循标准预防操作原则。5. 记录口腔评估情况，使用的口腔护理液名称、异常情况的处理及效果、操作时间和操作者姓名。【结果标准】1. 患者及家属对护士的解释和操作满意。2. 口腔卫生得到改善。3. 口腔黏膜和牙齿无损伤，异常情况得到及时、正确的处理。4. 记录准确。【实施要点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目的1. 保持口腔清洁，预防感染等并发症。2. 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。3. 保证患者舒适。5评估患者1. 询问了解患者的病情及口腔卫生状况。2. 向患者解释口腔护理的目的、方法，注意事项及配合要点，取得患者配合。实施要点操作要点65仪表：符合要求3 操作用物：治疗盘、治疗碗2个（一个盛漱口水溶液，一个盛浸湿的无菌棉球）、弯止血钳、镊子、纱布、手电筒、棉签、深弯盘、治疗巾、吸水管、水杯内盛温开水、液体石蜡，根据病情选择口腔护理溶液，必要时备开口器。5操作步骤 1.核对医嘱，准备用物。2 2.核对患者床号、姓名，评估患者。10 3.洗手，戴口罩。2 4.携用物至床边，再次核对。2 5.协助取合适体位：侧卧或者仰卧，头偏向操作者一侧。2 6.取治疗巾，围于患者颌下，置弯盘于口角旁。2 7.棉签湿润口唇。1 8.协助患者用吸水管吸水漱口，必要时用治疗巾擦净口唇周围。2 9.嘱患者张口，操作者一手持手电筒，一手持压舌板观察口腔情况。由义齿者先取下。3 10.用弯止血钳夹取含有口腔护理液的棉球，拧干棉球。嘱患者咬合上、下齿，擦洗对侧牙齿外侧面2次；近侧牙齿外侧面2次（纵向擦洗到门齿）。5 11.嘱患者张口，擦洗对侧上内侧面、上咬合面；下内侧面、下咬合面（由内向外，纵向擦洗到门齿），弧形擦洗对侧颊部。5 12.同法擦洗近侧。5 13.擦洗硬腭、舌面及舌下（对侧、近侧）。3 14.协助患者漱口，用纱布擦净患者口唇。1 15.再次用电筒查看口腔情况，确定是否清洗干净。2 16.撤去弯盘及治疗巾。2 17.询问患者感受，协助患者取舒适体位，整理床单位。3 18.处理用物。2 19.洗手，取口罩。2 20.记录。1操作速度：完成时间限10分钟以内。指导患者1. 告知患者再操作过程中的配合事项。2. 指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。20注意事项1. 操作者动作轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。2. 对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。3. 使用开口器时，应从臼齿处放入。4. 擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。5. 如患者有活动假牙，应先取下再进行操作。6. 护士操作前后应当清点棉球数量。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.一般违反操作原则: 扣5分7.严重违反操作原则: 扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）【护理目标】1. 安全、准确地测量患者体温，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。2. 准确测量患者脉搏，了解其心血管功能及血容量变化，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。3. 准确评估患者的呼吸状况，为疾病的诊疗和制定护理措施提供依据。【测量体温重点步骤】1. 根据患者入院天数、年龄、病情、检查、手术、用药情况、合作程度、近期体温、体温曲线图及变化等，决定测量体温的时机、频率、测量工具和部位。2. 对入院后三天、手术前一天、手术（分娩）当天及后3天每天测体温4次。危重患者、早产儿、发热及体温不升患者需密切观察体温变化。采取物理降温措施30分钟后需重测体温。3. 测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。4. 体温测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等。婴幼儿体温测量部位可采取颈部或腹股沟。5. 对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应在患者旁协助患者测量体温。6. 体温与病情不相符时，必须重新测量，必要时肛温、腋温、口温3种方法对照复查。7. 发现患者体温过高时，观察有无寒战、头痛、胸痛、皮疹、出血、关节肿痛等现象，同时注意患者的各项辅助检查，如血、尿常规、胸片、B超结果等。8. 发现患者体温过低，注意观察患者由无畏寒、四肢冰冷、发绀等现象，并注意观察呼吸频率、心率有无减慢等临床表现。9. 做好使用后体温计的消毒。10. 及时准确记录。【测量脉搏的重点步骤】1. 根据患者主诉、临床表现、用药后反应等，决定测量脉搏的时机、频率和观察的重点内容。2. 协助患者取自然体位，评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适的测量部位。避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎、伤口等部位测量脉搏。3. 护士测量脉搏的指法、力度准确，避免用拇指诊脉，测30秒，心律失常、危重患者测1分钟，脉搏细弱触摸不清时，听心率1分钟。4. 对于风湿性心脏病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，应注意其心电图结果，如发现脉搏短绌，需2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时1分钟。5. 发现患者心动过速、过缓、间歇脉、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如观察有无心悸、头晕，并及时与医生及上级责任护士沟通，调整或制定医疗护理措施。6. 结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。【测量呼吸的重点步骤】1. 根据患者呼吸频率、节律、幅度以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。同时，注意观察咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴随症状，以及有无胸部手术史、外伤史和胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物等。2. 患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒，危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。3. 观察患者呼吸频率、节律、幅度、声音和类型等情况，以及体位改变对呼吸造成的影响。4. 观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸腹起伏情况。5. 观察患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现。6. 对于危重、机械通气患者，需注意血气分析的主要参数变化，能简单判断酸碱平衡。7. 测量结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。注意将测量结果与以往结果相比较，了解病情的动态变化。【测量体温的结果标准】1. 护士测量体温的方法正确。2. 及时准确获得患者的体温资料。3. 记录准确。【测量脉搏的结果标准】1. 护士测量脉搏方法正确。2. 测量结果准确。3. 记录准确。【测量呼吸的结果标准】1. 护士操作方法正确。2. 记录准确。【实施要点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目的1. 判断患者的体温、脉搏、呼吸有无异常。2. 动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供。5评估患者1. 询问患者身体情况：1） 病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度。2） 患者30分钟内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动，使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、使用镇静剂或洋地黄类药物等。3） 被测量部位有无创伤、手术、炎症。2. 向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的，取得患者配合。实施要点操作要点65仪表：符合要求。3操作用物：治疗盘、体温计、清洁容器（内备已消毒体温计1支），另备一容器（放使用后的体温计）、含消毒液的纱布、表（带秒针）、弯盘、记录本、笔。测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。5操作步骤 1.核对患者床号、姓名，评估患者。10 2.洗手，戴口罩。检查体温计是否完好，将水银柱甩至35以下。4 3.备齐用物携至床旁。再次核对。3 4.根据患者病情、年龄等选择测量体温的方法。协助患者取坐位或卧位。35.测量体温：按要求放置体温计，计时。1）测腋温：擦干患者腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，协助患者屈臂过胸夹紧，防止滑脱。测量时间10分钟。2）测口温：将水银端斜放于患者舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸，测量时间3分钟。3）测肛温：先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门34cm，测量时间3分钟，并用卫生纸擦净肛门。86.测量脉搏：1）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。2）一般患者可以测量30秒，脉搏异常者，测量1分钟，核实后报告医师。57.测量呼吸：1）将手放至患者的诊脉部位拟似诊脉状，观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。2）重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。5 8.告知患者脉搏、呼吸次数，并记录。3 9.按规定时间取出体温计，并用含消毒液纱布擦拭后读取体温数。3 10.告知患者测量结果，并记录。3 11.整理患者衣、被，协助患者取舒适体位，询问患者需要。3 12.清理用物，消毒体温计。3 13.洗手，取口罩。2 14.将测量结果绘制于体温单上。2操作速度：完成时间限12分钟以内。指导患者1. 告知患者测量结果。2. 告知患者测量体温、脉搏时的注意事项。3. 告知患者测量口温前1530分钟勿进食过冷过热的食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。4. 根据患者实际情况，指导患者或家属学会正确测量体温、脉搏、呼吸的方法。20注意事项1. 婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时，护理人员应当守护在患者身旁。2. 如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。3. 发现体温和病情不符时，应当复测体温。4. 极度消瘦的患者不宜测腋温。5. 如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维素食物以促进汞的排泄。6. 脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另 护士听心率，同时测量1分钟。7. 呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。8. 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.一般违反操作原则: 扣5分7.严重违反操作原则: 扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分生命体征测量技术（无创血压）【护理目标】准确测量患者血压，观察血压的动态变化，了解循环系统的功能状况，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。【操作重点步骤】1. 掌握血压测量的时机。1）根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等，决定测量时机及频率。2）住院患者每周测量血压一次。3）高血压患者、危重患者密切观察血压变化，调整升压或降压药前后均需测量血压。2. 选择合适测量部位。评估被测血压肢体功能、测量部位皮肤状况。3. 选择合适的血压工具。4. 指导患者取合适的坐位或卧位。5. 被测肢体与心脏、血压计“0”点在同一水平。血压听不清或有异常时，将水银柱降至“0”点，间隔12分钟后重新测量。6. 发现患者血压过高，应观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随的症状和体征。患者血压过低时，观察有无脉搏细速、心悸、头晕等伴随的症状和体征，及时与医生和上级责任护士沟通，调整或制定医疗护理措施。7. 评估和测量血压时，要注意排除影响血压变化的因素。8. 测量结果准确记录在护理记录单或体温单上。9. 做好血压计的消毒和保养。【结果标准】1. 护士操作方法正确。2. 测量结果准确。3. 记录准确。【实施要点和评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目的1. 测量和记录患者血压，判断有无异常情况。2. 监测血压变化，间接了解循环系统功能。5评估患者1. 询问患者身体情况：1） 病情和基础血压值。2） 意识状态及合作程度。3） 患者30分钟内热敷、沐浴、活动、情绪波动。4） 被测量肢体有无偏瘫、功能障碍，测量部位皮肤有无损伤。2. 向患者解释测量血压目的，取得患者配合。实施要点操作要点65仪表：符合要求。3操作用物：治疗盘、血压计、听诊器、记录单。5操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。2 2.核对患者床号、姓名，评估患者。10 3.检查血压计。2 4.洗手，戴口罩。2 5.备齐用物携至床旁桌上。再次核对。2 6.协助患者取坐位或卧位。保持血压计零点与肱动脉、心脏筒一水平处。取卧位时平腋中线；坐位时平第四肋。4 7.卷袖露臂手掌向上，肘部伸直。2 8.打开血压计，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂膀中部，下缘距肘窝23cm，缠袖带，松紧以能插入一指为宜。4 9.听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后，再升高2030mmHg。4 10.匀速缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音变化。4 11.在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。（如果血压未听清或异常，需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再行测量）6 12.测量完毕，还原听诊器，松袖带，整理患者衣袖。3 13.排尽血压计袖带内余气，整理后放入盒内。血压计盒盖右倾45，使水银全部流回槽内，关闭水银开关。盖上盒盖，平稳放置。3 14.整理衣、被，询问患者需要。3 15.处理用物。2 16.洗手，取口罩。2 17.记录。2操作速度：完成时间限7分钟以内。指导患者1. 告知患者测量结果。2. 告知患者测量血压时的注意事项。3. 根据患者实际情况，指导患者或家属学会正确测量血压的方法。20注意事项1. 保持测量者视线与血压计刻度平行。2. 长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。3. 按照要求选择合适袖带。4. 若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.一般违反操作原则: 扣5分7.严重违反操作原则: 扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分心肺复苏术【护理目标】使心跳、呼吸骤停的患者得到迅速、有效、安全的心肺复苏（CPR）。【操作重点步骤】1. 快速评估周围环境的安全性，患者的意识和呼吸道通畅情况。2. 启动急救医疗服务系统（EMS）。3. 呼唤增援的同时，将患者仰卧在平坦的地面或硬板床上。4. 解开衣扣（领带），清理呼吸道异物（有呼吸道异物者），取下义齿，持续开放气道（畅通呼吸道）。5. 判断呼吸。1） 通过观察、听和感觉来评估患者是否存在呼吸。必要时行人工呼吸。2） 在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1秒，以使患者胸部起伏。3） 人工呼吸过程遵循标准预防操作原则。6. 胸外心脏按压。检查脉搏时间不超过10秒。如果在10秒内不能确定脉搏，就开始胸外心脏按压。用力、快速地进行按压。1） 替换按压时间应控制在5